Kabakulak

Kabakulak
Etken:
Kabakulak virusu Paramyxoviridae ailesinden zarflı bir RNA virusudur Zarfın yuzeyinde hemaglutinin, noraminidaz ve fuzyon aktivitesine sahip glikoprotein yapılar yer alır Kabakulak virusu +4?C'da gunlerce, 65?C'da yıllarca canlılığını surdurur

Kabakulak (Epidemik Parotit)
Doc Dr Fugen COKCA
Epidemiyoloji

Kabakulak tum dunyada gorulebilen bir hastalıktır Hastalık yıl icerisinde Ocak ve Mayıs ayları arasında en yuksek gorulme hızına ulaşır Askeri kışlalar, okullar gibi kapalı topluluklarda epidemiler bildirilmiştir Kabakulak aşısının kullanımından once vakaların %90'ı 14 yaşın altındaki cocuklardı Aşının yaygın kullanımına bağlı olarak hastalığın insidansında onemli azalma meydana gelmiştir 20 yaş ve uzerindeki erişkinlerin %8090'ı kabakulağa karşı bağışıktır Hastalık duyarlı kişilere, tukruk sekresyonu ile direkt temas veya damlacık cekirdekleri ile ağız veya burun yolundan girer Parotit bulguları ortaya cıkmadan hemen once ve parotit doneminde hastalığın bulaşıcılığı maksimumdur Kızamık ve su ciceği ile kıyaslandığında, kabakulağın bulaşması hasta kişi ile daha yakın teması gerektirir

Patogenez

Virus duyarlı kişi tarafından alındıktan sonra hastalığın inkubasyon suresinde solunum yolu mukoza hucrelerinde coğalır Kabakulak virusu viremi ile glanduler dokulara ve noral dokuya yayılır Virusun Stenon kanalından direkt olarak parotise ulaşması deneysel olarak mumkundur Ancak bu durumda inkubasyon suresi doğal infeksiyondakinden kısadır ve menenjit, orşit gelişimi gibi klinik tablolar bu patogenezle acıklanamamaktadır Virus ile infekte parotis bezinde diffuz interstisyel odem ve mononukleer lokositlerden oluşan serofibrinoz eksuda meydana gelir

Klinik belirtiler

Kabakulağın inkubasyon suresi 24 haftadır (ortalama 1618 gun) Prodromal donem belirtileri non spesifiktir Hafif ateş, baş ağrısı, iştahsızlık, halsizlik gorulebilir Biriki gun icerisinde parotis bezi lojuna uyan bolgede şişlik, ağrı, hassasiyet ortaya cıkar İlerleyen gunler icerisinde şişlik belirginleşerek, kulak kepcesi yukarıdışa itilir, angulus mandibula silikleşir Bir tarafta parotit bulgularının ortaya cıkışından birkac gun sonra genellikle diğer taraf parotis bezi de hastalığa iştirak eder Vakaların yaklaşık 14'inde hastalık tek taraflı seyreder Kabakulak parotiti non supuratif ozelliktedir Kızarıklık, ısı artışı gibi inflamasyonun diğer kardinal belirtileri bulunmaz Hastalarda ağrı nedeniyle ciğneme, konuşma gucluğu olur Stenon kanalı ağzı eritemli ve odemli gorunumdedir Parotis bezi şişliğinin maksimuma ulaşması ile birlikte ateş kısa surede duşer, hassasiyet azalır Yaklaşık bir hafta icerisinde parotis bezi şişliği de duzelir Kabakulağın seyri sırasında %6070 parotis bezi tutulumu olurken, değişen oranlarda diğer glandlar ve noral yapılar da hastalığa katılabilir

Vakaların %10 kadarında parotis bezine ilaveten diğer tukruk bezlerinde de sialadenit gelişebilir Bu bezlerin tek başına tutulumu nadirdir Kabakulağın tukruk bezi dışındaki en onemli glanduler tutulumu, postpubertal donemdeki erkeklerde epididimoorşit gelişimidir Epididimoorşit vakalarının 23'si parotitin gorulduğu ilk hafta, bir kısmı ise parotiti takip eden ikinci hafta icerisinde ortaya cıkar Orşit gelişimi nadiren kabakulağın tek belirtisi de olabilir Yuksek ateş, tutulan taraf testiste şişlik ve hassasiyetin ortaya cıkması ile kendini belli eder Orşit tek taraflı gecirildiğinde sterilite riski yoktur Bilateral gecirildiğinde de sterilite gelişiminin nadir olduğu belirtilmiştir Yaklaşık 5 gun icerisinde ateşin duşmesi ile birlikte orşit bulguları geriler Ooforit, postpubertal donemdeki bayanların %5 kadarında gorulur Yuksek ateş, pelvik ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalara yol acar İleriki donemde infertilite veya erken menapoz gorulmesi nadirdir Pankreatit gelişimi şiddetli epigastrik ağrı, karında hassasiyet, yuksek ateş, bulantı, kusma ile kendini belli eder

