Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz kliniği uygulamaları

Evlat ve ergen psikiyatrisinde gündüz kliniği pratikleri

Özet

Hedef: Evlat ve ergen psikiyatrisi yerinde batılı memleketlerdeki tedavi pratiklerinde değerli bir bölgesi olan gündüz kliniklerinde, servise yatırılacak kadar ağır ruhsal marazı olmayan lakin ayaktan tedavi koşullarında ele alınması güç olan hastaların tedavi edilmesi önerilmektedir. Bu metinde, evlat ve ergen psikiyatrisi meydanında hizmet veren gündüz kliniği pratikleri ve Türkiye'de birinci defa Kocaeli Üniversitesi Evlat Ruh Sıhhati ve Illetleri Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Evlat ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nden laf edilecektir. Metot: Türkiye'de Kocaeli Üniversitesi Evlat ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği dışında evlat ve ergen ruh sıhhati sahasında gündüz kliniği hizmeti veren bir merkezin olmaması nedeniyle bu tedavi modelinin özellikleri hakkında devletimizde yayınlanmış bir yayına rastlanmamaktadır. Bu nedenle bu metinde bilhassa Avrupa devletlerinde ruh sıhhati sahasında hizmet veren gündüz klinikleri ile ilgili kısıtlı da olsa yapılmış çalışmalar ve derlemelerden yararlanılmıştır. Sonuçlar: Gündüz klinikleri çeşitli ruhsal problemler yaşayan evlat ve ergenler için ağır bir tedavi ortamı sağlayıp güzelleşme sürecinde tesirli olmaktadır. Hastaların kendi ortamlarından büsbütün ayrılmadan tedavi edilebilmeleri gündüz kliniklerinin yataklı tedaviye nazaran kıymetli bir üstünlüğüdür. Tartışma: Türkiyede evlat ve ergen ruh sıhhati ortamında hizmet veren ayaktan tedavi ünitelerinin, yatarak hizmet veren merkezlerin ve gündüz kliniklerinin gereksinimlerin çok altında olduğu bilinmektedir. Bu nedenle gündüz kliniği tatbiklerinin yaygınlaştırılması için yapılacak her türlü teşebbüs ve çalışmalar kıymetli olacaktır.

Anahtar sözcükler: Evlat ve ergen psikiyatrisi, gündüz klinikleri, tedavi modelleri

Day Clinic Approaches in Child and Adolescent Psychiatry

Summary

Objective: Child and adolescents who are suffering from psychological problems should be admitted to day treatment unit if they can not be managed at outpatient settings. In this paper, day treatment approaches in child and adolescent mental health and day treatment experience of Kocaeli University Medical School, Child and Adolescent Psychiatry Day Clinic will be discussed. Method: As our day clinic unit is the only day treatment unit in Turkey, in the literature no study has been found about the day treatment experiences in our country. In this presentation research and review papers especially from European countries which are generally limited in number are reviewed. Results: Day clinics provide an intense therapy for children and adolescents with psychiatric problems, and effects healing process positively. An important advantage of day treatment is that patients do not lose total contact with their social surroundings during the treatment period. Discussion: In Turkey, child and adolescent mental health services, either outpatient, inpatient or day clinic approaches are insufficient in number. So, all kinds of effort and work for dissemination of day clinic modalities will be important.

Key Words: Child and adolescent psychiatry, day clinics, treatment modalities

Giriş

Almanya'da gündüz kliniği kavramı “yeterli ve istikrarlı içtimaî desteği olan, akut ya da subakut hastaların hudutlu bir vade içinde, sadece gündüz saatlerinde klinikte kaldığı, akşam ve gece ise alışık olduğu hane ortamında bulunduğu ve tedavi edildiği bir birim” olarak tanımlanmaktadır.1

