Alt ıslatma (enürezis)

Klinik pratikte enürezis (enourin: Yunancada idrar yapmak) olarak da tanımlanan alt ıslatma; evladın gündüz ya da gece saatlerinde üzerini ya da yatağını ıslatması olarak tanımlanır. En az üç ay boyunca haftada en az iki kere olması ya da alt ıslatmanın evlatta ve ailede önemli kahır yaratması tedavi koşulu olarak kabul edilebilir.

Yalnızca gece saatlerinde olabilir, hem gece hem gündüz olabilir, yalnızca gündüz saatlerinde olabilir. Evladın tuvalet denetimini hiç başaramadığı durumlar primer (birincil) tip olarak kabul edilir. Şayet evlat altı ay, bir yıl üzere bir vade tuvalet denetimini başarmış ve sonradan alt ıslatması başlamışsa sekonder (ikincil) tip olarak kabul edilir.

Primer tipte idrar kesesi (mesane) denetimi hiçbir devir kazanılmaz, bütün olguların yüzde seksenini oluşturur, ekseriyetle geceleri yaşanır, çoklukla da genetik, biyolojik ve gelişimsel nedenlere bağlanır.
Sekonder tipte mesane denetimi kazanılır fakat sonradan kaybedilir, bütün olguların yüzde yirmisini oluşturur, ekseriyetle organik ve ruhsal nedenlere bağlanır.

Erkek çocuklarda kız evlatlardan iki kat daha çokça görülür. Beş yaşındaki evlatların beşte birinde, altı yaşındakilerin sekizde birinde, yedi yaşındakilerin onda birinde, on yaşındakilerin de yirmide birinde görülür.

NEDENLERİ

Alt ıslatmanın nedenleri çeşitlidir

- Genetik yatkınlık: Evladın bir numara noktadan akrabalarının da çocukluğunda alt ıslatma (enürezis) hikayesi sıktır. Yapılan birtakım araştırmalarda 12, 13 ve 22. kromozomlarda anormallikler saptanmıştır. Kesin genetik odak bulunmamışa da, enürezisli evlatların kabaca yüzde sekseninde aile hikayesi saptanır. Ana ve pederden bir adedinde varsa evlat için mümkünlük yüzde eli, ikisinde de varsa yüzde yetmiştir.

- Uyku ile ilgisi araştırılmıştır. Alt ıslatma en sık uykunun birinci üçte birlik diliminde ve derin uyku evresinde ortaya çıkar. Alt ıslatması olan evlatların uykudan uyanmalarının daha sıkıntı olduğunu, mesane dolgunluğunu hissetmediklerini ileri süren araştırma sonuçları ortaya konulmuştur. Adenoid hipertrofisi (geniz eti şişkinliği) uyku apnesine ve idrar kaçırmaya neden olabilir.

- İdrar yolları ve kesesi (mesane) yapısında anatomik ve fizyolojik meseleler araştırılmış ve bu çocuklarda fonksiyonel mesane kapasitesinin (boşalma anındaki hacim) düştüğü, ayrıyeten mesanede detrusor kasının fonksiyonunda tutarsızlıklar olabildiği gösterilmiştir.

- Kimi durumlarda antidiüretik hormonun günlük salınım sürecinde anormallikler, idrar sodyum ve potasyum atılımında gün içi anormallikler, endojen arjinin vazopressin üretimi olabileceği öne sürülmüştür.

- Psikiyatrik etkenlerin rolü sekonder tip enüreziste daha ziyadedir lakin primer tipte de çok görülür. Sosyoekonomik seviyesi düşük topluluklarda ve kalabalık ailelerde, travma geçmişi olan çocuklarda enürezis sıklığı daha ziyadedir. Enürezis; çocuklarda görülebilecek depresyon, çevre fobi, obsesif kompülsif bozukluk üzere birçok psikiyatrik marazın belirtilerinden bir tanesi olabilir. Tuvalet eğitiminin ehliyetsiz olması, disiplinsizlik vb davranış meseleleri de enürezis sıklığını arttırabilir.

- Diabetes mellitus ve insipidus, orak hücreli anemi, epilepsi, alkol, kahve, kola, ölçüsüz soğuk hava, ölçüsüz likit alımı, idrar yolunun bakteriyel ve mantar enfeksiyonları (sekonder tipin yüzde otuz nedeni), böbrek yetmezliği, nörojenik mesane, myelomeningosel, spinal kord tümörleri de enürezis nedenleri arasında sayılabilir.

