Antibiotik ishali antibiotiğe bağlı ishal

Antibiotik ishali antibiotiğe ast ishal antibiyotiğe emrindeki ishal tedavisi Günümüzde tanısal gelişmelere paralel olarak, infeksiyon hastalıklarının spektrumu oldukça genişlemiştirEskiden beri bilinen verem, kolera ve sifilis gibi bazı hastalıklar, günümüzde de varlığını hala sürdürmektedirKlinik mikrobiyolojideki gelişmeler, infeksiyon hastalıklarının daha iyi anlaşılmasına neden olmuşturDaha sonradan antibiyotiklerin keşfi ile artık mikrobiyal hastalıkların sonunun geldiği sanılmış, ama bu hata uzun sürmemiştir Antibiyotikler, günümüzde bilinçsiz ve yaygın bir şekilde kullanılmaya devam edilmektedir Çoğu viral üst solunum yolu infeksiyonunda, analjezik veya alev düşürücü olarak, hiçbir bilimsel dayanağı olmadan profilaktik amaçla çoğunlukla kullanılmaktadır Bu da beraberinde, antibiyotiklere direnç, ast tesir insidansında çoğaltma ve mali sorunları getirmektedir Antibiyotikler hiç şüphesizki patojen mikroorganizmalara karşısında en büyük silahımızdır Ama bunun yanında antibiyotiklerin, insan için birçok zararlı, istenmeyen etkileride bulunmaktadır Antibiyotikler veriliş yoluna alt olarak vücutta değişik dokulara dağılırDoğaldır ki verilen antibiyotik sadece patojen mikroorganizmaları yok, vücudun adi mikroflorasını da etkileyecektirBir denge halinde bulunan floranın bozulması dağıtılmış hastalıklara yol açabilcektir İnsan vücudu infeksiyona karşısında spesifik ve nonspesifik direnç mekanizmalarıyla karşı koymaya çalışırSıradan mikrobiyal flora bu nonspesifik direnç mekanizmalarından biridir Dinç insan vücudunda, zarar vermeden denge içinde yaşamış mikroorganizma topluluklarına Alışılagelmiş Mikrobiyal Flora denir İnsan dışkısında sıradan florada 400′den pozitif öbür mikroorganizma vardır İntestinal mikrofloranın bilinmesi, gastrointestinal sistemden kaynaklanan ya da bu sistemde gelişen, doğal patojen olmayan bakterilere alt infeksiyonların ampirik tedavisinde antibiyotik seçimi için faydalı olurÖnceden patojenliği kabul edilen Salmonella, Shigella gibi bakterilere emrindeki infeksiyonlardan çok daha sık, florayı yaratıcı, çnceden çürükçül olduğu kabul edilen bakteriyel infeksiyonlara rastlanılmaktadır Sıradan flora doğumla birlikte oluşmaya başlarYenidoğan bir bebek bayağı koşullarda sterildirOlağan flora mikroorganizmalarının en manâlı kısmı bakterilerdirVirus, mantar ve protozoalar daimi floranın fazla az bir kısmını oluştururlarViral flora tanımı kullanılmamaktadır Konakçı mikrobiyal florası ikiye ayrılabilir: 1 Durmadan yer alan ve bozulduğunda hemen bitmiş oluşan daimi floraKalıcı floranın, bozulan sıradan florayı yaniden oluştırma özelliği vardırSıradan floranın daimi üyeleri bazı özel travma ve durumlarda infeksiyona neden olduklarından fırsatçı hastalık etkeni olarak değerlendirilmektedir2 Geçici flora; kalıcı floranın yanında birçok hastalık oluşturmayan, ara sıra patojen olabilen, belirtilen gövde bölgelerinde, birkaç saatten birkaç haftaya değişebilen sürelerde kalan mikroorganizma topluluğudurKalıcı flora üyeleri ortadan kalktığında, geçici flora mikroorganizmaları kolonize olur, çoğalır ve hastalık yapıcı özellik kazanabilirler Fekal floranın % 96 99′unu anaeroplar, % 1 4′ünü ise aerop ve fakültatif anaerop bakteriler oluşturur İnterferans, tropizm