Dişhekimliğinde yeni trend: perioral dermal filler uygulamaları

Estetik diş hekimliğinin yeni trendi fasiyal tahlil ile birlikte intraoral dokuların peri-oral ve fasiyal görünümle uyuşmasını hedefleyen bir bakış açısıdır. Bu yaklaşım çerçevesinde pratik teknikleri olarak laser ile kuron uzunluğu uzatma ve protetik süreçlerin yanısıra botulinum toksinleri (BTX) ve doku doldurucular (dermal fillerler) kullanılarak peri-oral kesimde yeni doku hacimleri yaratılmakta ve estetiği arttırıcı düzenlemelere gidilmektedir.1 Yakın devirlere kadar dermal filler, BTX, peeling, IPL (intensive pulse light) üzere usuller medikal estetik eksperleri, dermatolog ve plastik cerrahlarca kullanılmaktaydı.2-4 Laserler fasiyal estetik müdahalelerde uzun yıllardan beri kullanılmaktadırlar.5,6 Dental laserlerde yaşanan gelişmeler ve çeşitli dalga uzunluklarının diş hekimliğinde rutin tedaviler arasına girmesi sonrasında elinde bu tıp cihaz bulunan diş tabiplerinin fasiyal estetik tedavilerine ilgi duyması kaçınılmazdı.7-9 Bu trendi, medikal estetik eserleri üreten firmaların pazar haklarını genişletmek için diş doktorlarına yönelmesi de pekiştirdi.

Peri-Oral Nahiyede Dermal Filler Tatbikleri

Gülüş dizaynını tamamlayan ögelerden biri de dudak konturlarıdır. Son periyotta peri-oral kesimde dudaklara hacim kazandırmak emelli dermal filler gereçlerinden yararlanılmaktadır.10 Dermal filler olarak çok çeşitli materyaller kullanılabilir.11,12 Bunlar arasında çift bağlı hyalüronik asit en yaygın olarak kullanılanıdır.13 Hyaluronik asit, insan vücudundaki çeşitli dokularda ve likitlerde doğal olarak bulunan bir biyopolimer olup, cildin hücre dışı matriksinin %50’sinden fazlasını oluşturur.14 Doku tonusunu sağlar, en enteresan özelliklerinden biri de önemli ölçüde su tutabilmesi, sonunda cildi mütenasip formda ve doğal olarak nemlendirmesi, insana gençlere mahsus ışığı ve tonu kazandırabilmesidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit tatbikinin muvaffakiyetini arttırmak için öncesinde cildin meyyit dokulardan arındırılmasını amaçlayan peeling ve nem nispetini arttıtıcı mezoterapik yoldan özgür hyalüronik asit (çapraz bağlı olmayan ve daha süratli degrade olan) uygulanır. Çapraz bağlı yahut özgür hyalüronik asit pratiklerine Biyorevitalizasyon yahut Biyorejuvenasyon ismi verilmektedir.15

Fasiyal Tahlil

Yüz özelliklerinin belirlenerek, bu morfolojik yapılanmada perioral kesimde yapılacakların planlanması, yüz karakteristiğine münâsib diş morfolojisinin saptanması ve multididipliner çalışmalarda sair branşları yüzün gayrı ortamlarında yapılacak süreçler için planlamaya dahil etmek hedefleri ile yapılan bir çalışmadır.16 Fasiyal tahlil için inspeksiyon ve sefalometrik tahlilin yanısıra standardize edilmiş portre, oblik ve profil fotograflarından yararlanılır.17 Bu emelle klinik ortamında tripod, 50mm yahut 24-105mm geniş açı tele objektif ve soft-box flaş sisteminden oluşan yarı-profesyonel bir fotografhane oluşturulmasında yarar vardır. Fasiyal tahlilde erkek ve bayanların karakteristik yüz hatları, zygoma özellikleri, kantal, mental, labial ve nasolabial konturlar, kırışıklık ve çizgilenmeler incelenir. Yüz karakteristiğini belirleyen morfotiplere münasip diş morfolojisine karar verilir. Dişhekiminin ilgi meydanı dışında kalan yerler için planlama ve tatbikler hususlarında olasılıklar hastaya bildirilerek medikal estetik mütehassısı, dermatolog yahut plastik cerraha yönlendirilir. Bu itibarla diş tabibinin multidispliner bir bakış açısına sahip olması gereklidir.

