Bel AĞrisi

Bel AĞrisi BEL AĞRISI Bel ağrısı hemen hemen salgın boyutlanndadır Nedenleri hala bütün anlaşılamamışsa da çare olanakları artmıştır; en güvenilir çare de vücudun kendini iyileştirici gücüdür Hayatta genellikle iki şey kesindir: vefat ve vergiler Daha gerçekçi bir yaklaşımla buna üstelik bel ağrısını ekleyebiliriz Böylece fakat erişkinlerin % 80'i er geç bel ağrısından yakınır Muayenehaneye yapılan ziyaretlerin, hastaneye yatışların, ameliyatların ve işe devamsızlığın ilk önce gelen nedenlerinden biridir bel ağrısı ABD'de bel ağrısına alt tıbbi harcamalar ve sakatlık tazminatları yılda 50 milyar doları bulmaktadır İşin sevindirici yanı şudur: Bel ağrısı çeken hastaların birçok, sancı şiddetli olsa bile, çabuk ve adeta tamamen iyileşebiliyor Tedavide hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, iyileşme kuraldır; hatta bu gibi hastalar çare edilmeseler de sonunda iyileşirler Bel ağrısı olanlann ancak azınlığı işe gelemez işe gelemeyenlerin birçok da en geç altı hafta içinde işlerine dönerler Bel ağrısı olanların oysa yüzde birkaçı işlerine geri dönemezler (Herhangi aniden, çalışan insanların oysa %1'i süreğen bel ağrısı çekmektedir) Çağrıda Bulunmak oysa had (akut) bel ağrısı olan hastalar üzülmemelidir; büyük muhtemelen iyileşeceklerdir Fena olanı şudur: Tekrarlamalar sıktır; hastaların çoğunluğunda bir gün yine bel ağrısı başlar Neyse ki bu tekrarlar da ilk bel ağrısı gibi çabucak ve hatta kendiliğinden iyileşirler Ağrının Kaynakları Bel ağrısı, belimizdeki farklı alanlara yönlendirilmiş anatomik yapılardan kaynaklanan, bambaşka nedenlere bağlıdır Bel ağrısının esrarı da, onun nedenlerinin kolayca bulunmamasındandır Bel kasları ve eklem bağları (ligament) bel ağrısı yapabileceği gibi omurlararası eklem yüzeylerinin iltihabı (artrit) ve omurlararası diskler bel ağrısının nedeni olabilir Bel fıtığı (tip diliyle disk hernisi) denilince şu anlaşılabilir: Omurlararasında bulunan disklerden biri fıtık yapmıştır; yani yerinden kaymıştır Her diskin ortasında yastık gibi yumuşak bir doku vardır; diskin kenarlarıysa bağ dokudan yapılmış sert bir çember şeklindedir Bel fıtığı olanlarda ortadaki yumuşak doku yırtılmış olan sert çemberden dışarı kayar ve en yakınındaki asap köküne baskı yaparak sızı verir Bel ağrısının nedeni omurganın ortasındaki kanalın daralması (spinal stenoz) sonucu bir sinirin sıkışması da olabilir; omurga kanalının daralması genelde yaşlılarda disklerin, eklem yüzeylerinin ve eklem bağlarının aşınması sonucudur Bel ağrısı omurganın allah vergisi anormalliklerine de bağlı olabilir Bunlar çoğunlukla ağrısızdır; ama ilerlemiş şekilleri sancı yapabilir Böbrek, pankreas, aort ve cinsel organların hastalıklarında da sancı bele vurabilir Nihayet bel ağrısı kanser, kemik iltihabı ya da nadir eklem iltihapları (artrit) gibi çok ciddi hastalıkların bir belirtisi olabilir Neyse ki bu gibi güvenli olmayan hastalıkların bel ağrısı yapması son derece nadirdir Bel ağrısı olanların %98'inde bel kası, eklem bağı, kemik ya da disklerde, omurganın zorlanmasına alt geçici bir bozukluk vardır Belin anatomik yapısının karmakarışık olmasına ilave olarak hastanın yakınmalarıyla, tıbbi görüntüleme yöntemleri ve hastadaki anatomik ve fızyolojik değişiklikler aralarında fakat kuvvetsiz bir ilişki vardır Bu da bel ağrısının nedenini bulunmayı zorlaştırır Bu koşullarda tanıda öncelikle kanser ve irin gibi çok ciddi