Hipertansiyon ve göz

Hipertansiyon ve göz Hipertansiyonun göz bulguları… HİPERTANSİF RETİNOPATİ NEDİR? Hipertansif Retinopati, gözün iç ve arkasından bulunan ve görme işlevini oluşturarak görüş uyaranlarını beyne ileten retinada (ağ katman ya da sinir tabakası), hipertansiyon ve arterioskleroz nedeniyle hasara yol açan damarsal bir hastalıktır HİPERTANSİYON NEDİR? Hipertansiyon, kan basıncının patolojik yükselmesi olarak tanımlanabilir Sınırı Dünya Sıhhat Örgütünün tanımına kadar sistolik (maksimal ya da büyük tansiyon) 140 mmHg, diastolik (minimal veya küçük kan basıncı) 95 mmHg dırToplumun yaklaşık yarısını etkiler Tekrarlanan kan basıncı ölçümleri, aynı ahali ve çevresel daha alçak yapıdan gelen insanlarla karşılaştırıldığında anormal bulunursa hipertansiyon olarak kabul edilir Tanı ve tedavideki gelişmelerle hipertansiyona alt rahatsızlık ve ölüm hızı oranlarındaki azalmaya rağmen hastalığın komplikasyonlarının tedavisi hekimler için problem olmaya devam etmektedir Damarsal hastalığın ilerlemesinde tansiyon yüksekliğinin rolü tartışmalıdır Hipertansiyon kan basıncının yükseldiği dönem olarak kabul edilir Daha ayrı bir koşul olan hipertansif hastalıkta ise beyin, kalb, böbrek ve gözlerdeki damarsal lezyonlarla birlikte arter basıncında aralıksız patolojik artış ve çevresel damar direncinde çoğaltma vardır Hipertansif hastalık toplumun yaklaşık %5 inde ortaya çıkar Sistolik basıncın yükselmesi primer olarak kalbin dışa atımına tabi olmasına rağmen diastolik basıncın yükselmesi sistolden sonradan gelişen çevresel damar direncine, dolayısıyla hipertansif hastalığa ait klinik anomalilerin göstergesidir ‘Esansiyel Hipertansiyon’ hastaların yaklaşık % 90 ını oluşturur ve özgün bir nedeni yoktur iyi huylu tipi yaygındır, sinsi başlar, kadınlarda erkeklerden daha fazladır, zinde ailesel aşinalık ve baskın geçiş gösterir ve komplikasyonları hastalığın ortaya çıkmasından 1015 yıl sonradan gelişebilir Kötü huylu tipi ise genelde genç yetişkinlerde, çoğunlukla 30’lu yaşlarda görülür, aracısız ya da hipertansif hastalıklarda çabuk kan basıncı yükselmesine yan olarak ortaya çıkabilir Daha fazla böbrek kaynaklıdır ve diastolik basıncın 120 mmHg’nın üstüne çıkması ile kendini gösterir Baş ağrısı, kusma, kovülsiyonlar ve koma ile beraber ensefalopati sık görülür Göz bulguları da ciddidir ARTERİOSKLEROZ NEDİR? Arterioskleroz atardamarlarda sertleşme ve kalınlaşmayı ifade eden genel bir terimdir Arteriosklerozda hipertansiyon daha fazla sistolik basıncın yükselmesine bağlıdır ‘Ateroskleroz’ (intima katında şartların değişmesi), ‘Medial skleroz’ (media katında şartların değişmesi) ve ‘Arterioloskleroz’ (intima ve mediada şartların değişmesi) olarak sınıflanabilir Ateroskleroz ve arterioloskleroz retina damarlarını etkileyen en sık arterioskleroz tipleridir Fazla karıştırılır ve birbirlerinin yerine kullanılırlar *Aterosklerozun karakteristik lezyonu olan aterom plağı, daha çok büyük arter duvarlarının katmanları aralarında birikmiş lipid (yağlı madde) yüklü hücrelerden gelişmiştir Çoğunlukla kalsifikasyon (kireçleşme) ve fibrozis (lifli tahvil doku oluşumu) ile birlikte olur ve lümeni tıkayarak damar tıkanıklığına yol açabilir *Arteriolosklerozda ise arter dalcıklarının duvarları, katmanlarındaki ilerleyici değişim ve kalınlaşmalar sonucu ‘soğan kabuğu’ görünümü almasıyla karakterizedir Arterioskleroz, arter ve dallarını etkileyen bir yaşlanma sürecidir Yüksek kan basıncına bağlı değildir ama bundan etkilenebilir 60’lı yaşlardan daha sonra ve öncelikli olarak büyük damarları etkiler Gözdibi muayenesinde görece olarak düzgün ve yaygın daralmış atardamar dalları, bariz köşeli dallanmalar ve damar duvarının saydamlığı değişmeksizin kan sütunundaki renk değişikliği görülür HİPERTANSİYONDA RETİNAGÖZDİBİ DEĞİŞİKLİKLERİ NELERDİR? Richard Bright böbrek hastalıklarıyla görme bozuklukları arasındaki ilişkiyi tanımlayan birincil birey olmasına karşın, von Helmholtz 1851 de oftalmoskopu bulana değin retina damarları incelenememiştir Bu alandaki en saygın oftalmolog ise retina damarlarındaki sklerotik şansın dönmesi ve retina, merkezi sinir sistemi ve boşaltım sistemindeki damar değişikliklerinin ilişkileri hakkındaki gözlemleri hala olağan kabul edilen Marcus Gunn’dır Sistemik kan basıncının yükselmesi, otoregülasyon yoluyla retina atardamar dallarının yerel ve genel olarak daralmasına niçin olur Damarlarda zar, yansıma ve çaprazlaşma değişiklikleri meydana gelir Yüksek basıncın süresindeki uzatma sebebiyle ‘iç kanretina bariyerinin yıkılması’ sonucu plazma ve kırmızı kan hücreleri damar dışına sızar Retinanın oftalmoskola muayenesinde retina kanamaları, atılmış pamuk türünden eksudalar (retinanın iç tabakalarındaki asap lifi aksonlarının dejeneratif değişikliklerinin yol açtığı bir grup gözenekli olan cisimcik), retina içi lipid ( yağlı madde), ciddi hipertansiyonda yağlı maddelerin makula yıldızı biçiminde yerleşmesi ve retina damar uçdalcıklarının tıkanması görülebilir Retina kanamaları genelde yüzeyel sinir lifi katına uyan mum alevi biçiminde olurlar Daha derin katlardaki sık yerleşimli yuvarlak ve mürekkep lekesi şeklinde kanamalar ve bunlara eşlik eden sarıbeyaz renkli retina içi yağlı maddelerin varlığı hipertansiyonun ciddiyetini gösterir Atılmış pamuk tarzı eksudalar, gribeyaz renkte tüysü görünümdedirler ve daha çok arka kutupta yerleşirler, birkaç haftada kaybolurlar, çevrelerine saçılmış ufak damar baloncukları görülebilir Herhangi bir nedenle olan akut hipertansiyon, görme siniri başında ödemle kendini bildiren hızlanmış ya da malin bir evreye girebilir Retinadaki iç kanretina bariyerinin yıkılması mikrokistik tipte bir retina ödemine yol açabilir Akut hipertansiyondaki yüksek tansiyon başlıca olarak retina pigment epitelini ve koroidi yani retinanın altındaki damar katını etkiler Koroid damarlarının etkilenmesi ile dış kanretina bariyeri de yıkılır ve koridin sırık dalcıklarında tıkanıklık meydana gelebilir Retinadaki damar değişiklikleri, iskemik şartların değişmesi ve retina pigment epiteli değişiklikleri fundus floresein anjiogreafisi (FFA) yapılarak izlenebilir Hızlanmış ya da akut bir hipertansiyonda optik sinir başının şişmesi ve optik sinir damar dalcıklarının genişlemesi anlaşmazlığa neden olan bir konu olmakla birlikte, bunun nedeni olasılıkla atar damar dallarındaki tıkanıklığa bağlı iskemi ve genişlemiş uç dalcıklardan serum sızmasıdır