Kabakulağın en onemli ekstraglanduler tutulumunu santral sinir sistemi tutulumu oluşturur Vakaların %110 kadarında menejit gelişir Menejit gelişimi paroeş zamanlı olabileceği gibi, sonrasında da olabilir Kabakulak menenjiti diğer viral menenjitlere benzerlik gosterir Klinik olarak yuksek ateş, ense sertliği, bulantı, kusma vardır Lomber ponksiyonda; beyin omurilik sıvısı (BOS) berrak gorunumde, renksizdir Hucre sayısı genellikle 500mm3 'un altındadır Hakim olan hucre tipi lenfositlerdir Protein duzeyi hafif yuksek, glukoz duzeyi genellikle duşuktur Diğer aseptik menenjitlerle kıyaslandığında, BOS glukoz duzeyinde azalmaya kabakulak menenjitinde daha sık rastlanır Menenjit bulgularının ortaya cıkışından sonraki 10 gun icerisinde ateşin duşmesiyle birlikte semptomlar geriler Kabakulak menenjiti iyi seyirlidir Sekel bırakmadan tam şifa ile iyileşir Kabakulak ensefaliti nadir gorulmekle birlikte, norolojik sekel bırakabilmesi veya fatal seyredebilmesi nedeniyle ciddi bir tablodur Parobirlikte erken donemde gorulen ensefalit, virusun neden olduğu noron harabiyetine bağlıdır Gec donemde ortaya cıkan postinfeksiyoz ensefalitte ise konağın immun yanıtı sonucu gelişen demiyelinizasyonun rolu uzerinde durulmaktadır Ateş 4041?C gibi yuksek değerlere ulaşır Ceşitli duzeylerde bilinc değişiklikleri, konvulsiyon, parezi, paralizi, afazi gibi belirtiler ensefaliti akla getirmelidir Psikomotor bozukluklar veya konvulsiyon sekel olarak kalabilir

Kabakulağa bağlı miyokardit gelişimi son derece nadirdir Ancak %15 kadar vakada ST segmentinde depresyon, T dalgasında duzleşme, PR mesafesinde uzama gibi EKG bulguları saptanabilir

Gebelikte gecirilen kabakulak infeksiyonu fotus icin bazı riskler taşımaktadır Anne gebeliğinin ilk trimestrinde kabakulak gecirdiğinde fotal olum riski yuksektir İkinci ve ucuncu trimestrde bu risk azalmaktadır Kabakulak infeksiyonuna bağlı olabilecek ceşitli fotal malformasyonlar tanımlanmıştır Ancak major malformasyon sıklığının, kabakulak virusu ile infekte olmamış kontrol grubundaki gebelerde gorulme riskinden farklı olmadığına dikkat cekilmiştir Bir diğer calışmada intrauterin kabakulak infeksiyonu, endokardiyal fibroelastozis ile ilişkili bulunmuştur Kabakulak infeksiyonunun, juvenil Diabetes mellitus etiyolojisinde rolu olabileceği de tartışılmaktadır

Tanı ve Ayırıcı tanı

Kabakulak tanısı coğu kez klinik olarak konulabilir Laboratuvarda hafif lokopeni ve rolatif lenfositoz gorulebilir Menenjit, orşit, pankreatit gelişimi halinde genellikle lokositoz ve sola kayma vardır Parotit bulgularının olduğu donemde serum amilaz duzeyleri yuksektir ve yaklaşık 23 hafta sureyle yuksek kalır Kabakulağa bağlı pankreatitte de amilaz duzeyleri yukselir Ayırım icin amilaz izoenzim tayini veya pankreatik lipaz tayini yapılabilir Tipik seyirli bir kabakulakta klinik veriler tanı icin yeterlidir Ancak parotit bulgusu olmayan veya parotis bezi dışıdaki tukruk bezi tutulumunun olduğu vakalarda viral etiyolojiyi belirlemek icin ceşitli laboratuvar tetkiklerine başvurulabilir Bu amacla en cok kullanılan serolojik testlerdir Kompleman fiksasyon, hemaglutinasyon inhibisyon, ELISA gibi testlerle akut ve konvelasan donem serumları arasında 4 kat artış olması tanıyı doğrular

Ayırıcı tanıda, benzer klinik tabloya yol acabilecek durumlar da gozden gecirilmelidir Parainfluenza tip 3, coxsackie virus ve influenza A virus, nadiren akut parotite neden olabilir Epidemik parokarışabilecek diğer bir klinik tablo supuratif parotitlerdir Etken coğunlukla Staphylococcus aureus'tur Ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi inflamasyonun tum kardinal bulguları vardır Parotis bezi uzerine elle masaj yapıldığında, Stenon kanalı ağzından purulan akıntının geldiği dikkati ceker Fenilbutazon, tiourasil, fenotiyazin gibi bazı ilaclara bağlı olarak bilateral parotis bezi buyumesi gorulebilir Parotis bezi kanalının taş, tumor, kist nedeniyle tıkanması tek taraflı parotite neden olabilir Mikulicz sendromu, Sjogren sendromu gibi nadir durumlarda da parotite rastlanabilir

Korunma

Hastalığın duyarlı kişilere bulaşını engellemek icin, parotis bezi şişliği duzelene kadar (yaklaşık 10 gun), hasta kişilerin duyarlı kişilerle teması kesilmelidir Aktif immunizasyon icin Jeryl Lynn suşundan hazırlanan canlı attenue kabakulak aşısı kullanılmaktadır 15 ayda KKK (kızamık, kızamıkcık, kabakulak) uclu aşısının bir komponenti olarak uygulanır Kabakulağa duyarlı olan postpubertal donemdeki erkekler icin de epididimoorşit riski nedeniyle aşı onerilir Aşı ile elde edilen antikor duzeyleri, doğal infeksiyon sonrası gelişen antikorlardan daha duşuk duzeydedir Bununla birlikte en az 10 yıl sureyle koruyucu antikor titresinin devam ettiği belirtilmektedir

Tedavi

Kabakulağın tedavisi tamamen semptomlara yoneliktir Analjezik ve antipretikler kullanılabilir Orşit gelişiminde de tedavi semptomatiktir Yatak istirahati, analjezik, testisin elevasyonu onerilir Steroid veya hormon preparatlarının uygulanmasının semptomların suresini kısalttığı ya da daha sonra gelişebilecek atrofiyi engellediğine dair yeterli kanıt yoktur