Cerrahinin kabusu

Anal yerdeki bir açıklıktan (ağız) aralıklı ve süregen akıntı ile karakterlidir. Fistül, primer (iç) ağzı anal kanalda dentat çizgide, sekonder ağzı (dış) ise perianal deride bulunan inflamatuar bir trakttır. Fistüller ekseriyetle intersfinkterik meydanda gelişen abseler sonucu oluşur.

Goodsall kanunu dış ağzın lokalizasyonu ile iç ağzın noktasını belirlemekte yararlıdır. Anüse orta kısmından transvers bir çizgi çizildiğinde şayet dış ağız ön tarafta ise fistül çoklukla düz bir yol izler. Şayet dış fistül ağzı çizginin art tarafında ise fistül traktüsü anal kanalın posterior orta kesitine eğri bir yol izler. Şayet önde bulunan ağız anüse 3 cm'den uzakta ise bu kural makbul değildir ve trakt eğri bir yol izleyerek posterior orta velev anüse açılabilir.

Parks fistülleri, sfinkter kaslarına bağına nazaran intersfinkterik (Tip I), transsfinkterik (Tip II), suprasfinkterik (Tip III) ve ekstrasfinkterik (Tip IV) öbeğe ayırmıştır. Klinik bulgulara bakıldığında birçok hastada eski bir abse hikayesi ve aralıklı akıntı hikayesi mevcuttur. Absenin rekürrensi de fistülün varlığını düşündürmelidir. Dış ağız ekseriyetle granülasyon dokusu ile örtülü bir açıklık olarak görülür ve palpe edilebilir. Yalın yüzeyel fistüllerde fistül traktı da palpe edilebilir, lakin derin, yüksek ve atnalı tipi fistül palpe edilemezler.

Fistüllerin ülseratif kolit ve Crohn marazı ile bağlantısı araştırılmalıdır. Bu hastalarda yara uygunlaşması geç olduğundan büyük cerrahi teşebbüslerden kaçınılmalıdır. Ayırıcı tanıda, perianal kesime uzanmış pilonidal sinüs, hiradenitis supurativa ve çok nadir olmakla birlikte perineye fistülize olmuş bir perfore divertikülit düşünülmelidir. Anal kanal karsinomaları nadir olarak fistül ile kendini gösterir. Uzun periyodik fistüllerde karsinomanın geliştiği de bildirilmiştir.

Kolay fistüllerde her iki ağız bulunduktan sonra yapılacak en düzgün tedavi formülü fistülün üstünün büsbütün açılması (fistülotomi) fistül traktının küretajıdır. Daha sonra bu alan sekonder güzelleşmeye bırakılır ve dikilmez. Fistül traktının külliyen çıkarılması (fistülektomi) nadir olarak kullanılan bir usuldür. Abselerin drenajı sırasında fistülotominin de birebir seansta yapılması oluşacak fistülü köstekler. Anorektal halkanın üzerinden geçen fistüller için ise inkontinansı önlemek için iki seanslı tedavi gerekir. Birinci seansta fibrosis oluşturması için kalın ipek yahut lastikten oluşan bir seton geçirilir ve 2. seansta fistül traktı kesildiğinde sfinkter ayrılmaz. Bu komplike fistüllerin tedavisinde, mukozal flep kaydırma teknikleri ya da fibrin yapıştırıcılar ile fistülün obliterasyonu üzere yeni formüller de kullanılmaktadır. Atnalı fistüller ise derin postanal sahada başlar ve geniş fistülotomiler gerekmez. Posterior orta hat sfinkterotomisi ve derin postanal meydanın açılması kafidir. Uzun traktın sfinkter kaslarını da geçtiği komplike vakalarda cerrahi tedavi özellik arz eder. Bu vakalarda yalın fistülotomiler uygulanamaz. Bunun tarafına; seton pratikleri, fibrin yapıştırıcı ile fistülün tıkanması, ya da anal kaydırıcı flapler ile iç ağzın tıkanması üzere deneyimli ekiplere gereksinim duyan daha sofistike cerrahi teknikler gündeme gelmektedir.

Perianal fistüllerin tedavisinde ekibimiz tarafından uygulanan tedavi stratejileri .....

1.Fistülün tam haritalandırılması, tiplendirilmesi

2.Ek sistemik illetler ya da inflamatuar barsak illetinin araştırılması

3.Basit fistüllerde fistülotomi şeklinde cerrahi tedavinin gerçekleştirilmesi

4.Komplike fistüllerde seton tatbikleri, fibrin yapıştırıcı, anal fistula plug ile fistülün tıkanması, ya da anal kaydırıcı flapler ile iç ağzın tıkanması üzere cerrahi tekniklerin uygulanması

5.Ameliyat sonrası tekliflerle hastaların rekürrent hastalık ve fonksiyonel durum açısından yakın takibi.