Gündüz kliniklerinin tarihteki gelişimi uzun yıllara dayanmaktadır. Birinci kere vaktin Sovyetler Birliğinde gündüz kliniği kavramının tanımlandığı görülmektedir. Moskova'da 1937'de birinci psikiyatri hastanesi olan hastanenin dolu olması ve acil hasta alımının gerekliliği üzerine gündüz kliniğinin hizmete sokulduğu bildirilmektedir. Akabinde Amerika'da, sonra İngiltere ve Almanya'da gündüz klinikleri psikiyatrik ortamda hizmet vermeye başlamıştır.2 Devletimizde evlat ve ergen ruh sıhhati ortamında Kocaeli Üniversitesi Evlat ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği dışında bir merkez bulunmamasına karşın erişkin ruh sıhhati yerinde yardım sağlayan merkezler bulunmaktadır. 1988 yılından beri hizmet veren Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği Gündüz Hastanesi, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Gündüz hastanesi, Bakırköy Ruh Sıhhati ve Illetleri Hastanesi Gündüz Hastanesi erişkin hastalarda ruh sıhhati sahasında yardım sağlayan merkezlerden bazılarıdır..3,4,5

Evlat ve ergen psikiyatrisi ortamında batılı memleketlerdeki tedavi pratiklerinde ayaktan tedavi kadar gündüz kliniklerine ve yataklı servislere de değer verilmektedir. Psikiyatrik marazın ağır ve ayaktan tedavi koşullarında denetiminin güç olduğu durumlarda, hastanın psikiyatri servisine yatırılarak tedavi edilmesi tercih edilmektedir. Servise yatırılacak kadar ağır ruhsal illeti olmayan fakat ayaktan tedavi koşullarında ele alınması güç olan hastaların, gündüz kliniklerinde tedavi edilmesi önerilmektedir. Memleketimizde evlat ve ergen psikiyatrisinde ise tedavi yüklü olarak polikliniklerde, nadiren yataklı servislerde yürütülmektedir. Türkiye'de evlat ve ergen psikiyatrisinde yataklı servis ve gündüz kliniği tatbikleri yaygın olmadığı için, hastanın özellikleri ne olursa olsun, çoğunlukla ayaktan tedavi uygulanmaktadır. Garpta klasik psikiyatrik gündüz kliniklerinin yaygın olduğu lakin illete has ya da bilişsel davranışçı terapi üzere sınırlı bir terapi sisteminin kullanıldığı gündüz kliniklerinin sayıca az olduğu tartışılırken, devletimizde evlat ve ergenler için sırf bir gündüz kliniği bulunmaktadır.6

Gündüz kliniğinin gayri tedavi modellerine üstünlükleri

Gündüz kliniğindeki tedavi pratiklerinde değerli olan hastaların kendi toplumsal muhitlerinden uzaklaştırılmadan ve kendi alışageldikleri ortam içerisinde tedavilerini yürütmektir.6,7 Bu durumda tedavi sonrası hastaların gündelik yaşama armonileri kolay olmaktadır. Öteki yandan hastaların kendi muhitleri içerisinde yaşadıkları çatışmalar gündüz kliniklerinde kolaylıkla ele alınmaktadır. Hastalar bu çatışmalardan uzaklaşmak alanına dertleri tahlile ulaştırmak için her gün fırsat bulmaktadır.6,7

Gündüz kliniklerinin ağır tedavi sağlıyor olmaları değerli bir avantajdır. Hasta gün boyunca gözlenebilmekte, hangi durumlarda nasıl reaksiyonlar verdiği ve kişiler arası etkileşimleri izlenebilmektedir. Bu izlemin direkt yapılabilmesi hastanın ana ve pederi üzere bakım verenlerin yanlı aktarımlarının tedaviye olumsuz tesirlerini ortadan kaldırmaktadır. Gündüz kliniklerinde ebeveynlerle yapılan görüşmeler de ayaktan tedaviye orantıyla daha sık ve ağırdır. Bu da aile yapısının daha yeterli anlaşılabilmesine imkan sağlamasının yanı sıra, tedaviye ana ve babayı da dahil etmek açısından yararlıdır.

