Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis)

Kök neden; herhangi bir problemin arkasında yatan esas sebep olarak tanımlanabilir Kök niçin saptama edilip ortadan kaldırıldığı durumda, kök nedenin yol açtığı problemin her yerde etmesi de önlenmiş olacaktır Problemlerin aşağıda yatan kök nedenleri saptamak üzere gerçekleştirilen süreç ise “Kök Niçin Analizi (Root Cause Analysis) olarak isimlendirilmektedir Kök neden analizi sonucunda, problemin ne olduğu ve nasıl oluştuğunun yanı sıra, niçin oluştuğu sorusunun da cevabı ortaya konulmaktadır Problemin niçin oluştuğunun anlaşılması, ileride problemin tekrarını önlemeye karşın öneriler sunulabilmesi için gereklidir
Basit bir misal tahsis etmek icabında; bir fabrikada bir operatörün A düğmesine hücum etmek yerine B düğmesine bastığını ve bunun sonucunda fabrikada bir kaza meydana geldiğini düşünelim Üstünkörü yapılacak bir tahlil, bu problemin sebebinin insan hatası olduğunu belirtecektir Oysa analiz bu noktada bırakılacak olursa, bu stil problemlerin her tarafta edilmesinin önüne geçilmemiş olacaktır Yapılması gereken şey, operatörün niçin bu hatayı yaptığını ortaya koyup, bunun tekrarını durdurmak için zorunlu önlemlerin alınmasıdır
Aynı misal üzerinden devam edecek olursak, operatörün bu hatayı niçin yaptığını sorgulamamız gerekir Altında sıralanan sebepler bu örnek olayın kök sebepleri olabilir:
• Operatörün basması gereken düğmelerin üzerindeki etiketlerin okunaklı olmaması ve bu sebeple operatörün yanlış düğmeye basmış olması
• Operatörün yapması gereken işlemle ilgili yeterli bilgiye sahip olmaması, bu sebeple basması gereken düğmeyi karıştırmış olması
• Operatörün günlerdir pozitif mesai yapması sebebiyle, fazla bitap ve dikkatsiz olması, bu nedenle hatalı düğmeye basması
Görüldüğü üzere, kök nedeni atamak problemin tekrarını alıkoymak namına manâlı bir adımdır Yukarıda örnek olay için sıraladığımız mümkün kök nedenlerin her biri için bambaşka mekanizmalar geliştirilerek problemin tekrarını önlemek olası olabilir Mesela olayın kök nedeni olarak “düğmelerin üzerindeki etiketlerin okunaklı olmaması belirlenecek olursa, buna ilişkin olarak fabrikada bulunan sistemlerdeki tüm düğmelerin etiketleri yoklama edilip okunaklı ayla getirilmeleri sağlanabilir Bu Nedenle bu tarz problemlerin tekrarının önüne geçilmiş olacaktır
Kök neden analizi çalışmaları başlıca dört ana adımdan oluşmaktadır:
1 Probleme ilişkin verilerin toplanması
2 Problemin görünür nedenlerinin ortaya konulması
3 Kök nedenin belirlenmesi
4 Kök nedeni ortadan kaldırmaya karşın önerilerin sunulması
Kök niçin analizinin birincil aşaması olan “Probleme ilişkin verilerin toplanması aşamasında problemi tamamen anlayışlı olmak namına konuyla ilişkili tüm veriler toplanır Analizin ikinci aşaması olan “Problemin görünür nedenlerinin ortaya konulması aşamasında ise, problemin ortaya çıkışında meydana gelen olaylar silsilesi diyagramlar aracılığıyla belirlenir Böylece problemin oluşumunda katkısı olan görünür nedenler ortaya konulmuş olur Analizin üçüncü aşamasında ise ikinci aşamada ortaya konulmuş olan her bir görünür nedenin aşağıda yatan kök nedenler tespit edilmeye çalışılır Bu Nedenle problemin aşağıda yatan kök nedenler ortaya konulmuş olur Analizin son aşamasında ise, tespit edilen kök nedenleri önlemeye yönelik öneriler sunulur Önerilerin sunulması ile kök neden analizi her tarafta olur Önerilerin uygulanmasının sağlanması ve takibi kök niçin analiz çalışmasının kapsamı dışındadır
Kök niçin analizi problemler ortaya çıktıktan sonra işletilen bir işlem olduğu için reaktif bir usul olarak tanımlanmaktadır Uçak kazalarından, üretim sektöründe oluşan kalite problemlerine kadar geniş bir dilekçe alanına sahiptir sonuç olarak kök neden analizi yapılarak, problemlerin altında yatan ana nedenler tespit edilebilir ve daimi çözümler üretilip problemlerin tekrarı önlenebilir
Kaynakça:
asqorglearnaboutqualityrootcauseanalysisoverviewoverviewhtml
James J Rooney ve Lee N Vanden Heuvel, “Root Cause Analysis For Beginners, Quality Progress, Temmuz 2004