Pratik Metodları ve Enjeksiyon

Dudak konturlarının bariz hale getirmesi amaçlanan tatbikte vermillion hattı dahilinde hacim verilmek istenilen düzlemler boyunca dermal enjeksiyon yapılır. Vakanın beslenme ve hayat alışkanlıklarına nazaran 3 ile 6 ay arasında değişen bir tesir gösterir. Müdahale sırasında her cinsten cilt altı pratikte dikate alınan noktalara birebir halde ihtimam gösterilmelidir. Müdahale tipolojisine bağlı alışılagelmiş koşullarda enjeksiyon nedeniyle ortaya çıkabilecek her türlü risk burada da mevcuttur. Tedavi müddetince antikoagülan ilaçların (aspirin, F.A.N.S., Vit. E) alınmaması gerekir; zira enjekte edilen mekanlarda kanama ihtimali en aza inmelidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit, göğüs, tendon, kemik ve kas implantasyonları olan noktalarda asla kullanılamaz. Tedavi sonrasında şişme ve kızarma durumu tümüyle geçene kadar tatbik yapılan yerler şiddetli sıcaktan (güneş, solaryum, UV bronzlaşma seansları, laser) ve soğuktan korunmalıdır.

Hyalüronik asit

Hyalüronik asit tıpkı hengamda fibroblastların proliferasyonu, migrasyonu ve kolajen üzere hücre dışı matriksin gayrı bileşenleri için fizyolojik ortamın optimal seviyede olmasına ekte bulunur. Hyalüronik asidin bir sair değeri de hür radikallere karşı gerek moleküler yükü gerekse kimyasal yapısı nedeniyle antioksidan scavenger (süpürücü) tesirine sahip olmasıdır.18 Doğal halinde tek zincirler halinde bulunan hyaluronik asit, hususî bağlayıcı moleküllerin eklenmesi ile çpraz bağlı çift zincir haline getirilerek sentetik dolgu gerecine dönüştürülür. Bağlayıcı moleküller çok çeşitli kimyasal yapılara sahip olabilirler, en yaygınlarından birisi BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether)dir.19 BDDE, cross-linking (çapraz bağlama) prosesinde kullanılan ağ oluşturma ajanıdır.20Bilimsel yayınlar, BDDE’nin retikülasyon prosesi sırasında belli bir ölçüde kullanılması halinde dokuların fizyolojik proseslerinde yüksek ölçüde bozulmaya yol açmadığını ve iltihaplanma riskini taşmadığını kanıtlamaktadırlar. Lakin bağlayıcı ajanların ortak özellikleri toksik ve allerjen olabilmeleridir.21 Bu nedenle çapraz bağlı hyalüronik asit tasarrufunda dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır. Çapraz bağlı hyalüronik asit aşağıdaki durumlarda uygulanamaz:

• müdahale edilecek nahiyenin yakınlarında ateşli yahut mikrobik bir rahatsızlık olması;

• Keloidlere karşı çok hassaslık;

• içeriklere alerjik olma hali;

• bağışıklık sistemi marazları;

• ciltte kronik patoloji halleri;

• pıhtılaşmaya bağlı illetler yahut antikoagulan tedavilerin sürdürülüyor olması.

Sonuç

Estetik diş hekimliğinin 2000li yıllar ile birlikte girdiği yeni periyotta dental yapıların fasiyal oluşumlarla armonisi ön plana çıkmış ve planlamaların daha geniş perspektiften ele alınması ile tedavi sistemlerinde çeşitlilik ortaya çıkarak periodontal-protetik süreçlerin yanısıra medikal estetikte kullanılan metotlar de devreye girmiştir.

22.12.2010 tarihinde Resmi gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren “Tababet ve Şuabatı San'atlarının Biçimi İcrasına Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”da kanunun 29. unsurundaki ''Dişçilik sanatı; dişlerin ve diş etleri ile esnanın tedavisi ve dişlerin ikmal ve ıslahına ilişkin ameliyelerin icrasına munhasırdır'' formundaki karar değiştirilerek:

''Diş tabibi, insan sıhhatine ait olarak, dişlerin, diş etlerinin ve

bunlarla direkt irtibatlı olan ağız ve çene dokularının sıhhatinin korunması,

illetlerinin ve düzensizliklerinin teşhisi ve tedavisi ve rehabilite edilmesi

ile ilgili her türlü mesleksel faaliyeti icra etmeye yetkilidir.'' halini almıştır.22 Böylece diş hekimliğinde medikal estetik formüllerin kullanılmasını içeren yerküredeki gelişmelere benzeri yaklaşımların, yakın vakitte devletimizde de takip edilebileceği anlaşılmaktadır.

Doç.Dr.Tosun Tosun. İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi (1984-89), Padova Üniversitesi staj (1992-93), İ.Ü. Oral İmplantoloji Anabilim kolunda doktora (1990-97) ve Araştırma Hizmetlisi (1990-2002), Doçent (2003). Botulinum Toxin Proficiency, DBK Training Institute, Reading (2009),Dental Laser Mastership, Aachen Üniversitesi (2010-11). Hala İstanbul’da bağımsız tabip olarak ve İtalya’da Genova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyofizik, Tıp ve Diş Hekimliği Bilimleri ve Teknolojileri Kısmında tedrisat vazifelisi olarak çalışmaktadır. Ulusal ve milletlerarası kongrelerde, mecmualarda bildirim ve makaleleri yayınlanmıştır. tosun@tosuntosun.com

KAYNAKLAR

1. Carruthers A, Carruthers J, Monheit GD, Davis PG, Tardie G. Multicenter, randomized, parallel-group study of the safety and effectiveness of onabotulinumtoxinA and hyaluronic acid dermal fillers (24-mg/ml smooth, cohesive gel) alone and in combination for lower facial rejuvenation. Dermatol Surg. 2010 Dec;36 Suppl 4:2121-34.