Gündüz kliniği ayaktan tedaviye orantıyla hastaların daha ağır gözlemlenebilmesi ve bilhassa tanı karmaşası yaşanan olguların kısa vadede ayrıntılı değerlendirilip bir an evvel tedaviye başlanması açısından değerli bir üstünlük sunmaktadır.

Ayaktan tedavi koşullarında farmakolojik ajanların ya da psikoterapötik yaklaşımların hastalar üzerindeki aktiflik ve yan tesirleri her vakit ana ve peder üzere bakım verenlerin gözlemleri doğrultusunda değerlendirmeye alınmaktadır. Halbuki gündüz kliniklerinde farmakolojik ajanların ya da psikoterapötik yaklaşımların aktiflik ve yan tesirleri günlük olarak tedavi ekibi tarafından direkt izlenebilinmektedir.

Ruhsal bozukluğu olan hastalar için gündüz klinikleri yataklı üniteler ile ayaktan tedavi arasında değerli bir bağ kurmaktadır.6,7 Yataklı servislerde tedavi edilmiş olan hastaların günlük yaşantılarına geçiş öncesi gündüz kliniğinde bir mühlet takip edilerek, geçişin ani olmaması sağlanmakta ve geçişi kolaylaştırmak için gündüz kliniklerinden yararlanılmaktadır.

Günümüzde “damgalanma” psikiyatrik tedavide hala kıymetli bir bahis olduğundan yataklı servisteki tedaviye orantıyla gündüz kliniği yaklaşımıyla evlat ve gençlere yönelik önyargının azaltılması sağlanmaktadır.7 Bunun yanında yatan hastalarda görülebilecek gerileme de gündüz kliniklerinde daha az olmaktadır.7

Evlat ve ergenler için bir gündüz kliniğinin işleyiş şeması

Gündüz kliniklerinin tedavi ekibinde doktor, hoca, psikolog, çevre hizmet mütehassısı, pedagog, ergoterapist (meşguliyet terapisti), hareket terapisti, fizyoterapist, hasta bakıcı, konuşma terapistinin olması önerilmektedir.8 Mundt ve arkadaşları (2002) kendi gündüz kliniklerinde 4 hastaya 1 terapistin düştüğünü, umumide ise bu rakamın 7.5:1 olduğunu bildirmişlerdir.6

Kocaeli Üniversitesi Evlat ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim kısmı içinde hizmet veren gündüz kliniğimizin takımını 1 rekreasyon bilirkişisi, 1 sınıf muallimi, 1 araştırma hizmetlisi, 2 kompetan tabip oluşturmaktadır ve 6 hastaya 1 terapist düşmektedir.

Tablo 1'de gündüz kliniğimizinhaftalık planı görülmektedir. Hastalarımızın kahvaltı yapmadan erken saatte gündüz kliniğine gelmeleri münasip görülmediği için meskende kahvaltılarını yapmaları istenmektedir. Konuşma ve okuma aktifliği etüt saatlerinde uygulanmaktadır. Haftalık planımıza, hastaların bir vade kendi başlarına kalabilmeleri, düşünüp hislerini fark edebilmeleri, tedaviyi ve yaşadıklarını sindirebilmeleri açısından “sessiz zaman” aktifliği kıymetli görülüp haftalık plana yerleştirilmiştir.

Psikiyatri servislerinde yatan hastaya uygulanan çok taraflı tedavi gün boyunca gündüz kliniklerinde de uygulanmaktadır. Hastalar bir yandan spor aktiviteleri, el işleri, mutfak pratikleri, oyun, küme aktiflikleri üzere etkinliklere katılırken gayri yandan tedavi ekibi tarafından ruhsal tedavileri düzenlenmektedir. Kliniğimizde de bilişsel davranışçı terapi, psikoeğitim, meşguliyet terapisi, ortam terapisi (mileu terapi), farmakoterapi üzere terapi sistemleri uygulanmaktadır.

