Kafa travmalarında tedavi yaklaşımları

Dimağ yerleşim olarak likit bir boşluk içerisinde etrafında epey güçlü ve sağlam bir zar tabakasıyla çevrilidir. Bu güçlü ve sağlam zar tabakasının dışında yeniden baş kemikleriyle daha korunaklı halde bulunur. Yani dimağ örtülü bir kutunun içerisinde sabit basınçlı istikrarlı halde bulunur. Günlük her kişide dimağ omurilik likidi dediğimiz bu likit ortalama 400-500 cc. yapılır ve emilir. Yani bu likit kendi içerisinde devir-daim yapar. Bu istikrarlı boşlukta dimağ beyincik dimağ sapı omurilik organlarımız birbiriyle bağlı olarak sabit durur. Baş travmalarında her ne biçimde olursa olsun örneğin sert bir cisimle vurma, çarpışma, düşme, trafik kazası, kesici delici aletle yaralanma, ateşli silahla yaralanma üzere durumlarda baş içerisinde dimağ ve bağlı organlarda ve dimağ omurilik sıvısındaki bu istikrar bozulur. Bu istikrar travmanın haline şiddetine travmanın konumuna nazaran farklılıklar gösterir. Örneğin kolay bir baş travmasından sonra yalnızca birkaç gün devam eden başağrısı dışında bulgu görülmezken önemli bir baş travmasından sonra vefatlar olabilir.

1. Baş travmalarını üç biçimde olağan orta ve ağır seviyede olmak üzere sınıflandırabiliriz. Bize başvuran kafa travmalı her hastaya kesinlikle görüntüleme tekniklerine başvuruyoruz. Birinci etapta bilgisayarlı dimağ tomografi çekip sonucunu derhal değerlendirebiliyoruz. Tomografi sonucuna nazaran olağan olarak gördüğümüz durumlarda tekliflerde bulunarak hastalarımızın birinci müdahalelerini yaptıktan sonra konutlarına yollayabiliriz. Bilhassa çocuklarda ve yaşlılarda baş travmalarından sonra daha önlemli olmak gerekir. Takipleri hastanede olması daha müsait olur. Baş kemiklerinde kırık çatlak olduğu durumlarda şayet beyefendisine bası yapan kesimli yoksa tekrar takip ediyoruz. Kimi küçük kanamalar şayet kişinin nörolojik durumu düzgünse ve beyefendisine bası yapmıyorsa tekrar takip ediyoruz.Cerrahi müdahale yaptığımız durumlar; baş içerisinde beyefendisine bası oluşturan modüllü kırıklar, dimağ zarının üstünde baş kemiği ile dimağ zarı arasındaki bası yapan kanamalar, dimağ zarı altındaki kanamalar dimağ içerisindeki kanamalar ve delici kesici alet yaralanmalarındaki dimağ hasarları ,ateşli silahla oluşan yaralanmalardır.

Ameliyat etmemizin 1. hedefi dimağ üzerindeki ve içerideki basıncı azaltmak, baskıyı kaldırmak ve oluşan hasarı en aza indirgemeye çalışmaktır. Bilhassa ateşli silahla yaralanmalarda travma biçimi çok farklı olabilir. Yakın atış, uzak atış, silahın cinsi, kafatasına giriş alanı çıkışı varsa çıkış mekanı çok kıymetlidir. Oluşturduğu hasar bunlara nazaran değişir. Tanjansiyel değimiz çarplazlayan ateşli silah yaralanmalarında hayat bahtı yok denecek kadar azdır. Merminin dimağ tabanındaki damar yapısını parçalaması durumunda dimağ sapı dediğimiz hayati organı hasara uğratması durumunda hayatla bağdaşmaz. Sair durumlarda mermi birebir taraftan girip çıktıysa örneğin kafatasının sağ yarısından girip tıpkı yandan yakın bir mahalden çıktıysa hayat bahtı daha yüksektir. Dimağın sol yarımküresi baskın yarımküredir. Sol yarımküre konuşma ve meale merkezinin denetimini sağ kol ve bacağımızın denetimini sağlar. Bu yüzden sol yarımkürede oluşan hasarlarda daha önemli sekeller bırakır. Dimağın sağ yarımküresi de sol kol ve bacağımızın denetimini sağlar. Bu ortamda oluşan hasarlarda konuşma ve meale umumide etkilenmez lakin sol kol ve bacak felç olabilir.

