İşeme bozuklukları

Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES), anatomik ya da nörolojik bir bozukluk olmadan üriner sistem obstrüksiyonu ve patolojisine yol açabilen fonksiyonel idrar yapma bozukluklarının sınıflandırılması için kullanılan şimdiki bir terim olup urge sendromu-aşırı faal mesane (en sık görülen), geciktirme sendromu-tembel mesane ve disfonksiyonel işeme üzere çeşitli bozuklukları kapsamaktadır.1 Evvelden bu tip sorunlar fonksiyonel işeme bozuklukları ya da işeme disfonksiyonu ismi altında toplanmakta olup bu tabirin yalnızca bir alt kümesi temsil etmesi nedeniyle yanıltıcı olabileceğinden bu yeni terim oluşturulmuştur.1 Tuvalet eğitimi ve/veya idrar denetiminin çocukluktan erişkin paternine dönüşümünde eksiklik olması ve bağlı davranışsal faktörler, genetik yatkınlık etyolojik faktörler olarak ileri sürülmektedir.

Patofizyoloji

1)Dolma fazı meseleleri:

a)Yetersiz idrar depolama: Mesane kapasitesi yaşa nazaran küçük olduğundan evladın sık sık idrarı gelir. Mesane çok canlı olabilir, dolma fazında istemsiz kontraksiyonlar (detrusor instabilitesi, ölçüsüz aktif-overaktif mesane) vardır. Bu iki durum birlikte olabilir (düşük kapasiteli, haddinden fazla etkin mesane). Mesane yüksek basınçla idrar depolayabilir (Kompliansı azalmış-hipokomplian mesane). Bu 3 durum birlikte olabilir (Yaşa nazaran düşük kapasiteli, ölçüsüz etkin, hipokomplian mesane). Tüm durumlarda evlat urgensi ile birlikte idrar kaçırabilir.

b) Ziyade idrar depolama: Evlatta idrar tutma alışkanlığı vardır. İdrar yapmayı erteler. Mesane kapasitesi artar (tembel mesane), idrarı geldiğinde idrarının tamamını boşaltabileceği üzere rezidüel idrar kalabilir.

2)Boşaltma fazı sorunları: Yanlışlı tuvalet durumları ve/veya günahlı tuvalet eğitimi sonrasında pelvik taban kaslarının işeme esnasında kasılmaları uygunsuz işemeye yol açabilir.

3)Dolma fazı+boşaltma fazı sorunu: Mesane kapasitesi küçüklüğü, haddinden fazla canlı mesane yahut yüksek basınçlı depolama nedeniyle sık idrarı gelen evlat buna defans (refleks) olarak sfinkteri (pelvik taban kaslarını) sıkmayı öğrenir sonuç olarak hipertrofiye uğrayan ve güçlenen pelvik taban kasları miksiyon esnasında gereğince gevşeyemez hastada işeme disfonksiyonu (uygunsuz işeme) gelişir yani hasta idrarını rahat yapamaz (kesik kesik işeme, obstrüksiyon). Mesane içindeki basınç daha da yükselir.

4) Fekal sorunlar: Pelvik taban kaslarını sıkmaya alışan evladın anal sfinkterini de sıkması konstipasyona yol açar. Konstipasyonla gayta ile dolu sigmoid kolonun pelvisde hacim alması mesanenin depolama fonksiyonunu olumsuz tesirler. Yorulan anal sfinkterin uygunsuz gevşemesi gayta kaçmasına (enkoprezis) neden olabilir.

5) Üriner Enfeksiyonlar:7,8 Uygunsuz işeme, rezidüel idrar kalması, refleks sfinkter kasılması ve çok aktivite nedeniyle oluşan negatif basınç, bakteri kolonizasyonunun kolaylaşması sonucunda.

6) Vezikoüreteral reflü(VUR):7,8 Disfonksiyonel işeme nedeniyle mesanede artan basınç, azalmış komplians-yüksek basınçlı idrar depolama, şiddetli canlı mesane bağlı yüksek basınçlar ve refleks sfinkter kasılması nedenleri ile vezikoüreteral bileşke fonksiyonunun zayıf hale gelmesi sonucu oluşabilir.

7) Renal Hasar: Yüksek basınçlı mesane, VUR, akut pyelonefrit atakları sonucunda.