Her bir hastanın gündüz kliniğine başladıktan derhal sonra mekteplerindeki sınıf muallimi, gerekli durumlarda da sair muallimleriyle görüşülmektedir. Hocalardan, hastaların sınıf içinde ve dışındaki davranış ve tavırları ile ilgili haberin yanı sıra akademik muvaffakiyet ve becerileri ile ilgili aktarılan gözlemler de önemsenmektedir. Edinilen malumatlar ışığında gündüz kliniğinde çalışan sınıf muallimi tarafından hastaya verilen akademik eğitim ve tedavi şekillendirilmektedir.

Artık “günün etkinliklerinin düzenlenmesi” kendi başına bir terapi tekniği olarak kabul edilmektedir. Yataklı ünitelerde olduğu üzere gündüz kliniklerinde de günün biçimlendirilmesi vazgeçilmez bir tedavi aracıdır.2 Gündüz kliniğimizde de her hafta ve gün tedavi ekibi ve hastalar ile birlikte evvelden planlanmaktadır.

Yeniden haftada iki kere hastalarla vizit yapılmaktadır. Bu vizitlerde tedavi ekibi ile hasta bir araya gelmekte ve hastaya verilen ödevler, hastanın yaşadığı zorluklar, kazanması planlanan beceriler, kullandığı ilacın tesir ve yan tesirleri konuşulmaktadır. Her gün hasta ile bir evvelki gün ne yaptığı, çatışmaları, zorlukları, hisleri ve bir sonraki gün yapmayı planladıkları paylaşılmaktadır. Öğlen yemekleri tedavi ekibi ile birlikte, rahat bir ortam içinde, hastaların içtimaî yaşantıları ve günlük hayatlarındaki deneyimleri ile ilgili mevzular konuşularak yenmektedir.

Hastalar ile her gün kişisel görüşme yapılmaktadır. Ferdî görüşmelerde ya da vizitlerde hastalarla tedavide öğrenilenleri günlük yaşama aktarma konusunda destek olunmakta ve hastaların vakit devir terapist eşliğinde tatbik yapmaları de sağlanmaktadır. Bunun yanı sıra, tedavi ile meydana gelen değişikliklere armonisi artırmaya yönelik alıştırmalar yapılmaktadır. Görüşmelerde verilen ödevler bir sonraki gün hasta ile konuşulmaktadır. Ödevi yaparken hangi sahalarda zorluk çektiği, ödevin sağladığı karlar hasta ile tartışılmaktadır. Hastalar haftanın başında haftayı planlayıp aktiflik ve vazifeleri tedavi ekibi ile birlikte belirlemektedirler.

Hastaların aileleri ile haftada bir defa görüşülmektedir. Bu görüşmelerde aile ayrıntılı bir biçimde ele alınmaktadır. Gerekli görülen durumda bakım verenlerin erişkin psikiyatrisinden yardım almaları önerilip tedavi konusunda yardımcı olunmaktadır.

Gündüz kliniğimizde hastaların odalarına geri çekilmesini engellemek için dinlenme odaları bulunmamaktadır. Ferdî görüşmeler dışında hastalar mütemadi bir arada ve etkileşim halindedirler. Birbirlerine model olup, birbirlerini desteklemeleri beklenmektedir. Gündüz kliniğinde hastaların küme içerisinde bulunmaları, çevre izolasyonu azaltıp gayrı hastalarla ve tedavi ekibiyle etkileşimi artırmaktadır.

Gündüz kliniğinde hastalarımızın yaşadıkları muhit içerisinde, gündelik hayatlarına spor ya da sanatsal bir aktiflik ek etmelerine ehemmiyet verilmektedir. Bu etkinliklere iştirakte zorluk yaşayan hasta ya da ailelerine aktifliğin adresini bulma ve sorumlu kişi ile ilişki kurma üzere hususlarda yardım sağlanmaktadır.