Bazı olgularda olasılıkla iskemik ve mekanik faktölere tabi artmış kafa içi basıncının eşlik ettiği hipertansif ensefalopatinin rolü de olabilir Kronik hipertansiyonda koroid atardamarları üstünde artan koyu pigmentli çizgi (Siegrist çizgileri) nadir bir semptom olup, sklerotik koroid damarları üstünde uzanan retina pigment epitelinin hiperplazisi ve bu bölgedeki koroid kutup dalcıklarının incelmesine bağlıdır HİPERTANSİYON VE ARTERİOSKLEROZDA DAMAR DEĞİŞİKLİKLERİ NELERDİR? Kural olarak arteriosklerotik şartların değişmesi damar duvarının kalınlaşmasından nedeniyle olmakla birlikte, hipertansiyonun esas olarak damar spazmına ast olduğu düşünülmektedir Hipertansiyonun arteriosklerotik değişikliklerin gelişmesinde fazla kayda değer bir etkiye sahip olması sebebiyle onları en ince ayrıntısına kadar farklı göz önünde bulundurmak mümkün değildir Arterisklerozun şiddeti diastolik basıncın yüksekliği ile daha fazla ilgilidir Retina damarlarında karakteristik şansın dönmesi çoğunlukla tüm gövde arter dallarında uniform olarak dağılır ve oftalmoskopik görünüş az kalsın genel dolaşımın durumunu yansıtır Arter daralması: Yaygın atardamar daralması hipertansif retinopatinin tipik bir belirtisidir Akut hipertansiyonda akut bir damar spazmı yanıtı olarak görülmekle birlikte daha sık olarak kronik hipertansiyonda görülmektedir Damar çapındaki bu azalma, hipertansiyonda retina arter çap toplardamar çapı oranının azalmasına niçin olur Normalde bu oran 23 cins Değerleme, sıradan orana veya benzer yaştaki olağan tansiyonlu kişinin ortalama damar çapına kıyaslayarak yapılır Bölgesel atardamar daralmaları, damar duvarının bir alandaki spazmına bağlıdır ve geri dönüşümlü olabilir Derecelendirilmesi, spazmın şiddetini yansıtır Görme siniri başına yakın çap değişiklikleri fizyolojik olabilir Damarsal ışık yansıması: Damar duvarındaki kalınlık artışı ışığın yansımasında ilerleyici bir değişikliğe niçin olur Normalde damar duvarı görülemez, yalnızca lümendeki kırmızı kan hücreleri kolonu bizim damar olarak kabul ettiğimiz kırmızı bir çizgi şeklinde görülebilir Damar duvarının dış bükey yüzeyinden giren ışığın yansıması kan kolonunun ortasında gözüken ikinci bir ışık çizgisine neden olur oysa bu sıradan ışık yansımasıdır Duvar kalınlaşınca ışık yansımasının parlaklığı kaybolarak daha vahşi, donuk ve dağınık bir hal alır oysa bu dış görünüş arterilosklerozun en erken belirtisidir Damarsal lümen değişiklikleri: Arter dallarındaki duvar kalınlığının artması ve lümeninin daralmasına ek olarak ışığın difüzyonu damara kırmızımsı kahverengi bir ‘bakır tel’ görünümü verir Hipertansiyonun iyi kontrolü ile bu semptom görece olarak azalır Arteriolosklerotik işlem devam ederse lümendeki daralmayla birlikte duvardaki kalınlaşma sürer ve kan kolonunun ince bir çizgi olarak görülemediği ‘gümüş tel’ görünümü ortaya çıkar Bu dönemde damarlar kanı taşıyabilir gibi görünmemekle birlikte floresein anjiografik muayeneyle perfüzyonun çoğunlukla devam ettiği anlaşılması mümkün Bu koşul, kontrollü hipertansiyonda sık olmayan bir bulgudur Arter toplardamar çaprazlaşma değişiklikleri: Retina atar ve toplardamarları, genellikle toplardamarın öne doğru uzandığı çaprazlaşma