Asit erozyonu ve atrizon, abrazyon, abfraksiyon : dişlerde madde kayıplarının ayırıcı tanıları

Yeni diş hekimliği sağaltımları dişlerin ağızda hizmet müddetlerini uzatmıştır. Artık evvelden olduğu üzere genç yaşlarda ehliyetsiz sağaltım seçenekleri ile diş çekimine sürüklenen ve ömrünün erken devrelerinde diş eksikliği ile uğraş etmek zorunda kalan birey sayısı giderek azalmaktadır. Zira biraz evvel belirttiğimiz üzere aktüel diş hekimliği sağalım teknikleri dişlerdeki meseleleri başarılıbir biçimde gidermekte ve giderek artan sayıda kişi ömür uzunluğu dişlerini kullanabilmektedirler.

Dolayısı ile dişlerin ağızda hizmet müddetlerinin uzamasına bağlı olarak, dişlerde gözlemlenen dertlerin çeşit ve tanı nispetlerinde değişiklikler ortaya çıkmaktadır.

Dişlerde görülen birbirine sürtünme kaynaklı aşınma (atrizyon), mahsusen bruksizmi olan şahıslarda görülen, dişlerin boyun ortamında kuvvet-gerilme dağılımındaki artışa bağlı kama biçiminde defektler (abfraksiyon) ve günahlı diş fırçalama yahut mesleksel sebeplerle ortaya çıkan aşınmaların (abrazyon) ve asitli eserlerin ağız ortamına ulaşması ile minede görülen demineralizasyonun aşınma ile sonuçlanması (asit erozyonu) yakın periyoda kadar dişlerde saptanan “aşınmalar” olarak daima birlikte ele alınmışlardır (tablo 1)(bkz resimler).




Diş hekimliğinde 20.yy boyunca üç temel mesele olan “diş çürüğü”, “dişeti hastalıkları” ve “kaybedilen dişlerin protetik telafisi” bahislerinde birçok yeni tedavi formülleri geliştirilerek problemlerin önlenmesi yahut tahlili aşamalarında nispeten başarılı bir konuma gelinmiştir. 90’lı yıllara gelindiğinde araştırıcılar daha evvel eğilmedikleri bir husus olan “asit erozyonu” ile ilgilenmeye başlamışlar ve tek başına ele alındığında toplulukta %90 nispeti üzere nispeten yüksek görülme sıklığı bulunduğunu saptamışlardır.

“Erozyon” kavramı 20.yy başında çağdaş diş hekimliğinin ortaya çıkması ile birlikte ele alınmaya başlanmıştır (Black 1908). Çağdaş diş hekimliğinin öncülerinden olan Black, 1908 tarihli kitabında yaptığı saptamada erozyonun çürüklerle kıyaslandığında çok nadir görüldüğünü belirterek, bin bireyde bir sıklığında görülebileceğini ileri sürmüştür. Erozyona kıymet vermeyen bu yaklaşım uzun yıllar devam etmiştir. Dikkat cazip olan Black’ın, erozyonun muhtemel nedenlerini bu günküne çok misal biçimde sıralamasıdır. Özetle, erozyon çok erken periyottan beri bilinmesin rağmen, prevalansı düşük olarak değerlendirilmiş ve tanı/sağaltım açısından detay bir husus olarak ele alınmıştır.

Asit erozyonunun geç olarak ele alınmasıyla ilgili bir örnek vermek gerekirse, 1985 yılında Amerikan Diş Sıhhati Vakfı (American Dental Health Foundation) tarafından San Antonio’da düzenlenen memleketler arası konferansta “asit erozyonu” hususlar arasında konum almazken, 1999’da Londra’da toplanan ve San Antonio sonuçlarının güncellenmesini amaçlayan konferansta “asit erozyonu” dört ana başlıktan birisini oluşturmuştur (Hefferen 1986; Curzon&Hefferen 2001).

Yerküre Sıhhat Örgütü (World Health Organization) 2003 yılı Yerküre Ağız Sıhhati Raporuna nazaran “diş çürükleri” hala en büyük meseledir. Bunun gerisindeki temel neden yerküre nüfusunun büyük kısmının fakir devletlerde yaşıyor olması ve ağız bakımına gerekli kıymetin ekonomik ve içtimaî sebeplere bağlı olarak ehliyetsiz olmasıdır. Çürük meselesinin yanı sıra tıpkı örgütün 2005 ek raporunda da bölge aldığı üzere “asit erozyonu” da giderek artan nispette karşılaşılan bir sorun haline gelmiştir ve araştırmaların tarafı bu asit erozyonu meselesi üzerine ağırlaşmaktadır (The World Oral Health Report 2003, Petersen ve ark. 2005).

Diş çürüğü sorunu, sosyo-ekonomik sebeplere bağlı yaygınlığı dışında, korunma yolları ve tedavi prosedürleri açısından çözümlenmiş olmasına rağmen, asit erozyonu gereğince ele alınmamış bir olgudur. Asit erozyonu, 20yy başlarından beri bilinmesine karşın, diş çürükleri, dişeti marazları ve protez imalatı üzere diş hekimliğinin vesair meseleleri daha ön planda olduğundan, gereğince dikkat çekmeyerek tek başına ele alınmamıştır. Ancak 90’lı yılların başından itibaren asit erozyonu vakalarının görülme sıklığındaki artışa bağlı olarak bu komplikasyon araştırmacıların ilgisini çekmiştir. Hala konservatif diş hekimliğinin en aktüel konusunu asit erozyonu oluşturmaktadır.