Klinik Kıymetlendirme1,5,9,10

Hastanın miksiyon anamnezi detaylı alınmalı fekal meseleleri yani konstipasyon, gaita bulaşması (enkoprezis) da sorgulanmalıdır. Urgensi, kesik kesik idrar yapma, sık idrara çıkma, kıkırdama inkontinansı, nokturnal ve diurnal enürezis olup olmadığı, tuvalet eğitimi hakkında malumat alınmalıdır. İnkontinans karakteri öğrenilmelidir. Üriner ve vajinal enfeksiyonlar sorgulanmalıdır. Sonraki basamak fizik muayenedir,bazı hastalarda detaylı bir nörolojik muayene yapılması nörojenik mesane ayırımında yararlı olabilir. İdrar tahlili, idrar kültürü (ve böbrek fonksiyon testleri) yapılması önerilen testlerdir. Direkt üriner sistem grafisi ve lumbosakral grafi kemik patolojileri (spina bifida) ve ürolithiazisi gösterebilir. Üriner sistemin değerlendirilmesinde en kıymetli yol ultrasonografidir. Alt üriner sistemde mesane duvar kalınlığı ve rezidüel idrar hacmi bildirilmelidir. Gerektiğinde ayrıntılı kıymetlendirme için intravenöz pyelografi, MR-ürografi ve diüretikli renografi üzere incelemeler istenir. Nörojenik mesane kuşkusunda lumbosakral MR üzere üst tetkikler yapılır. Üriner enfeksiyon hikayesi ve/veya hidroüreteronefroz varlığında voiding sisto-üretrografi (VCU) ile VUR, mesane ve üretranın yapısı değerlendirilmeli, DMSA böbrek sintigrafisi ile renal hasar araştırılmalıdır.

Illetin etyopatogenezi hakkındaki haberlerimiz artması ve yapılan çalışmalar sayesinde görülmüştür ki; üroflowmetri (elektromyografi ile birlikte), 2-3 günlük işeme günlüğü, ultrasonla rezidüel idrar ölçümü ve idrar tahlili üzere invaziv olmayan tetkikler çoğunlukla tanıda ehil olabilirken evlatların çok az bir kısmında invaziv prosedürler, tercihen videoürodinamik çalışmalar gerekmektedir. 9-11 Bu durumlar: Patolojik nörolojik bulgular saptanması, tedaviye refrakter olgular, tanı güçlüğü çekilen kompleks meseleler, sık üriner enfeksiyon hikayesi ve VUR’a eşlik eden miksiyon meseleleridir.

İşeme Disfonksiyonunda Ürodinamik Bulgular1,10-13

-Üroflowmetre: Obstrüktif işeme patternleri, işeme sırasında artmış EMG aktivitesini (disfonksiyonel-uygunsuz işeme) gösterebilir. Non-invazivdir.

-Videoürodinami:

Dolma fazı:Artmış detrusor aktivitesi (aşırı etkin mesane-dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar), azalmış ya da artmış mesane kapasitesi, azalmış ya da artmış mesane kompliansı, VUR, hidroüreteronefroz.

İşeme fazı: üretra, rezidüel idrar, VUR

DES Tipleri 1,10

En önemli 8 öbekte incelenen disfonksiyonel eliminasyon-işeme bozuklukları şunlardır;

1. Haddinden fazla faal (Unstabil) mesane 2. Disfonksiyonel işeme-Nonnörojenik nörojenik mesane (Hinman Sendromu) 3. Infrequent işeme (Erteleme sendromu-Tembel mesane sendromu), 4. Fonksiyonel barsak meseleleri, 5. Giggle (Kıkırdama) inkontinansı, 6. Miksiyon sonrası damlama, 7. Gün içi idrar frekansı sendromu, 8. Enürezis nokturna

1)Aşırı Canlı Mesane-Urge Sendromu: En sık görülen DES tipi olup artmış detrusor aktivitesi=aşırı canlı mesane (dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar) ve/veya yaşa nazaran düşük mesane kapasitesi ve/veya azalmış mesane kompliansı ile karakterize bir durumdur. Erkek çocuklarda daha çok diurnal enürezis ile kendini göstermesine rağmen anatomik farklılık nedeniyle kızlarda eklenen üriner enfeksiyonlar ve VUR sonucunda daha değerli bir patoloji halini alabilir. İstemsiz kontraksiyonlara evladın refleks olarak sfinkterini kasma yanıtı vermesi ile uygunsuz işemenin eklenmesi VUR ve renal hasara neden olabileceğinden erken tanı ve tedavi değerlidir.