Tedavi ekibinin eğitim ayağını üstlenen hocalara kötüleşme ya da buhran durumlarında ne yapacaklarını bilmeleri için hastanın belirti ve tanısıyla ilgili haber verilmektedir. Her akşam tedavi ekibi bir araya gelip hastalar ile ilgili gözlemlerini paylaşmaktadır. Haftanın son gününde ise tedavi ekibi yine toplanıp evrak viziti yapmaktadır. Belge vizitinde hastalarla ilgili haberler daha ayrıntılı gözden geçirilmekte ve bir sonraki hafta için tedavi planı hazırlanmaktadır.

Yıkıcı davranış bozuklukları, yaygın gelişimsel bozukluk ya da duygudurum bozuklukları üzere birçok farklı ruhsal bozukluğa sahip olan hastalar gündüz kliniğimizde bir arada tedavi edilmektedirler. Gündüz kliniklerinde tedavi edilmesi müsait olmayan hastalar ağır bakım gereksinimi olan ağır anoreksia nervoza hastaları, özkıyım tasavvuru olan hastalar, psikotik hastalar (epizod süresince), saldırgan davranışları ya da husus bağımlılığı olan hastalardır.6,7 Bu tanıları alan ya da bu tıp belirtileri olan hastalar gündüz kliniğinde tedaviye alınmayıp münasip merkezlere yönlendirilmektedirler.

Kocaeli ili ve muhitinde çalışan evlat ve ergen psikiyatristleri tarafından da gündüz kliniğimize hasta gönderilebilmektedir. Mundt ve arkadaşları gündüz kliniğine gelen hastaların %7,5'inin kendi yataklı ünitelerinden, %12,5'inin öbür hastanelerin yataklı ünitelerinden geldiğini, gündüz kliniğinde izledikleri hastaların büyük çoğunluğunun da ayaktan tedaviden yönlendirilen hastalar olduğunu bildirmişlerdir.6 Gündüz kliniğimizde izlenen hastaların birden fazla kısmımızda ayaktan tedavi edilirken yönlendirilmişlerdir. Mahsusen uzun mühlet ayaktan tedavi ile izlenmiş lakin belirtilerinde bir düzelme olmamış ya da ağır tedaviye gereksinimi olan hastalar gündüz kliniğimize kabul edilmektedirler.

Gündüz kliniğinin masraf özellikleri

Gündüz kliniklerinde izlenen hasta sayısı birçok merkezde 10-12 kişi arasındadır.6,9 Gündüz kliniğimizdeki hasta kümesini oluşturan hasta sayısı 5-7 kişi arasında değişmektedir. Yerinde uzmanlaşmış işçi sayımızın kısıtlı olması öbür gündüz kliniklerindeki hasta sayısından daha az bir kümeye hizmet vermemize yol açmaktadır. Gündüz kliniğimize hasta kabul edilirken gündüz kliniğimizdeki başka hastaların tanıları ve dertleri göz önüne alınmaktadır. Örneğin gündüz kliniğinde davranım bozukluğu olan bir hasta izlenmekte ise davranım bozukluğu olan bir öteki hastanın alınmaması ya da yaygın gelişimsel bozukluğu olan bir hasta varsa farklı öbekten diğer bir hasta alınması tercih edilmektedir. Kümenin heterojen olmasının, hastaların güçlü yanlarının birbirleri tarafından örnek alınmasını sağladığı ve etkileşimi arttırdığı görülmüştür.

Mundt ve arkadaşları gündüz kliniklerindeki hasta başına düşen günlük tedavi maliyetinin ayaktan ve yataklı tedaviye orantıyla daha düşük ve ortalama 383.53 DM (414.21 TL) olduğunu bildirmişlerdir.6 Gündüz kliniğimizde ise Çevre Güvenlik Kurumu hasta başına 10 günde bir sadece 36 TL ödemektedir. Bu malumat ışığında çok ucuz bir hizmet sağladığımız söylenebilir.