ve bakteriyosin yapımı, bir organizmanın dominant ayla geçmesini engeller Örneğin geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi barsaklardaki mikroorganizma sayısını azaltır; bu da normalde nonpatojen olan mantarların ve dayanıklı bakterilerin oranını artırır Antibiyotik tedavisi kesildikten sonradan barsaklara her tarafta mikroorganizmalar yerleşir, fakat bu defa metabolizması daha yavaş olan anaeroplara göre, daha çabuk büyüyen aerop Enterobactericea sayıca artar Sıradan mikrobiyal floranın bozulması çeşitli sorunları beraberinde getirebilirOlağan floranın dağıtılmış nedenlerle baskılandığı durumlarda bazı mikroorganizmalar fırsatçı ve patojen olabilirler Eğer flora üyeleri bulundukları yerden vucudun bir başka yerine geçecek olursa patojen özellik kazanırlar Sıradan flora üyelerinin dinç bir insandaki dengeli yerleşimi, denek olarak antibiyotiklerle bozukduğunda, patojen birçok mikroorganizma daha eksik infeksiyon dozunda organizmaya zahmetsizce yerleştiği gösterilmiştir Altta yatan hastalığın etkileri ve genel düşkünlük halinin endojen mikroflorayı bozması doğaldır Oysa florayı değiştiren faktörlerin başında antibiyotik kullanımı gelmektedir Gastrointestinal sistemdeki anaeropların ortadan kaldırlması kolonizasyon direnci de denilen endojen floranın koruyucu etkisini azaltmaktadır Geçici flora üyeleri veya fırsatçı patojenler infeksiyon oluşturabilirler Antibiyotiğin kesilmesini takiben kalıcı flora üyeleri tekrar yerini alır sonuç olarak antibiyotiğe bağlı ishalde majör etkinin, adi mikrobiyal floranın bozulması ve geçici veya daimi flora üyelerinin her hangi bir baskıya maruz kalmadan kolonize olup enfeksiyona yol açmalarıdır PSEUDOMEMBRANÖZ ENTEROKOLİT ( PE ) C difficile antibiyotiğe tabi ishallerin % 1525′inden sorumludurPE’in ise %99′undan C Difficile sorumludur Etyoloji:C Difficile ( CD ), gram artı, sporlu, gerekli anaerop bir bakteridirToksin A ve Toksin B adlı iki toksini vardır% 25′i toksin yapmaz, bu yüzden bakterinin hastalıktan sorumlu olduğunu söyleyebilmek için yalnızca yalıtım yetmez, bakterinin toksijenik olduğunu göstermek gerekir Epidemiyoloji: CD sağlıklı kişilerin barsak florasında % 03 oranında bulunurYenidoğanda taşıyıcılık % 1575′dirHospitalizasyon CD kolonizasyonu için bir risk faktörüdür Mikroorganizmanın hastanede kazanılma oranı %730 arasında değişirCD nazokomiyal ishal etkenleri aralarında kayda değer bir yere sahiptirÖzellikle yoğun bakımlarda CD’ye yan salgınlar olduğu bildirilmiştirBu salgınlar esnasında yoğun bakım ünitesi personelinin el ve dışkısından, yüseylerden CD toksini izole edildiği bildirilmiştirBarsak florasının antibiyotiklerle baskılandığı hallerde infeksiyon riski yüksektir PatogenezPatoloji: CD ara sıra invazyon yapar, bu da bebeklerde ve nötropenik hastalarda meydana gelebilirHastalık esas olarak toksin ile meydana gelirCDTA ve CDTB olmak üzere iki toksini bulunurCDTA enterotoksin olup, majör patojenik komponenttirToksin B ise enerjik sitotoksiktirHer iki toksinde hücre membranlarına bağlanıp hemoraji, nekroz ve inflamasyona niçin olurlar, bunun sonucu olarak barsak lümenine değişken ile birlikte protein sızması olur Toksinler kolon mukozasını imha ederek fibrin, müsin, lökositler dahil ölü konakçı hücrelerinin birikimiyle kolon