2) Hinman Sendromu 1,10,14,15 : İşeme disfonksiyonu yani boşaltma fazı sorunu olan çocuklarda en uçtaki spektrum olup erken tanı ve tedavi renal hasarın gelişmesini önlemek için gereklidir. Bu kategorinin en hafif biçimi disfonksiyonel işeme olup bu kümedeki evlatlar idrar yapma zorluğu, kesik kesik işeme, rezidüel idrar ve sık üriner enfeksiyonlardan yakınır. Miksiyon esnasında eksternal sfinkterin kasılmasına (detrusor-sfinkter uyumsuzluğu-disfonksiyonel işeme) bağlı olarak obstrüktif üropati gelişmesi ve bunun sonucunda mesane trabekülasyonunda artış, yüksek basınçlı mesane, rezidüel idrar, VUR, üriner enfeksiyon, hidronefroz ve son periyotta böbrek yetmezliği ile karakterize bir sendromdur.

3)Tembel Mesane Sendromu1,5,10,13 Çok depolama bozukluklarını bir spektrum dahilinde incelediğimizde en uçta yan alan patolojik durum tembel mesane sendromudur. Bu kategorinin en hafif biçimi erteleme-postponement sendromu olup bu kümedeki evlatlar çiş tutma eğilimi ile karakterizedir. Mesane kapasitesi artmış, uç spektrumda detrusor kontraktilitesi azalmış, miksiyon sonrası ziyade ölçüde rezidüel idrar kalan velev mesane atonisi ve taşma inkontinansı gelişebilen olguları tariflemek için kullanılır.

İşeme Disfonksiyonu Tedavisi

DES tedavisi, disfonksiyonun tipine ve hastanın semptomlarına mütenasip olarak seçilmelidir. Barsak disfonksiyonu olan çocuklarda birinci basamak kabızlık tedavisidir. Evladın arilik alışkanlıkları ve zatî hijenine dikkat edilmelidir. Üriner enfeksiyonlar münâsib antibiyotiklerle tedavi edilmeli ve supresif tedavi uygulanmalıdır. Bütün bunlar içinde en değerlisi DES tedavisinin uzun ve zahmetli bir tedavi olduğunun aileye ve evlada anlatılarak tedavinin devamlılığının ve tertipli denetimin kural olduğunun açıklanmasıdır.

1)Davranış tedavisi1,5,10,13 DES olan çocuklarda bir işeme günlüğü tutulmalı ve zamanlanmış-planlı işeme davranışı öğretilmelidir. Evlat her 2-3 saatte bir idrar yapmalı ve idrarı geldiğinde işemeyi geciktirmemesi öğretilmelidir. Evladın tuvalet eğitimi tekrar gözden geçirilmeli tutarlı durum alıp miksiyon yaptığı denetlenmelidir. Akşam saatlerinde likit kısıtlaması da münhasıran enürezis noktürnalı çocuklarda yararlı olacaktır.

2) Antimuskarinik Ajanlar 13,16 Detrusor kasılmaları muskarinik reseptörler aracılığıyla gerçekleştiğinden çok etkin mesane ve hiperrefleks nörojen mesane tedavisinin temelini antimuskarinik-antikolinerjik ajanlar oluşturur. Moleküler tekniklerle yapılan çalışmalar 5 tip muskarinik reseptör bulunduğunu göstermiştir. Detrusor kasında en yaygın bulunan reseptörün M2subtip olduğunun gösterilmesine rağmen detrusor kontraksiyonundan esas sorumlu subtipin M3olduğu anlaşılmıştır. Selektif olmayan yani tüm muskarinik reseptörleri misal şiddette bloke eden ajanlar (oksibutinin gibi) daha uzun müddettir kullanılmakta olup aktifliği kanıtlanmış olmasına rağmen yan tesirleri nedeniyle uzun periyodik tasarrufta hastaların en az üçte-dörtte birinde tedavinin yarım bırakılmasına neden olmaktadır. Oksibutinin dışında gayrı ajanların şimdi süspansiyon formu bulunmamaktadır. M2-M3 selektif ajanların (tolterodin, trospiyum gibi) uzun yıllardır piyasada mevcut olmasına ve aktifliği ve güvenilirliğinin kanıtlanmasına rağmen hala kimi memleketlerde evlat hastalarda kullanılmasına müsaade verilmemektedir. M3 selektif ajanlar (darifenasin, solifenasin) daha yeni ajanlar olup ümit verici klinik çalışmalar mevcuttur. Sonuç olarak çocuklarda daha uygun tolere edilebilecek bir antikolinerjik tedavi gereksinimi vardır. Yeni ve selektif ajanlarla yapılan çalışmalarda misal aktiflik ve daha az yan tesir bildirilmesine rağmen çift kör, plasebo denetimli ve karşılaştırmalı çalışmalar gerekmektedir. Aşağıdaki ajanlar devletimizde mevcuttur; oksibutinin, tolterodine tartarat, trospiyum, propiverin, darifenasin.