2. Spósito MM. New indications for botulinum toxin type A in treating facial wrinkles of the mouth and neck. Aesthetic Plast Surg. 2002 Mar-Apr;26(2):89-98.

3. Lupo MP. Hyaluronic acid fillers in facial rejuvenation. Semin Cutan Med Surg. 2006 Sep;25(3):122-6. Review.

4. Goldman MP, Alster TS, Weiss R. A randomized trial to determine the influence of laser therapy, monopolar radiofrequency treatment, and intense pulsed light therapy administered immediately after hyaluronic acid gel implantation. Dermatol Surg. 2007 May;33(5):535-42.

5. Ransom YIĞIT, Antunes MB, Bloom JD, Greco T. Concurrent structural fat grafting and carbon dioxide laser resurfacing for perioral and lower face rejuvenation. J Cosmet Laser Ther. 2011 Feb;13(1):6-12.

6. Kono T, Frederick Groff W, Chan HH, Sakurai H, Yamaki T. Long-pulsed neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser treatment for hypertrophic port-wine stains on the lips. J Cosmet Laser Ther. 2009 Mar;11(1):11-3.

7. Niamtu J 3rd. Perioral soft-tissue rejuvenation techniques to enhance esthetic restorative dentistry. Compend Contin Educ Dent. 2003 Nov;24(11):811-2, 814, 816-8

8. Dastoor SF, Misch CE, Wang HL. Dermal fillers for facial soft tissue augmentation. J Oral Implantol. 2007;33(4):191-204.

9. Dastoor SF, Misch CE, Wang HL. Botulinum toxin (Botox) to enhance facial macroesthetics: a literature review. J Oral Implantol. 2007;33(3):164-71. Review

10. Breitenfeldt N, Vaingankar NV. Hyaluronic Acid dermal filler for the treatment of oral incompetence.Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126(2):76e-8e

11. Smith KC. Reversible vs. nonreversible fillers in facial aesthetics: concerns and considerations. Dermatol Online J. 2008 Aug 15;14(8):3. Review.

12. Beer K, Lupo MP. Making the right choices: attaining predictable aesthetic results with dermal fillers. J Drugs Dermatol. 2010 May;9(5):458-65. Review.

13. Gold M. The science and arka of hyaluronic acid dermal filler use in esthetic applications. J Cosmet Dermatol. 2009 Dec;8(4):301-7. Review.

14. Romagnoli M, Belmontesi M. Hyaluronic acid-based fillers: theory and practice.Clin Dermatol. 2008 Mar-Apr;26(2):123-59.

15. Iorizzo M, De Padova MP, Tosti A. Biorejuvenation: theory and practice. Clin Dermatol. 2008 Mar-Apr;26(2):177-81.

16. Fitzgerald R, Graivier MH, Kane M, Lorenc ZP, Vleggaar D, Werschler WP, Kenkel JM. Facial aesthetic analysis. Aesthet Surg J. 2010 Jul-Aug;30 Suppl:25S-7S

17. Malkoç S, Demir A, Uysal T, Canbuldu N. Angular photogrammetric analysis of the soft tissue facial profile of Turkish adults. Eur J Orthod. 2009 Apr;31(2):174-9.

18. Krasi?ski R, Tchórzewski H, Lewkowicz P. Antioxidant effect of hyaluronan on polymorphonuclear leukocyte-derived reactive oxygen species is dependent on its molecular weight and concentration and mainly involves the extracellular space. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2009 May 4;63:205-12.

19. Zeeman R, Dijkstra PJ, van Wachem PB, van Luyn MJ, Hendriks M, Cahalan PT, Feijen J. The kinetics of 1,4-butanediol diglycidyl ether crosslinking of dermal sheep collagen. J Biomed Mater Res. 2000 Sep 15;51(4):541-8.

20. Yeom J, Bhang SH, Kim BS, Seo MS, Hwang EJ, Cho IH, Park JK, Hahn SK. Effect of cross-linking reagents for hyaluronic acid hydrogel dermal fillers on tissue augmentation and regeneration. Bioconjug Chem. 2010 Feb 17;21(2):240-7.

21. Christensen LH. Host tissue interaction, fate, and risks of degradable and nondegradable gel fillers. Dermatol Surg. 2009 Oct;35 Suppl 2:1612-9. Review.

22. T.C.Resmi Gazete. Kanun no 6088, Husus 29, kabul tarihi 11/12/2010. 22 Aralık Çarşamba 2010, sayı 27793.