sızı nedenleri aranıp aradan çıkarılır; çünkü bunların tanısı göreceli olarak kolaydır Sonra hastada bir omurilik sinirinin sıkışıp sıkışmadığı ya da tahriş edilip edilmediği araştırılır Bu olasılıklar bir yandan bırakıldıktan sonra ise bel ağrısı olan hastaların % 85'ine belirlenmiş bir teşhis konamaz Hastalarm birçok bel ağrılarını başlatan bir durum hatırlayamaz, artı ağırlık kaldırma ya da kaza geçirme bel ağrısı başlatabilirse de sık sık böyle şeyler olmamıştır Bel ağrısı genellikle, belli ki bir niçin olmadan bir anda başlar; tıp dünyası, bu belirsizliğin bir sonucu olarak sık sık değişik nedenler arasından birinde karar kılamaz Bel ağrısı çoğunlukla yaşamın streslerine bağlıdır Innsbruck Üniversitesi'nden Astrid Lampe ve arkadaşları, Mayıs 1998'de hayatın şiddet anlarıyla bel ağrısı aralarında bir ilişki buldular Lampe daha önce de bel ağrısı anatomik bir nedene bağlanamayan kişilerde, bağlanabilenlere oranla daha stresli bir hayata rastlandığını yayımlamıştı New York Üniversitesi Tıp Merkezi Rusk Rehabilitasyon Merkezi'nden John E Sarno, çözülememiş şehvetli sorunların belde gerginlik yaparak ağrıya yol açacağı kanısındadır Doğrusu bu gibi hastalann ruhlarındaki fırtınadan firar etmek için bel ağrısına sarıldıkları söylenebilir Sarno ruhsal stresleri olan hastalarını psikolojik yöntemlerle çare etmiştir Fazla egzersiz yapma sonucu sık olarak bel kaslarında kolay sancı ve acımalar olur Yaşlanma sonucu bel disk ve bağlarında doğal yıpranma ve küçükyırtıklar olabilir ve bunlar da sızı yapabilir Bel ağrısının nedenini bulmak bilimden fazla, bir sanattır Kendiliğinden iyileşme kural olduğundan, önemli bir rahatsızlık bulunup bulunmadığı araştırıldıktan sonradan sıkça bel ağrısının gerçek nedenini seslenmek bile gereksizdir Tanıda Zorluklar Bel ağrısının muhakkak tanısındaki güçlük üstüne, Washington Üniversitesi'nden DC Cherkin, ABD'de farklı uzmanlık dallarından olan doktorlara, bel ağrısı olan hasta öyküleri yollayarak tanılarını sordu Hastalar benzer olmasına karşın gelen yanıtların birbirinden fazla ayrı oluşu, durumun ne dek belirsiz olduğunu dobra dobra gösteriyordu Her hekim kendi uzmanlık dalındaki tanılara tartma veriyordu Mesela romatizma uzmanı eklem iltihabını düşünerek kan testleri, asap cerrahı bel fıtığı açısından bilgisayarlı tomografı (BT) veya manyetik rezonans görüntüsü (MRI), sinir hastalıkları uzmanı nevroz olabilir diyerek kas elektriği kaydı (EMG) istiyordu Açık Konuşmak Gerekirse, kafası karışan yalnız hastalar değil, aynı zamanda doktorlardı Yakın zamana kadar doktorlar, bel ağrısı olan derhal her hastada bel omurgasının röntgenini istiyorlardı Dağıtılmış çalışmalar bu yaklaşımın sakıncalarını ortaya koydu İsveç'te 10 sene süren bir tahlil, en azından 50 yaşın altındaki hastalarda, bel omurgası röntgeninin muayeneden daha pozitif bir şey göstermediğini ortaya çıkardı: Her 2500 hastadan yalnızca birinde beklenmedik bir röntgen bulgusu vardı Kitle tarama incelemeleri de gösterdi oysa bel röntgeniyle yer alan bazı anormallikler, sahiden hastadaki ağrının nedeni değildir Iş veya askerlik öncesi bel ağrısı olmayan çok sayıda insandan alınan bel röntgenlerinde bazı bel omurgası anormallikleri, bel ağrısı olanlarla olmayanlarda benzer çoğunlukla görülüyordu Bir diğer deyişle bel röntgeninde kuralsızlık olması, o hastada mutlaka bel ağrısı olduğu anlamına gelmiyordu Bel röntgeni, doktoru hatalı