Sonuç

Gündüz kliniğinde izlenen evlat ve ergenler ailelerinden ve alışık oldukları muhitlerinden tümden ayrılmadan tedavi edilmektedirler. Bu durum hasta tedavi edilip kendi yaşantısına döndükten sonra da yeterlilik halinin sürmesini sağlamaktadır.

Batılı devletlerde evlat ve ergen ruh sıhhati ortamında gündüz kliniği pratikleri uzun yıllardan beri kullanılmakta olmasına karşın devletimiz için yeni bir kavramdır. Ayaktan tedavinin gayrikâfi kaldığı hastalarda gündüz kliniğinin tesirli bir tedavi sistemi olduğu, evlat ve ergen psikiyatrisinde tasarrufunun yaygınlaştırılması gerektiği söylenebilir.

Memleketimizde bu kavramın yeni olmasından ötürü finansal destek, uzmanlaşmış işçi azlığı üzere kimi zorluklar yaşanmaktadır. Lakin tüm bu zorluklara karşın evlat ve ergen ruh sıhhati meydanındaki yararları göz önüne alındığında gündüz kliniği pratiğinin sürmesi ve desteklenmesi gereken bir tedavi prosedürü olduğu düşünülmektedir.

Kaynaklar

1. Deutscher bundestag (Hrsg.): Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland-Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomstischen Versorgung der Bevölkerung (Psychiatrie-Enquete). Drucksache7/4200;7/4201, S. 222, zitiert nach: Veltin, A.(ohne Vornamen): Leitfaden zur tagesklinischen Behandlung. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit, Band 189. Stuttgart 1986; 36.

2. Asmus Finzen. Eine kurze Geschichte der Psychiatrischen Tagesklinik Edition das Narrenschiff 1. Auflage, Bonn, 2003.

3. Güney M. Psikiyatrik rehabilitasyonda gündüz hastanesinin konumu: Ankara Üniversitesi deneyimi. Anadolu Psikiyatri Mecmuası 2008; 9(ek sayı. 1):1-8.

4. Yıldız M. Psikiyatrik rehabilitasyon yönelimli gündüz hastanesi pratiği: Kocaeli Üniversitesi deneyimi. Anadolu Psikiyatri Mecmuası 2008; 9(ek sayı. 1):9-13.

5. Yazıcı A, Coşkun S. Bakırköy RSHH gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezi hasta profili ve çalışma programı. Anadolu Psikiyatri Mecmuası 2008; 9(ek sayı. 1):14-20.

6. Mundt A, Hand I, Rufer M. Die spezifische verhaltenstherapie- tagesklinik. Nervenarzt 2002; 73:1082-1087.

7. Hempfling FH. Zur historischen entwicklung und gegenwaertigen situation der tagesklinik als eines psychotherapeutischen behandlungsmodells. Die vierzigstundenwoche für patienten içinde, Heigel-Evers A, Henneberg-Mönch, Odağ C, Standke G (ed) Verlag für medizinische psychologie, Göttingen 1986; 21-29.

8. Kunze, Heinrich und Ludwig Kaltenbach (Hrsg.): Psychiatrie-Personalverordnung – Textausgabe mit Materialien und erläuterungen für die Praxis. 3. erweiterte Auflage, Stuttgart 1996; 7.

9. Berger E, Steinberger K, Huber N Jugendpsychiatrische Tagesklinik-Aufbau und Erfahrungen. Neuropsychiatrie 2006; 20:127-130.

Tablo 1: Kocaeli Üniversitesi Evlat ve Ergen PsikiyatrisiGündüz Kliniği haftalık planı:
Ferdi ve toplu etkinlikler: Takı aktifliği, spor, mutfak aktifliği, ahşap boyama, fotoğraf ve masa oyunları üzere çeşitli etkinlikler.