yüzeyinde sarı renkli bir tabaka ( Pseudomembran ) oluşurPseudomembranlar tüm kolonu tutabilirse de daha fazla rektosigmoid bölgeyi tutarOlguların %77sinde pseudomembranların anüsten itibaren ilk 25 cm’de bulunduğu gösterilmiştirPsedomembranlar, altındaki mukozaya sıkıca yapışıktır, bu nedenle zahmetsizce kaldırılamazlarBunlar; Candida, stafilokoklar, Yersinia gibi mikroorganizmalar kadar oluşturulabilir ve PE sanki tablolar gelişebilir Yenidoğan bebeklerde çoğu toksijenik olan C dificile kolonizasyonuna sık rastlanır Ama yaşamın erken dönemlerinde enterosit membranında yer alan toksin reseptörlerinin hemen şimdi tamamiyle gelişmediğinden, hastalık meydana gelmez Toksijenik her suşlada hastalık gelişmemektedirBunun suşlar arasındaki farklardan, konaktaki toksin reseptör farklılığından ve immün yanıt farklılığından kaynaklanabileceği düşünülmektedir Dinç şahısların bayağı kolon florası CD kolonizasyonunu etkili bir şekilde engeller Ama kolon florasını değiştiren bir nedenle, sıklıkla ekzojen kaynaklı bakteri sporları konağa yerleşirSporlar antibakteriyel ajanların etkisi altında iken vejetatif şekle dönüşmezAntimikrobiyalin seviyesi düştüğünde ve özellikle Bacteroides türlerinin sayısı azaldığında sporlar açılır ve bakteri çoğalarak toksin yapmaya başlar CD’ye tabi ishallerde barsak florasının değişmesi fazla önemli olup, florayı etkileyen her türlü faktör hastalığa niçin olabilmektedirHastalığın oluşumunda antibiyotiklerin veriliş yolunun ya da süresinin rolü yoktur CD’ye emrindeki ishal genellikle antibiyotik kesilmesinden 510 gün sonradan ortaya çıkarBazen 810 haftaya dek uzayabilir, ara sıra ajanın birincil dozuyla başlayabilirİnfeksiyonun gelişebilmesi için sütun mikroflorasının bozulması ve toksin üreten C difficile’in kolona yerleşerek üremesi şarttır Klinik: Asemptomatik taşıyıcılık: Dinç yenidoğanların yarısı, erişkinlerin % 1′den azı asemptomatik taşıyıcıdır ve çevreyi komtamine ederOysa yakın zamanda antibiyotik kullanımı kolonizasyonu % 25′e kadar çıkarmaktadırSuşların toksin ürettiği halde bazı kişilerde neden asemptomatik taşıyıcılık, bazılarında da hastalık meydana geldiği açıklanamamıştır Pseudomembransız kolit: CD’ye bağlı ishal olgularının çoğu bu tiptirHafiften orta dereceye değin değişen ishal vardır Sistemik bulgu yoktur Sigmoidoskopi bulguları normaldir Antibakteriyelin kesilmesi ile ishal çoğunlukla son bulur Pseudomembranöz kolit: Antimikrobiyal kullanımdan sonraki 6 haftada, çoğunlukla 510 günde; günde 10 ya da daha artı sayıda sulu, yeşil, kötü kokulu ve kanlı diyare ile kramp tarzındaki karın ağrısı PE’in tipik özelliğidirHastalarda yüksek ateş ( 39,5 derece ), karında belirgin hassasiyet vardırDışkıda lökosit olguların %3050’sinde görülürTanı gecikirse bu hastalarda sıklıkla toksik megakolon, perforasyon veya şok gibi önemli komplikasyonlar ortaya çıkabilir Protein kaybına emrindeki büyüyen hipoalbumineminin sonucu anazarkaya gidebilen ödem olabilir Fulminan pseudomembranöz kolit: Nadir görülürHastada letarji, alev, taşikardi, akut karın tablosu vardırToksik megakolon gelişirse dışkılama sayısı azalır ya da hasta hiç dışkı yapmaz Batın grafisinde havasıvı seviyeleri görülürKarın palpasyonunda distansiyon vardır ve aşırı duyarlıdırReboundun varlığı kolon perforasyonunun