Hasarın şiddetine noktasına nazaran yaptığımız cerrahi müdahale değişir.Ateşli silahla yaralanmalarda oluşan dimağ hasarı merminin trasesi boyunca oluşan kanamadır. Umumide girişi deliğindeki tüm kemik modülleri beyefendisinin içerisine sürüklenir dimağ zarı yırtılır ve bir yanma tesiriyle birlikte parçalıyıcı tesir oluşturarak hasar oluşturur. Öncelikle mermi giriş deliğinin etrafı geniş bir halde kemiklerle birlikte açılır. Basıncı düşürmek için birden fazla devir hayati tehdit eden durumlarda bu kemiği yanına koymadan karın boşluğuna ciltaltına koyup hayati tehlikeyi atlattıktan sonra tekrar kemiği mekanına koyabiliyoruz. Dimağ zarı açıldıktan sonra hasarlı dimağ dokusu kanama ile birlikte temizlenir. Basıncı azaltmak için bazen dimağ zarı da açık bırakılabilinir yahut sentetik yamalarla geniş kapatılır. Oluşan hasarı alışılagelmiş dimağ dokusuna zarar vermeden onardıktan sonra baş içerisindeki basıncı düşürmeye yönelik süreçler yaparız.

2. Ateşli silah yaralanması yahut sair sebeplerle oluşan travmalarda hasarın şiddetine nazaran farklı bulgular ortaya çıkabilir. Doktorlar arasında bu nörolojik durumlarda kullanılan çeşitli skalalar vardır. Kademelendirmeler yapılır. Muayene sırasında hastanın göz açmasına konuşup konuşmamasına ve komutlara uyup uymamasına nazaran ağır koma durumundan sıradan her işlevi yapan hastaya kadar sınıflandırılır. Hastanın hastaneye başvurduğu sıradaki durumu ilerisi için yol göstericidir. Ağır komadaki ve teneffüsü ehil olmayan, koma halinde olup kısmen teneffüsü olan, orta ağır durumda olan hastalar ağır bakım ünitelerinde takip edilir. Hastaya ameliyat yapılsın yahut yapılmasın nörolojik tablo ile birlikte bilgisayarlı dimağ tomografisi dimağ MRG ile birlikte baş içi basıncı sıradan seviyelerde tutmak değerlidir. Bu basıncı düşürmek için cerrahi dışı yollarla ilaçlarla denetim sağlanmaya çalışılır. Dimağ fonksiyonlarını en aza indirmek için uyutucu ilaçlar vermek de bu basıncı düşürmeye yöneliktir. Zira dışarıdan ihtar alan dimağ daha ziyade kuvvete gereksinim duyar ve baş içi basıncı yüksebilir. Bu yüzden denetimli uyutup denetimli uyandırarak basınç istikrarı sağlanmaya çalışılır. Bu süreçte ağır komadaki hastalar aslında dışarıya reaksiyon veremeyeceği için uyutucu ilaçlar verilmez. Ancak hafif komadaki hastalar kademeli olarak uyandırılırlar.

3.Ameliyatın muvaffakiyetini etkileyen faktörlerin birincisi travmanın dimağ üzerinde yaratmış olduğu tahribatın şiddeti ve noktasıdır. Tahribat çok yüksekse cerrahi müdahale yapılsa bile hastanın yarar görmesi zordur.Hafif ve orta şiddetteki yaralanmalar ameliyattan önemli yarar görürler. Dimağda hasar oluşturduğu konum de çok değerlidir. Biz cerrahların birinci yaptığı süreç dimağ üzerindeki baskıyı kaldırmaktır. Hasarlı dimağ dokusunu düzeltme üzere bir talihimiz yoktur. Birtakım yaralanmalarda kalıcı yahut muvakkat felçler, konuşma bozuklukları, meale bozuklukları, duyusal kusurlar(görme, işitme,tat alma vb.) ortaya çıkabilir. Münhasıran ateşli silah yaralanmlarında bu tahribatlar çok yüksek seviyede olabilir. Örneğin mermi kol ve bacak denetimini sağlayan dimağ dokusundan geçmişse ve hasara uğratmışsa bizim ameliyatla bu dimağ dokusunu canlandırma üzere talihimiz yoktur.

4- Ateşli silahla yahut travmalarla oluşan dimağ hasarlarında birinci müdahale yaşamsal fonksiyonları geri getirmeye yöneliktir. Ağır bakım sürecinde enfeksiyon, araya giren sair sebebler ek illetler da hastayı tehdit edebilir. Baş içi basıncı olağan seviyelere dönen hasta hayati tehlikeyi atlattıktan sonra ek dertler çıkmaz ise ağır bakımdan çıkabilir. Bu süreç hastadan hastaya travmadan travmaya nazaran değişir. Birtakım hastalar 3-5 gün birtakım hastalar aylarca velev yıllarca ağır bakımda takip edilirler. Hastanın bilinci açık komutlara uyuyorsa bundan sonraki nörolojik tablonun durumuna nazaran tedavi yönlendirilir. Örneğin kol ve bacak kuvvetsizliği felç gelişen şahıslarda bu süreç fizik tedavi rehabilitasyon sürecidir.

5- Felç kimi insanlarda kalıcı olabilir birtakım bireylerde düzelmesi aylar yıllar sürebilir. İki yıllık süreçte düzelme olmazsa artık düzelmeyeceği manasına gelir. Konuşma ve anlamanın bozulması da birebir halde destek tedavisi ile denetim altına almaya çalışılır. Fakat birden fazla hastada kalıcı sekeller maatteessüf ömür uzunluğu devam eder.