uygun karşılıklı bir dış kılıfa girerler Damar duvarındaki şartların değişmesi, bu bölgede toplardamarda bası ve lümenin daralmasına yol açan bir ‘çentiklenme’ meydana getirir, damarın istikamet değiştirmesine de niçin olabilir Bu şart kan kolonunun hafifçe incelmesinden ciddi incelmesine ve görünen kan kolonunun kesilmesine dek dışarı giden derecelerde olabilir Çaprazlaşma değişiklikleri kronik hipertansif hastalığın karakteridir Retina Anevrizmaları: Mikroanevrizmalar yani gönder dalcıklardaki genişlemeler damar hastalıklarının geniş bir bölümünde görülen, hipertansiyona özgü olmayan bir bulgudur, damar duvarının güçsüz alanlarında lokalize baloncuklar biçiminde olurlar Makroanevrizmalar yani damarsal dal baloncukları ise hipertansiyonda görülebilen damar değişiklileridir Retinal makroanevrizmalı 120 hastalık bir çalışmada, olguların %75 inin bayan ve %67 sinin hipertansiyonlu olduğu gösterilmiştir İKİNCİL HİPERTANSİYON (HİPERTANSİF HASTALIK) RETİNAYI NASIL ETKİLER? İkincil yani sistemik hastalıklara emrindeki olarak artan hipertansiyon çoğunlukla retinada akut damarsal spazm ile karakterizedir İkincil hipertansiyonda arterioloskleroz, hipertansiyonun kronikleşmesi ve eşlik eden arteriolar hastalık dıştan seyrek görülür Retina değişikliklerinin daha çok atardamarlardaki büzüşmeden kaynaklandığı ve benzer değişikliklerin keza böbreklerde keza de gözlerde olabileceği gösterilmiştir Retinada yaygın ve yöresel damar daralması, kanamalar ve eksudalar, olası nöroretinal ödem ve kronik retinal arteriolosklerozun yokluğu dikkati çeker Hipertansif rahatsızlık akut glomerulonefrit ve hamilelik toksemisinde, kollajen hastalıklar, böbreküstü bezi tümörleri, böbrek parenkim hastalıkları, aort koarktasyonu, damarsal anormallik ve tıkanmalar, salgı sistemi hastalıkları ve menapozda görülebilir Hipertansif hastalığın şiddeti ile oftalmoskopik bulguların ilişkisi, çoğu sınıflandırmaya niçin olmuştur 1947 de Amerikan Oftalmoloji Birliği göre bir rapor halinde bastırılarak damarsal değişikliklerin dereceledirilmesinde kullanımı sağlanmıştır Evrelendirme tanı ve takipte, bilhassa tedavinin etkinliğini izlemede manâlı olmuştur HİPERTANSİYON NASIL TEDAVI EDİLİR? Hipertansiyonun ve hipertansif hastalığın ilaçla tedavisi, ilaçlardaki yeniliklerle önemli gelişmeler göstermiştir Komplikasyon ve vefat oranı gitgide artarak azalmaktadır Hipertansiyonun tedavisi genel hijyenik önlemler ve ilaç tedavisini içerir Genel önlemler eğitim, kilo kontrolü, sodyum tuzu kısıtlaması, çalışma ve hayat tarzının kontrolüdür Hap tedavisi ise diüretikler (idrar söktürücüler), sedatifler (sakinleştiriciler), adrenerjik inhibitörler (Beta blokerler, Alfa reseptör blokerleri), ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri ve vazodilatatörler ( damar genişleticiler) olarak sayılabilir HİPERTANSİF RETİNOPATİNİN HASTA AÇISINDAN ÖNEMİ NEDİR? Hipertansif retinopatinin tespiti ve evrelendirilmesi, genel hastalığın tanı ve takibinde, çare etkinliğini izlemede ciddi bir öneme sahiptir Hipertansiyondaki retina değişiklikleri basit, pratik ve komplikasyonlu veya komplikasyonsuz hipertansiyondaki prognozu ( hastalığın nihai tablosunu) belirleyen önemli bir rehberdir