İdrarda Kan Gorulmesi ve Hematuri

İdrarda gozle gorulen kanama olması veya idrarın mikroskopik incelemesinde kan tespit edilmesi hematuri adı verilen ve detaylı incelemeler gerektiren onemli bir durumdur İdrar yolu enfeksiyonu, iyi huylu prostat buyumesi, idrar yolunda taş hastalığı, sebebi bilinmeyen (idyopatik) hematuri en sık sebepleridir Ancak idrar yoluna ait organların kanserleri, bobrek parankimal hastalıkları ve idrar yolları tuberkuloz hastalıkları da idrarda kanama yapabilir
Mikroskopik hematuri her mikroskop sahasında 5 ve daha fazla sayıda eritrosit gorulmesidir Eritrositler idrara karıştıkları bolgeye gore 2 farklı tipte olurlar
İdrar yollarının ust kısmında bobrek icerisinden bobrek hastalıklarına bağlı idrara karışan kan hucreleri (glomeruler eritrosit) farklı, idrar kanallarındaki epitel yuzeyi bozan bir hastalığa bağlı olarak idrara karışan eritrositler (epitelial eritrosit) farklı morfolojik yapıda olurlar
Epitelial eritrositlerin hucre zarı, hucre yapısı ve icerikleri daha duzenlidir İdrar mikroskopik incelemesinde her alanda bu eritrositlerden gorulmesi urolojik hastalıklara işaret eder
Glomeruler eritrositler ise bozuk yapıdadırlar Cunku bobrek icinde glomerullerden suzulerek idrar oluşması esnasında kan hucreleri basınca maruz kalarak zorlanır Hucre butunluğu ve şekli bozulur Bu sırada filtre sistemindeki bir hatadan idrara karışır ise dismorfik yapıda olur
Hematuri tipinin belirlenmesi tanı koymayı kolaylaştırır Hastanın şikayetlerine gore kanama yapan organ konusunda fikir sahibi olunabilir Orneğin idrarda kanama ile birlikte tek taraf bobreğinde ağrı tarifleyen bir hasta taş duşuruyor olabilir Bir başka hastanın idrar yaparken şiddetli ağrısı oluyor idrar yaptıktan sonra geciyorsa bu hastada idrar yolu enfeksiyonu duşunulur
İdrardaki kanın dış gorunuşu de onemlidir Acık kırmızı renkte kanama alt uriner sisteme ait hastalıkları duşundururken, bulanık kırmızı ile kahverengi arası kanama daha cok ust uriner sistemde meydana gelen bir kanamayı duşundurur Bu kanın asidik idrarla teması ile ortaya cıkan hematin koyu rengin kaynağıdır
İdrarda protein fazlalığı, glomeruler silendirler gorulmesi bobrek kaynaklı hastalıkları duşundurur
İdrarda kanama varlığında doktorların aklına 3+1 T kuralı gelir: TAŞ,TUMOR, TUBERKULOZ ek olarak da TRAVMA
Ancak idrarda kanama yapan sebepler sıklığına gore sıralandığında:
İdrar yolu enfeksiyonu,
Benign prostat hiperplazisi,
İdyopatik hematuri,
İdrar yolu taş hastalıkları
Kanserler,
Bobrek Hastalıkları,
Travmaya bağlı hematuri
olarak sayılabilir
Tanı Koyma Aşaması

İdrar yolu enfeksiyonu: Hemen hemen her zaman bayanlarda gorulur Kanama mikroskopik yada makroskopik olabilir Kanama genellikle cok fazla miktarda olmayıp idrar yapma sonrası temizlenme esnasında kağıt havluda pembelik şeklinde fark edilir Guclu ve devamlı olan idrar isteği, idrar yaparken yanma, sık sık ve az miktarda idrara cıkma, bulanık ve kokulu idrar ile karakterizedir Basit bir idrar tahlili tanıyı coğu zaman koydurur İdrar kulturu yapılarak daha detaylı bilgilere ulaşmak mumkundur Tedavisi antibiyotik kullanmaktır Hızla tedavi olur Her sistit (idrar yolu enfeksiyonu) kanama yapmaz Kanamalı sistitlere ‘Hemorajik Sistit’ adı verilir Sistit olduğu kanıtlansa bile hemorajik sistitlerin tamamı kanama sebebi acısından detaylı incelemeyi hakeder