Erozyon kıymetlendirme indekslerinin başlıcaları Eccles (1979), Smith ve Knigth (1984), O’Sullivan (2000) tarafından önerilenlerdir. Asit erozyonunun tek başına ele alınışında geç kalınma sebeplerinden birisi de erozyonu öbür aşınma tiplerinden ayıran detayların tam ortaya konmamış olması ile ayırıcı tanıyı oluşturacak klinik indekslerin birbirinden farklı kriterlere nazaran düzenlenmiş olmasının araştırmalar ve araştırıcılar arasında yarattığı lisan karmaşasıdır (Eccles&Jenkins 1974; Eccles 1979). Gerçekten 1995’te Memleketler arası Hayat Bilimleri Enstitüsü (International Life Sciences Institute) tarafından Diş Erozyonu Avrupa Çalıştayı (Europe Workshop on Dental Erosion)düzenlenmiş ve burada araştırıcıların ortak bir lisan konuşmaları emeliyle geniş çaplı epidemiyolojik çalışmalarda kullanılmak üzere diş erozyonu saptanması ve değerlendirmesine yönelik bir “indeks” geliştirilmesi önerilmiştir. Bu gayeye yönelik indeks 2007’de Basel’de toplanan konferansta Temel Eroziv Aşınma Değerlendirmesi-BEWE-Basic Erosive Wear Examination ismi ile tanıtılmıştır (Young ve ark 2008; Barlett ve ark 2008)(tablo 2).


Klinik yaklaşımı belirleyen risk seviyeleri
Kaynak: Barlett ve ark 2008

Hususa son yıllarda verilen kıymeti ortaya koyması açısından Yerküre Sıhhat Örgütünün (WHO) 2006 yılında, Yerküre Diş Hekimliği Federasyonu (FDI) ve Memleketler arası Diş Hekimliği Araştırmaları Derneği (IADR) ile bir araya gelerek “Global Consultation” isminde, florid tasarrufunu yaygınlaştırarak ağız sıhhatine ekte bulunmayı amaçlayan bir tertip oluşturmalarını örnek olarak gösterebiliriz. Küresel Consultation, içtimalarda aldığı kararları raporlar haline getirerek tüm resmi ve sivil topluluk örgütlerini florid tasarrufu üzerine bilgilendirerek harekete dönüşecek kararlar alınmasını sağlamayı amaçlamaktadır (WHO 2006).

Gerek diş tedavi tekniklerinin gelişmesi ve yaygınlaşması, gerekse şahsî ağız bakım eserlerinin yaygınlaşması ve topluluğun ağız sıhhatine verdiği kıymet ile bilincin artması dişlerin ağızda hizmet müddetini uzatmıştır. Bunun bir yan getirisi dişlerin daha uzun yıllar ağızda kalışı ile daha çok aside maruz kalmaları ve dolayısı ile “asit erozyonu” ölçüsündeki artıştır.

Dişlerin ağız içersinde görünen kısmı mine tabakası ile kaplıdır. Diş minesi %96sı kalsiyum ve fosfat kristallerinden oluşan çok sert bir mineral dokudur ve asitlere maruz kaldığında yüzey kısmından başlayıp derinlere gerçek ilerleyen mineral kayıpları oluşur. Kısaca asitler mine üzerinde tahrip yapıcı tesire sahiptirler. Ağız ortamına asit üç ana kaynaktan gelir: 1-ağızda yaşayan bakterilerin şekeri sentezleyip asit oluşturması, 2-GastroözofagealReflü, Anoreksiya Nevroza yahut Bulimiya Nevroza hastalıklarında mide asitlerinin ağız ortamına gelmesi 3-besinler ve içecekler, alkolizm ve husus bağımlılığı, C vitamini pastilleri yahut mesleksel sebeplerle likit ya da buhar formunda ağıza giren dış kaynaklı asitler (Ali ve ark 2002, Issing ve ark 2003). Ağızda yaşayan bakterilerin diş üzerinde birikerek oluşturdukları bakteri plağının sentezlediği asitler uzun müddetler mine ile irtibat halinde kalırlarsa diş çürüğünü oluştururlar. Çürük öncelikle mine tabakasındaki mineral kaybı ile başlar (demineralizasyon) ve beyaz noktalar oluşur. Yumuşayan mine içersine giren bakteriler burada da asit üretimine devam ederek daha alt katman olan “dentin”e ulaştıklarında daha çok organik gereç ile karşılaşır ve bunlardan beslenerek süratle çoğalırlar. Böylece çürük sahası hacmen gelişmeye ve derinleşmeye devam eder. Asit erozyonun da ise bakteri kaynaklı asitler etken değildir. Beyaz nokta oluşumu gözlenmez. Asitlerin etkilediği mine demineralize olup erozyonla yok olur. Arkaya ondule, hafif iç bükey, kaygan, parlak mine kalır. Mine inceldiği için altındaki koyu renkli dentinin rengi dışarı yansır. Kimi durularda mine külliyen erozyon tesiri ile yok olur ve alttaki dentin daha yumuşak bir katman olduğundan suratı artarak erozyona uğrar. Mine incelmesi ve daha sonra dentinin açığa çıktığı klinik tablolarda hastada dişlerde kamaşma ve hassasiyet şikayetleri (dentin hassasiyeti) başlamıştır.

Asit erozyonu ağza giren bakteri kaynaklı olmayan asitler tesiri ile mine ve/veya dentin tabakalarında görülen unsur kaybıdır. Belirtileri dişlerde sıcak-soğuk hassasiyeti, asitli ve tatlı besinlerde kamaşma, diş fırçalarken yahut sert cisimler ile temasta hassasiyet, dişlerin daha fazla ön yüzlerinde çukurlaşma ve rengin sarı-turuncuya dönmesi biçimindedir (tablo 3).