tanılara götürebiliyordu öte taraftan bel röntgenleri cinsel organlara, bir akciğer röntgenine göre 100 kat daha artı radyasyon zararı verir Nihayet aynı röntgene ayrı röntgen uzmanları öbür tanılar koyabilir; bu da var olan belirsizliği artırıcı ve uygun tedavinin bulunmasını önleyici bir şeydir Varılan sonuç şudur: Bel röntgeni yalnız yüksekten düşme veya trafik kazası gibi önemli olaylarda çekilmelidir Tıp uzmanları bilgisayarlı tomografı (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi ileri röntgen teknikleriyle daha kesin tanılar koyacaklarını umdular Ama hiç de böylece olmadı Bu gibi yöntemlerle hiç bel ağrısı olmayan insanlarda dağıtılmış anormallikler bulundu id 1990'da George Washintgon Üniversitesi Tıp Merkezi'nden SC Boden ve ekibi, bel ağrısı veya siyatikten hiç yakınmamış olan 67 hastayı incelediler Bel fıtığı çoğunlukla bel ağrısının nedeni olarak gösterilmiştir öte yandan 60 yaşın altındaki insanların beşte birinde hiç bel ağrısı olmadığı halde, BTveya MRI bel fıtığı göstermiştir! Bu gibilerin yarısında bel fıtığı diskin kabarması evresindeydi; bel fıtığının bu en hafıf şekli de sık olarak ağrının nedeni olarak düşünülmüştür MRI, 60 yaşın üzerinde olanların üçte birinde bel fıtığı, yaklaşık % 80'inde kabarmış disk ve az kalsın hepsinde yaşlılığa yan disk dejenerasyonu gösterdi Gençlerde nadir olan omurilik kanalı daralması (spinal stenoz), 60 yaşın üzerinde ve hiç bel ağrısı olmayan insanların beşte birinde bulundu Aynı olarak, 1994'te Hoaq Memorial Hastanesi'nden (Kaliforniya) MN BrantZawadski ve ekibinin yaptıkları incelemede, 98 sızısız hastanın üçte ikisinde anormal disk bulundu Bunlardan meydana çıkan sonuç şudur: BT veya MRI bel fıtığı gösterirse bıınun anlamı hastada yalnızca bel fıtığı olduğudur; ağrının nedeni bel fıtığı olmayabilir Bir başka deyişle bel fıtığının ağrısız da olabileceği anlaşılmıştır Artık şöyle düşünmemiz gerekiyor: BT veya MRI bel omurlarında bir kuralsızlık gösterirse bunun bel ağrısının nedeni olup olmadığı kesinkes söylenemez; bu kuraldışılık sızısız olup tesadüfen bulunmuş da olabilir Ayrıca en iyi BTve MRI'ler bile beldeki bir kas spazmını veya bono incinmesini her zaman gösteremez Bir ortopedist haklı olarak şöyle demektedir: Hastada klinik bulgular yokken, sırf MRI olağandışı diye ameliyat etmek, felakete dürüst birincil adımdır Hastanın muayenesi asgari BT ya da MRI dek gereklidir Durumu zorlaştıran bir başka husus da had (akut) bel ağrısı olan hastaların tez iyileşmesidir Tedavileri karşılaştıran bir egzersiz göstermişrir ancak iyileşme süresi, tedaviyi yapan ister aile doktoru, ister ortopedik cerrah olsun değişmemektedir Buna aleyhinde çare masrafları farklıdır; aile doktoru en ucuz, ortopedist en pahalı tedaviyi vermektedir Hipokrat'ın doktorlara Primum non nocere(önce hastana zarar verme) öğüdü bilhassa bel ağrılarında geçerlidir Had bel ağrılarının anında her zaman geçici olduğu unutulmamalıdır Eskiden bel ağrılarında uzun zaman yatak istirahati verilirdi Bu yaklaşımın iki dayanağı vardı: Bazı hastaların yatınca geçici de olsa ağrıdan kurtulması ve omurlararası diskler içindeki basıncın yatar durumda asgari olması Ama suçlanan disk masum olabilir; keza hastaların birçok zaten zamanla iyileşir Bu gerçeklere rağmen, 10 sene öncesine dek, bu gibi hastalara 12 hafta bütün yatak istirahati (yalnız tuvalet için ayağa kalkma izni) veriliyordu Yatak istirahatinin