13 bebeğin ölümünde vahim ihmal

13 bebeğin ölümünde korkunç ihmalkârlık Hemşire sıvıyı ellerini yıkamadan hazırlamış Yokuş'te 9 ay önce ölen bebeklerle ilgili raporu değerlendiren CHP'li Arıtman: Istikrarsız mikroplu, elini yıkamayan hemşire hazırlamış Sıhhat Bakanlığı Bilim Kurulu, İzmir Yokuş Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Ünitesi'nde 9 ay önce iki gün içinde 13 bebeğin ölmesiyle ilgili raporunu, CHP'li Canan Arıtman'a da yolladı Raporda; ölümlerin bebeklere bahşedilen damar içi gıda sıvısının (TPN) hazırlanma aşamasında yaşanan kirlilikten kaynaklandığı tespiti ve bebeklerde bağırsak mikrobuna rastlanmış olması, bununla beraber hekim olan Arıtman'ı tüyler ürperten bir sonuca ulaştırdı: Bu bir canice Rapordan meydana çıkan sonuç, sıvıyı ellerini yıkamayan bir hemşire hazırlamış Akıcı mikroplu2021 Eylül 2008'de İzmir Yokuş Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde iki gün içinde 13 bebeğin ölmesi, Türkiye'nin gündemine oturmuştu CHP İzmir Milletvekili Canan Arıtman, Sağlık Durumu Bakanlığı'na başvurarak konuyla ilgili soruşturma raporlarının kendisine iletilmesini talep etti Bilim Kurulunca hazırlanan rapor, 1 Temmuz günü Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Hakkı Yeşilyurt'un ön yazısıyla Arıtman'a iletildi Raporda Arıtman'ın dikkatini çeken şu tespitlerde bulunuldu: 13 yenidoğanın ölümüne niçin olan salgının, damar içi kullanılan sıvılarla ilişkili olduğu saptanmıştır Aynı gün değişken verilip ölmeyen çocuklarda herhangi bir enfeksiyon bulgusu saptanamamıştır Damar içi gıda sıvısı solüsyonlarından birinin anlaşılmayan bir şekilde kontamine (kirlilik teması) ve sonradan sıvılarda ennetobacter cloacae'nin (bağırsak mikrobu) üremesi ve keza endotoksin yapımına emrindeki olarak kontamine TPN verilmiş olan yenidoğanlarda bakteriyemi, sepsis (iltihaplanma) endotoksemik şok gelişmiş ve ilgili 13 bebek ölmüştür Olasılıkla araya giren hemen olan bir sorun nedeniyle bulaşma gerçekleşmiştirArıtman, raporu değerlendirirken Bu bir canice Rapordan meydana çıkan netice, sıvıyı ellerini yıkamayan bir hemşire hazırlamış Akışkan mikropludedi ALET VE HEMŞİRE Arıtman, hemşirenin temizliğine dikkat etmediğini nasıl anladığına ilişkin soru üzerine Taşeron firmanın damar içi sıvıyı hazırlayan bir makinesi var Çocuklar için hazırlanacak istikrarsız burada yapılıyor diğer taraftan hemşire var Lakin, rapordan da anlaşılıyor fakat; apaçık bir mikrop var Bu da bağırsak mikrobu Bu ellerin yıkanmamasından kaynaklanır Bana göre; hemşire sıvıyı hazırlarken 'steril elen takmadı ve benekli ellerden damar içi sıvıya mikrop girdideğerlendirmesi yaptı Hemşirenin sıvıyı hazırlaması sırasında denetleyen bir mekanizmanın olmadığını belirten Arıtman, şunları söyledi: Bir cihaz ve o hemşire var Taşeron şirkette çalışıyor Afiyet Bakanlığı bünyesinde yok böylece Sağlık Bakanlığı tarafından denetlenmiyor Bebekler umut yerine ölüme gitti Başka bebekler ölmesin TPN nasıl hazırlandı? Rapora göre damar içi beslenme sıvısı Compounderadı bahşedilen cihazla hazırlandı 19 Eylül 2008'de saat 1035 itibariyle akışkan hazırlandı Saat 225'e dek 19 Eylül Cuma gününe ait sıvılar hazırlandı Bunu takiben 20 ve 21 Eylül günü için sıvılar hazırlandı Saat 14251605 aralarında hazırlanan sıvıları alan 12 bebek öldü Raporda, sorunun bu saat aralığında hazırlanan TPN sıvılarından kaynaklanmış olması muhabere bulundu ve Olayın TPN hazırlama aşamasından kaynaklanabileceği ihtimali düşülmüştürdenildi 'Talimatnameye uydum' dedi Rapora kadar, cihazı kuran özel firma sorumlu hemşiresi AS'nin de ifadesi alındı AS, sıvı dağıtma çalışmalarını firma kadar hazır talimatnameye kadar yaptığını belirtti Bebeklerden 12'sinin 20 Eylül günü, 1'inin de ertesi gün öldüğü anlatılan raporda günlükhazırlanması gereken damar içi gıda sıvısının, 20 ve 21 Eylül günlerinin hafta sonuna eşit gelmesi sebebiyle 19 Eylül cuma gününden hazırlanıp buzdolabına konulduğuna uyarı çekildi Gizli müfettiş raporu verilmedi Raporda, ölümlerin yaşanmasından önce bir aylık süreçte 91 bebekten 22'si (% 24), ağustosta 141 bebekten 16'sı, (% 11) temmuzda 147 bebekten 13'ü (% 9) öldü Raporu Arıtman'a gönderen Müsteşar Yardımcısı Hakkı Yeşilyurt, yönetimle ilgili soruşturmadaki tespitleri taşıyan dar müfettiş raporunun Data Edinme Kanunu gereğince gönderilemeyeceğini belirtti Böylece, kusurlu personelin olup olmadığı ve varsa ne canice verildiği ortaya çıkmadı