Benign Prostat Hiperplazisine bağlı hematuri: Sadece erkelerde BPH olur İdrarda kanamaya ek olarak belirtileri; idrar yapmayı başlatmada zorlanma, idrar yaparken zorlanma, kesik kesik idrar yapma, idrarın hepsini boşaltamama, idrarın kalınlığının ve tazyiğinin azalması, gece tuvalete kalkma ihtiyacı olması gibi bulgulardır Ozellikle prostat orta lobu buyuyen vakalarda hematuri daha sık olur İdrarda kanamanın sebebi BPH’ya bağlansa da detaylı araştırma gereklidir
İdyopatik hematuri: İdrarda kanaması olan hastaların %20 kadarında altta yatan hicir neden bulunamaz İdrar kanalına kan karışan yer tespit edilemese de diğer patalojik faktorler ekarte edilebiliyorsa hasta takibe alınır İlk yıllarda daha sık, ilerleyen yıllarda arası acılan takiplerle hasta değerlendirilir Olumsuz bir şey bulunmuyorsa idiopatik hematuri olarak kabul edilir
İdrar yolu taş hastalıkları: Bobrek, ureter yada mesanede yer alan taşlar hematuri sebebi olabilir Bazen ağrısız kanama yapabilirler ancak genellikle cok gurultulu bir tablo olur Taşa bağlı idrar yolu tıkanıklığı ve bobrek icerisinde artan idrar basıncı nedeniyle Kolik ağrı denilen şiddetli ağrı oluşur Kolik ağrı ve idrarda kan ile acil servise bağvuran hastaların %90’dan fazlası taş duşuren hastalardır
Kanserler: Urolojik kanserlerin hemen hemen hepsi idrar kanalına acılarak yada baskı yaparak, idrar kanalında epitel butunluğunun bozulmasına ve idrara kan karışmasına neden olabilirler Hematuri konusunun onemli olmasının nedeni de budur Urolojik kanserler erkeklerde en sık gorulen Prostat Kanseri, 4 sıklıkta gorulen Mesane Kanserini icerir Cocukluk yaş grubunda ise Wilms Tumoru idrarda kanama yapan bir bobrek tumorudur Bu nedenle idrarda kanama olması cok hassas ve onemli incelemeler gerektirir
Bobrek Hastalıkları: Ozellikle cocukluk cağında mikroskopik hematuri varlığında bobrek parankim hastalıkları akla getirilmelidir Dismorfik eritrositlerin varlığı, idrarda protein atılımının yuksek olması bobrek parankimal hastalıklarını duşundurur
Travmalara bağlı hematuri: Batın bolgesi, pelvik bolge ve perine bolgesine alınan travmalar sonucu idrarda kan gorulmesi sık rastlanan bir durumdur Mikroskopik kanamalar genellikle mudahele gerektirmeden kendiliğinden duzelirken, makroskopik kanamada sonda uygulanması, yakın hemodinamik takip ve teşhise yonelik detaylı radyolojik goruntuleme gerekir Ozellikle bobrek parankiminde yada buyuk damalarında yaralanmalar hayati tehlike arz eden acil durumlardır
Tanı Amaclı İncelemeler

Fizik muayene: Hastanın muayenesi cok onemlidir Yuksek ateş olması, bobrek ve prostat gibi organların enfeksiyonlarını duşundurur Kanama ve yuksek ateşten başka belirti vermeden cok ciddi sonuclar doğurabilecek enfeksiyon atakları yaşanabilir