gözden düşmesi, eski doktorlann her hastalıkta hastadan kan almalarında (hacamat vb) olduğu gibi, çok tez oldu Bugün 12 hafta yatak istirahatı afaroz edilmiştir; hasta olabildiğince tez jurnal işlerine dönmektedir Kısa Yatak İstirahati Uzun yatak istirahati hala standart uygulamayken, bu makalenin yazarı ve ekibi, 7 günlük ve 2 jurnal yatak istirahatlerini kıyasladılar Sonuç çarpıcıydı: Ağrıdaki 3 hafta sonraki ve 3 ay sonraki hafifleme, hareketin kısıtlanması, günlük işleri yapabilme ve tedaviden memnun kalma bakımından hiçbir ayrım yoktu Doğal olarak, uzun zaman istirahat edenler işlerine daha eksik gidebildi Ağrının şiddeti, süresi ve muayene bulguları, hastanın kaç gün istirahat etmesi gerektiğine bir ölçü olamıyordu Hastanın yatakta kaldığı gün sayısını belirleyen tek şey doktorun tavsiyesiydi Diğer çalışmalar da bu görüşü doğruladı 4 gün istirahatle 2 gün istirahat ya da hiç istirahat etmemek aralarında bir fark yoktu Egzersize devam etmenin ağrıyı artıracağı ya da iyileşmeyi geciktireceği korkusu yersizdi Aslında günlük işlere devam etmek, istirahatten daha iyi sonuçlar vermektedir Had bel ağrısında ağrıya karşın işlerine devam edenlerde ağrının kronikleşmesi (3 aydan pozitif sürmesi) daha az görülmektedir; böyle hastalar, yatarak ağrının geçmesini bekleyenlere oranla, sıhhat servislerine daha eksik başvurmaktadırlar (Doğal olarak adale kuvvetiyle hayatlarını kazananlar hamallar, sporcular vb işlerine oturarak çalışanlar dek tez dönemezler Bunlara tam iyileşene kadar daha hafıf bir iş verilebilir) Son incelemeler birçok pasif tedavinin de hiçbir yararı olmadığını göstermiştir Mesela, bel ağrısında çekme (traksiyon), TENS (deriden hafıf elektrik vererek ağrının giderilmesi) ve omurganın ufak eklemlerine kortizon benzerleri enjekte etmenin uzun vadede hemen hemen hiçbir yararı yoktur Buna karşı had ya da kronik bel ağrısının önlenme tedavisinde alıştırma çok önemlidir Tek bir egzersiz şekli yetersizdir; genel olarak geliştirici aerobikle birlikte, sırt kaslarını kuvvetlendirici özel egzersizler uygulanmalıdır Bugün şu nokta kesinkes anlaşılmıştır: Beldeki ağrı geçtikten daha sonra programlı bir şekilde egzersiz yapanlarda ağnnın tekrarlaması fazla azalmaktadır Alıştırma, hastayı eğitmekten (örneğin, dizleri kırmadan yerden ağır bir şey kaldırmaktan sakınmak gibi) ya da korse vermekten fazla daha etkilidir Kronik bel ağrısı olanlar da egzersizden yararlanır Had bel ağrısı olanlar, ağrılı dönemde işlerine devam etmekle beraber, alıştırma yapmamalı, egzersize sancı geçtikten daha sonra başlamalıdır Buna karşısında, kronik bel ağrısı olanlar ağrı varken bile egzersizden yararlanırlar Tedavi stratejisinin öteki ucunda ameliyat vardır Ameliyat için şu koşullar gereklidir: BT ya da MRI'de bel fıtığı, bu bel fıtığına uyan bir sancı, omurilikten meydana çıkan sinir köklerinin zorlama aşağıda oluşu ve ameliyat dışı tedavilere 6 hafta yanıt vermemek Bu gibi hastalarda ameliyat, ağrıyı daha hızlı geçirir Ne eyvah ancak, bu koşullara uymayan çoğu hasta da ameliyat edilmektedir Bu yüzden ameliyata karşın ağrının devam ettiği birçok vaka bilinmektedir Doğal olarak ağrının nedeni bel fıtığı değilse, ameliyat ağrıyı geçiremez Bel Ağrısında Cerrahi Bel fıtığının üzerinde biraz durmak gerekir Bel fıtığı 30 ile 50 yaşlar aralarında çok sıktır Bel fıtığının en kayda değer belirtileri bacakta sızı, uyuşma ve karıncalanmadır; böylece ki