TANI KOYMA

Öncelikle ayrıntılı bir anamnez (hasta öyküsü) alınır. Enürezisin primer yahut sekonder tip mi olduğu, sıklığı ve yoğunluğu, kuru kalma periyodu, alınan likit ölçüsü, işeme pratikleri ve biçimi, başkaca beslenme rejimi, idrarda acıma, yanma, koku, sık idrara çıkma vb yakınmalar, gayrı davranış meseleleri eşlik edip etmediği, umumi ruhsal durumu, fizyolojik bir marazı olup olmadığı ve uygulanan tedaviler, evladın tuvalet eğitimi, ailenin meseleye yaklaşımı öğrenilir.

Enürezisli evlatların fizik muayeneleri umumiyetle olağandır. Lakin kuşkulu durumlarda karın, kasık kesiminin, genital organların ayrıntılı muayenesi ve nörolojik muayene yapılmalıdır.

Daha ileri incelemeler gerektiğinde kimi laboratuar taramaları yapılabilir. İdrar tahlili, idrar kültürü, fonksiyonel mesane kapasitesi ölçümü, gaytada parazit incelemesi, lumbosakral grafi, ürodinamik kıymetlendirme, ultrasonografi, voiding sistoüretrogram, intravenöz pyelogram vb birçok inceleme yolundan yararlanılabilir.

AYIRICI TANI

Enürezis ekseriyetle monosemptomatiktir, yani tek başına görülür. Lakin enürezise neden olabilecek bütün marazlar akla gelmeli ve gereken tanı araçlarına başvurulmalıdır.

Enürezis nedeni olabilecek fizyolojik marazlar ekarte edildikten sonra psikiyatrik açından da ayrıntılı değerlendirilmelidir.

Enürezis; evladın özgüveninin yıkan, gün uzunluğu huzursuz eden, tasa uyandıran bir durumdur. Seyrek olarak da evladın farkındalığı zayıf olur, çok umurunda olmaz. Enürezis çoklukla tek başına görülür fakat depresyon, obsesif kompülsif bozukluk, zeka geriliği, çevre fobi, selektif mutizm, özgül fobi (yalnız yatamama, örtük alan korkusu vs) üzere birçok durumda da illete eşlik eden belirtilerden birisi olarak görünebilir.

TEDAVİ

Enürezisin nedeni diabet, böbrek illeti vb fizyolojik marazlardan kaynaklanıyor ise, o illete iyi tedavi ilgili branş doktorlarınca yapılır.

Psikiyatri kliniklerinde enürezis tedavisi çok cephelidir.

Öncelikli tedavi yaklaşımı davranışçı terapi teknikleri ile evladın ve ebeveynin motivasyonu ile tedavi işbirliğini arttırmaktır. Ana babalara; rencide etmeden, kararlı ve tutarlı bir yaklaşımla evladı kuru kalmaya özendirmeleri öğretilir. Evladın günlük su alımı, tuvalet eğitimi düzenlenir. Likit alımının kısıtlanmasının mutlak yararı gösterilmemiştir gelgelelim günlük likit muhtaçlığının büyük kısmı gündüz saatlerine aktarılarak gece işemeleri azaltılabilir. Islatma saatinden kısa bir mühlet evvel tuvalete kaldırılarak, evladın kuru kalkması, kuru kalktığı günlerin ödüllendirilmesiyle de alt ıslatmadan kalktığı günlerin arttırılması sağlanabilir.

Enürezis tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlar vardır ve yararlılığı çok yüksektir. En sık kullanılan imipramin isimli ilacın tesir mekanizması bilinmez, sodyum ve potasyum atılımını azaltarak idrar çıkışını ve ozmolal klirensi azalttığına inanılır ve aktifliği yüksektir. Sık kullanılan gayrı bir ilaç desmopressin olarak bilinir, gece idrar ölçüsünü azaltır. Daha az sıklıkta olmak üzere prostoglandin sentez inhibitörleri, mesterolone, antikolinerjik kalsiyum antagonisti, karbamazepin, oksibutirin hidroklorid üzere ilaçlar da sonlu yararları ile kullanılmıştır.

Evladın; idrar kesesini (mesanesini) daha âlâ denetim etmesini öğretmek gayesiyle çeşitli egzersizler önerilmektedir. Gündüz saatlerinde idrar yapmanın olabildiğince geciktirilmesi, idrar yapılırken mesanenin birkaç kerede boşaltılması üzere davranışlar öğretilir.

Evlat altını ıslattığında alarma vererek uyandıran alarm cihazları, yararlılığı yüksek olmasına karşın çok yaygınlaşmayan tedavilerden bir adedidir.

Hipnoz, akupunktur üzere kimi tedaviler de sonlu yararlanılma kullanılagelmiştir.

Uzm Dr Ahmet Çevikaslan

Evlat Ve Ergen Psikiyatr