Muayene sırasında batında kitle belirlenmesi tumoral hastalıkları yada bobreğin ileri derecede şişmesine neden olan hastalıkları duşundurur
Mesanenin aşırı derecede doluluğu prostat hastalığını akla getirir
Yan ağrısına eşlik eden kalp ritm bozuklukları ve hematrurinin beraber olduğu durumlar, renal arter embolisi duşundurur
İdrar tahlili: Enfeksiyon varlığını gostermek ve kanamanın kaynaklandığı yerin ayrımı icin kullanılır
İdrar kulturu: İdrar tahlilinde lokosit fazlalığı varsa bakterinin izole edilmesi icin yapılır Tekrarlayan idrarda lokosit durumlarında idrar yolu tuberkulozu ayırımını yapmak icin kullanılır
24 saatlik idrarda protein incelemesi: Normal idrarda dipstick yontemi ile bakıldığında protein gorulmez 24 saatlik idrarda 150 mgL ve uzeri protein miktarı proteinuri olarak değerlendirilir Bobrek parankim hasarı araştırılması gerekir
Tam Kan Sayımı: Anemi ve lokosit yuksekliği araştırılması icin gerekir Bazen uzun suren hematuri ataklarında ciddi anemi oluşabilir
Biyokimyasal incelemeler: Bobrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla bakılmalıdır
Sitoloji incelemesi: İdrar sitolojisi idrarda anormal hucrelerin olup olmadığını araştırmak icin kullanılır Mikroskopik olarak idrarın incelenmesi ve varsa tumoral hucrelerin aranması yontemidir Bobrek kanseri, prostat kanseri, ureter kanseri ve idrar yolu kanserini tespit ediyor olsa da, genellikle mesane kanserini teşhis etmek icin kullanılır Mesane kanseri takibi icin de yardımcı olabilir
NMP 22: Mesane tumorlerinin tanı ve takipleri icin kullanılan bir test yontemidir İdrarda kanama olduğunda kullanılabilir
Uriner Sistem Ultrasonografisi: Hematurinin tanısına yonelik en onemli basamaktır Noninvazif bir şekilde kanamanın sebebine yonelik cok değerli bilgiler verir Tumoral hastalıkların bir coğunu, Prostat buyumesini, enfeksiyon hastalıklarını, taş hastalıklarını buyuk oranda teşhis eder
Ultrasonografide teşhise ulaşılamazsa 3 secenek vardır: Belirli aralıklarla takibe devam etmek, Bilgisayarlı tomografi cekmek, Sistoskopi yapmak
Takip protokolu hastaların genellikle tercih ettiği yontemdir Ancak makroskopik hematuri, epitelyal eritrositlerin olduğu mikroskopik hematuri ve takiplerde tekrarlayan hematuri durumunda ultrasonografiden daha detaylı incelemelere gecilmelidir
Bilgisayarlı tomografi: Once kontrastsız sonra kontrastlı olarak cekim yapılır Gelişmiş tomografi cihazlarında pataloji bazen kontrastsız cekimle de ayırt edilebilmektedir Ancak pataloji belirlenemez ise kontrast verilmesi gereklidir Uriner sistem taş hastalığı ve tumoral hastalıklarını cok buyuk duyarlılık oranları ile gosterir
Sistoskopi: Belirgin hematuri ve epitelyal eritrositlerin olduğu mikroskopik hematuri ve takiplerde tekrarlayan hematuri durumunda mutlaka yapılmalıdır Mesane icerisi, mesaneye kadar olan idrar kanalı cok net olarak değerlendirilir Bobrekten gelen idrar akımları gozlenir Şuphe halinde bobrek icerisine kontrast madde verilerek goruntulenmesi sağlanır
Bobrek biyopsisi: Bobrek parankimal hastalık şuphesi olan, bobrek fonksiyonlarında bozulma olan ve gunluk proteinurisi 250 mg uzerinde olan hastalara uygulanır