sık sık but ağrısı bel ağrısından fazladır MRI'nin bel fıtığı göstermesiyle yetinilmemelidir; muayenede şu bulgular da olmalıdır: omurilikten çıkan sinir köklerinin zorlama altında oluşu, ayak reflekslerinin anormal oluşu, bacakta his azalışı, bacakta kas kuvvetinin ve hareketin azalışı Ama MRI ve muayene bulguları uyumluysa bel fıtığı düşünülmelidir Son çalışmalara göre bel fıtığı olanlarda bile kendiliğinden iyileşme kuraldır MRI çalışmaları gösterdi ama omurlararası diskin fıtık yapmış (yerinden kaymış) bölümü zamanla kendiliğinden büzülür ve hastaların % 90'ı bir sene içinde iyileşir Ağrıya yol açan bel fıtıklarının sadece % 10'u ameliyat gerektirir Bel ağrılarının çoğu bel fıtığına emrindeki olmadığından, bu gibi hastaların sadece % 2'sinde ameliyat zorunludur Bu gerçeklere karşın bel fıtığı en sık ameliyat edilen bel hastalığıdır 280 bel ağrılı hastayı uzun zaman inceleyen (Oslo Ullevaal Hastanesi'nden) Henrik Weber, bel ağrılarında bu dek sık ameliyat yapılmasının gereğini sorgulamaktadır Her ne kadar ameliyat olanlarda ameliyatsız tedaviye oranla sızı daha hızlı kayboluyorsa da uzun vadede bu ayrım silinir 4 ve 10 yıllık izlemelerde ameliyatlı ve ameliyatsız çare edilenler birbirinden ayırt edilemez Seslenmek ama hastanın seçim ettiği ameliyatsız bir tedavi yabana atılmamalıdır 65 yaşın üstündekilerde bel ameliyatlarının birinci nedeni spinal stenozdur (omurga kanalının darlığı) 19791990 aralarında bel fitığı ameliyatları %39, spinal stenoz ameliyatları % 343 artmıştır Bu artışın nedeni belli değildir; lakin yeni BT ve MRI tekniklerinin spiral stenozu daha sık göstermesine yan olabilir Bu hastalıkta ameliyatm gereği daha da tanışmalıdır Spinal stenozun amelivatla tedavisi oranı fazla değişkendir Örneğin ABD'de 65 yaşın üstündekilerde spinal stenoz ameliyatı yüz binde otuzken Utah'ta 132'dir Spinal stenoz cerrahisi, bel fıtığından daha karmaşıktır bir kere omurga kanalı darlığı tek bir düzeyde değil, omurga baştan başa birçok düzeyde oluşur; gerçekte bel fıtığında da şart budur Ayrıca bu hastalar yaşlıdır ve ameliyat sonrası olumsuzluklara daha açıktır Nihayet bu hastalıkta bel fıtığına kadar ameliyatlı ve ameliyatsız çare sonuçları nasıldır? Bunu iyi bilmiyoruz Spinal stenoz belirtileri ilerleyici olmadığından ameliyat acil değildir; bunda tekrar hastaların tercihleri rol oynamaktadır Bel ağrıları ABD'de her sene 50 milyar dolar kayba yol açtığından değersiz sayılamaz Halkın birçok bu duruma omuz silkip geçer Hemencecik herkeste bel ağrısı olur; o halde bel ağrısını hayatın bir parçası saymak gerekir Hastaya dişini sıkması, en fazla birkaç haftada ağrının kendiliğinden geçeceği anlatılmalıdır Ameliyat konusundaki tavsiyeler o kadar değişkendir ancak bel ağrısı uzmanları ameliyata ihtiyatla yaklaşmalı ve hastanın hangi tedaviyi seçim ettiğine tartma vermelidirler Bel ağrılarının sır batmış oluşu ve kayda değer idareli kayıplara yol açışı bu konudaki araştırmaları hızlandırmıştır Bir Takım doktorların iki aspirin al ve sabah beni araşeklindeki klişeleşmiş tavsiyesi hatıra gelmektedir Daha olumlu bir girişim şöyle olmalıdır: Lüzum duydukça ağrı hapları al; kendini formda tut; had bel ağrılarında yatıp ağrının geçmesini umma, günlük işlerine devam et ve bir hafta içinde olacak değişiklikleri bana bildir Bel ağrısı insanı biçare edebilir; lakin geçicidir Tahammül ve zamanla bel ağrılarının birçok kendiliğinden geçer