3)Alfa Blokörler17 Alfa-adrenerjik antagonistlerin (alfa blokörler) mesane çıkış direncini azaltmaları ve detrusor kontraksiyonlarını azaltarak mesane kompliyansını artırmaları nedeniyle işeme semptomlarında güzelleşmeye neden olacakları düşünülmüştür. Çocuklarda birinci adımda daha emniyetli bir ajan olan doksazosinin verilmesi önerilmektedir.

4)Nokturnal Enürezis Tedavisi Dezmopressin tedavisi ile kısa periyotta güzel sonuç alınmasına rağmen relaps orantısı yüksektir. Alarm tedavisi uzun devirde daha kalıcı olmasına rağmen ailenin entegrasyonu gereklidir. Tedaviye yanıt vermeyen çocuklarda iki tedavi kombine edilebilir.

5)Biofeedback Bu yolda hasta, ürodinamik gereçlerle kendi işeme fonksiyonunu monitörize ederek bir deyişle işemeyi tekrar öğrenir. Devir alan bir terapi olup bir üniteye ve deneyimli bir miksiyon terapistine-üroterapiste gereksinim vardır.

6)Temiz Aralıklı Kataterizasyon: Yüksek basınçlı âlâ boşalamayan mesane, VUR ve hidroüreteronefroz (Hinman sendromu) ve rezidüel hacmin ziyade olduğu atoninin geliştiği tembel mesane sendromu olgularında mesanenin tam olarak boşaltılması ve mesane içi basıncın düşürülmesi emeliyle kullanılır.

7)Botulinum Toksini Üriner sistemde temelde 2 formda kullanılmaktadır. Transüretral teşebbüsle üretral sfinktere direkt enjeksiyon ile sfinkter paralizi ve sistoskopi ile multipl odaklı mesane enjeksiyonları ile detrusor paralizi.

KAYNAKLAR

1. Koff SA, Jayanthi VR. Non-neurogenic lower urinary tract dysfunction. In Campbell’s Urology, Walsch PC (editor in chief), Saunders Company, Philadelphia, U.S.A. 8. edition. 2002. pages 2262-2263

2. Hjalmas K. Is dyscoordinated voiding in children an hereditary disorder? Scand J Urol Nephrol Suppl 1995; 173: 31-35.

3. Bakker E, Wyndaele JJ. Changes in the toilet-training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction. BJU Int 2000; 86: 248-252.

4. Hellström AL. Influence of potty-training habits on dysfunctional bladder in children. Lancet 2000; 356: 1787.

5. Nijman RJ. Classification and treatment of functional incontinence in children. BJU Int 2000 ;85 Suppl 3:37-42.

6. Von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The genetics of enuresis: a review. J Urol 2001 Dec;166(6):2438-2443.

7. Snodgrass W. Relationship of voiding dysfunction to urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. Urol 1991; 38: 4: 341-344

8. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol 1998; 160: 1019-1022

9. Bauer SB. Special considerations of the overactive bladder in children. Urology .2002 Nov;60(5 Suppl 1):43-48.

10. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-324.

11. Schewe J, Brands FH, Pannek J. Voiding dysfunction in children: Role of urodynamic studies. Urol Int 2002; 69: 297-301

12. Hoebeke P, Van Laecke E, Van Camp C, Raes A, Van De Walle J. One thousand video-urodynamic studies in children with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int 2001; 87: 6: 575-580

13. Nijman RJ. Role of antimuscarinics in the treatment of nonneurogenic daytime urinary incontinence in children. Urology. 2004 Mar;63(3 Suppl 1):45-50.

14. Hinman F, Baumann FW. Vesical and ureteral damage from voiding dysfunction in boys without neurologic or obstructive disease. Urol. 1973 Apr;109(4):727-732.

15. Allen TD. Forty years experience with voiding dysfunction. BJU Int. 2003 Oct;92 Suppl 1:15-22.

16. Braverman AS, Lebed B, Linder M, Ruggieri MR. M2 mediated contractions of human bladder from organ donors is associated with an increase in urothelial muscarinic receptors. Neurourol Urodyn. 2007;26(1):63-70.

17. Husmann DA. Use of sympathetic alpha antagonists in the management of pediatric urologic disorders. Curr Opin Urol. 2006 Jul;16(4):277-282.