habercisidirSıvı elektrolit bozuklukları ve dehidratasyon vardırPerforasyona niçin olabileceğinden sigmoidoskopi ve kolonoskopiden kaçınılmalıdır Tanı: Laboratuar tanısında bakteri ile birlikte toksinlerin gösterilmesi gerekirDirekt boyalı preparatta PNL ile sporlu gram fazla basillerin görülmesinin tanıya katkısı yokturBakterinin hastalıktan sorumluluk sahibi olduğunu söyleyebilmek için tek başına izolasyon tatmin edici olmayıp, izolatın toksin ürettiği saptanmalıdır En çabuk tanı yöntemi endoskopik incelemedir; inflamasyon ve pseudomembranların gösterimesi tanı koydurucudurDışkı filtratlarındaki CDTB’nin hücreli kültürlerinde sitotoksik etkisinin gösterilmesi altın standart olarak kabul edilmekle birlikte, toksin A ya da B’yi ya da her ikisini saptayan enzim immün testler ( EIA ) kullanılabilirDışkıda toksin A ve B’yi saptamaya yönelik DNA probları ve PCR yöntemleri geliştirilmektedir Çare: Başarılı bir tedavi erken tanıya bağlıdırC difficile infeksiyonunda başlangıç tedavisi, hastalığa yol açan antibiyotik tedavisinin kesilmesi veya antibiyotik tedavisinin her tarafta düzenlenmesine ve sıvı elektrolit kayıplarının yerine konmasına dayanırHastaların takriben %25′i bu tedaviye birkaç gün içinde cevap verirYanıt alınmaz ise özgül antibiyotiklerle tedavi uygulanmalıdırAntiperistaltik ilaçların kullanımı kontrendikedir Yardım tedavisine rağmen hastanın durumu düzelmiyorsa antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdırBu amaçla en sık kullanılan ilaçlar metronidazol ve vankomisindirMetronidazol genellikle CD’ye etkili olduğundan, akut kolit tedavisinde ilk seçilecek ilaçtırGünde üç kez 500 mg dozda kullanılmalıdırYedion günlük tedavi sık sık yeterlidirOysa, bir takım CD suşlarının metronidazole dayanıklı olduğu unutulmamalıdırÖzetle hafif ve orta dereceli olgularda metronidazol, ağır olgularda ise vankomisin tercih edilmelidirVankomisinin oral olarak günde dört kere 125 mg verilmesi yeterli tedavi etkinliği sağlamaktadırBu doz, nefrotoksisite riskini de en düşük düzeye indirmektedirOral vankomisinin jurnal total 500 mg ile 2 gr’lık iki bambaşka dozunun çare başarısı aynı bulunmuşturTedaviye başlandıktan sonra abdominal ağrının kesilme süresi 2,5 gün, ishalin kesilme süresi ise 4,1 gündürVerilen tedaviye 7 gün içinde % 90 oranında yanıt alınırHastalığın nüks etme oranı % 20 kadardırToplam 10 günlük çare çoğu zaman yeterlidir Teikoplanin, PE için vankomisin değin etkilidirOn gün, günde iki defa 100 mg’lık tabletlerinin oral yolda alınması yeterlidir Öteki bir çare yöntemi de kolestiramin kullanımıdırKolestiramin, CD toksinlerini barsak lümeninde bağlayarak tesir gösterirHafif orta şiddetteki olgularda kullanılabilir Tedavide antibiyotik dışında da bazı maddeler denenmiştirBunlardan birisi olan laktobasil preparatları, oral ya da lavman aracılığıyla verilebilir Saccharomyces boulardii, patojenik olmayan bir mayadırOral yoldan kapsül içinde çok sayıda alınarak güvenle kullanılması, keza umut verici hem de yenilikçi bir yöntemdir Antibiyotiklerin dışkı florasındaki yıkıcı etkisinden kaçınılmasını sağlar, her tarafta adi floraya dönülmesini hızlandırırBarsak duvarına invaze olamaz ve antibiyotiklerce de inhibe edilemez, ancak antifungal ilaçlardan etkilenirÇare kesildikten 6 gün sonradan dışkıda saptanamaz