Laparoskopik metabolik hastalıklar ve obezite cerrahisi

Laparoskopik obezite cerrahisi vücut tartısı ölçüsüz yüksek olan kişilerde kullanılır. Laparoskopi, midenin görünmesi için karın üzerine küçük kesiler yapılarak şahsi bir teleskopun (laparoskop) kullanılmasını içerir. Bu broşür aşağıdakileri açıklayacaktır;

İleri noktada obezite nedir?

İleri raddede obezitenin tıbbi ve cerrahi tedavi seçenekleri

Laparoskopik obezite cerrahisi nasıl yapılır?

Sürecin beklenen sonucu

Laparoskopik obezite cerrahisinden sonra neler beklenebilir?

İleri raddede obezite nedir?

“morbid obezite” olarak da bilinen ileri kademede obezite ülkü vücut yükünün yaklaşık 45.5 kg (VKİ-vucut kitle indeksi >40) üzerindeki vücut tartısı olarak tanımlanır. Birleşik Devletlerdeki erişkin nüfusun yaklaşık %3-5′i ileri noktada obeziteye sahiptir. Bu rahatsızlık örnek vermek gerekirse hipertansiyon, diyabet ve koroner arter illeti üzere hayatı tehdit eden komplikasyonların gelişmesiyle birliktelik gösterir.

Bu sorun için sayısız tedavi yaklaşımı desteklenmiş olup bunların içerisinde düşük kalorili diyet, ilaç tedavisi, davranış değişikliği ve egzersiz tedavisi nokta almaktadır. Bununla birlikte, morbid obezitenin uzun vadeli tedavisinde tesirli olduğu kanıtlanmış yegane yaklaşım cerrahi müdahaledir.

İleri raddede obeziteye hangi etmenler yol açar?

İleri noktada obezitenin nedeni gereğince anlaşılamamıştır. Muhtemelen sürece dahil olan birçok etmen bulunmaktadır. Obez bireylerde, güç depolama noktası çoğunlukla yüksektir. Bu farklı eşik bedel düşük kuvvet tüketimi ile birlikte yavaş metabolizmadan, haddinden fazla kalori alımından yahut bunların bileşiminden kaynaklanabilir. Obezitenin bir kalıtımsal özellik olduğunu ileri süren ilmî done bulunmaktadır.

İleri kademede obezite büyük olasılıkla hem iştah düzenlemesi hem de kuvvet metabolizmasının karmaşık bozukluğuyla sonuçlanacak formda etkileşim kuran genetik, psikososyal, çevresel, toplumsal ve kültürel tesirlerin bir birleşiminin sonucudur. İleri kademede obezite yalın olarak hastanın kendini denetim edememesi formunda gözükmektedir.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Tıbbi tedavi

1991′de, Uluslar arası Sıhhat Enstitüsüleri Konferansı nadir istisnalar hariç olmak üzere ileri aşamada obez hastalarda cerrahi olmayan kilo verme tekniklerinin uzun vadede tesirli olmadığı sonucuna varmıştır. İleri raddede obezite nedeniyle rastgele bir cerrahi olmayan kilo verme programına katılan bireylerin neredeyse tamamı 5 yıl içerisinde kaybettikleri vücut yükünü geri almışlardır. Reçete edilen ve reçetesiz satılan ilaçlar kilo vermenin desteklenmesinde kullanılıyor olsa da morbid obezitenin idaresinde uzun vadeli tıbbi tedavi açısından bir rol oynuyor gözükmemektedir. İştahı azaltan ilaçlar vücut yükünde 5 ila 10 kilogram azalma ile sonuçlanabilir. Bununla birlikte, ilaç kesildikten sonra süratle kilo alınır. Çeşitli profesyonel kilo verme programları düşük kalorili diyetler ve fizik aktivite artışı ile birlikte davranış değişikliği teknikleri kullanmaktadır. Vücut tartısında haftada 1/2 ila 1 kilogram azalma olduğu bildirilmiştir; fakat verilen kilonun neredeyse tamamı 5 yıl sonra yine alınmaktadır.

Cerrahi tedavi

Geçtiğimiz 40-50 yıllık periyotta bir seri kilo verdirme ameliyatı tasarlanmıştır. Cerrahların büyük kısmı tarafından kabul gören ameliyatlar şunları içerir: vertikal bant uygulamalı gastroplasti, gastrik bant (ayarlanabilir yahut ayarlanmayan), Roux-en-Y gastrik bypass ve malabsorbsiyon ameliyatları (biliopankreatik diversiyon, duedonal değişim).

Gastrik bypass ameliyatı midenin bölünmesini ve bir küçük mide kesesinin oluşturulmasını içerir. Bu yeni mide kesesi Y biçimi verilmiş muhtelif uzunluktaki ince barsağınıza bağlanır (Roux-en-Y gastrik bypass ) (Şekil 1).

Laparoskopik gastrik bant midenin üst kısmı etrafına 1.5 cm kalınlığında bir kemer yahut kelepçe yerleştirilmesini içerir. Bu prosedür küçük bir kese ve midenin alt kısmında bir sabit çıkış meydana getirir. PDA tarafından Haziran 2001′de onaylanan ayarlanabilir bant steril serum fizyolojikle doldurulur. Serum fizyolojik ek edildiğinde mide çıkışı küçültülerek besinlerin keseden çıkışını daha da kısıtlar (Şekil 2).

Vertikal bantlı gastroplasti midenin alt kısmına çıkışı kısıtlayan bir küçük kese oluşturulmasını kapsar. Bu çıkış aksaklık ve dilatasyonu önlemek için bir modül mesh (örgü) ile desteklenir. Malabzorbsiyon ameliyatları ince bağırsakta kalorilerin emilimini azaltarak kilo verilmesine neden olur. Bu ameliyatlar mide büyüklüğünün azaltılmasını ve bağırsakların büyük kısmının bypass edilmesini kapsar (Şekil 3 ve 4).

Farklı ameliyatlardan birinin seçilmesi cerrahın tercihine ve hastanın yeme alışkanlıklarının göz önünde bulundurulmasına bağlıdır.

Laparoskopik obezite cerrahisinin avantajları nelerdir?

Laparoskopik yaklaşımın avantajları şunları içerir:

Ameliyat sonrası daha az ağrı oluşur.

Hastanede kalış müddeti kısadır.

İşe daha süratli geri dönülür.

Kozmetik sonuçları daha güzeldir

Kimler laparoskopik obezite cerrahisini düşünmelidir?

Aşağıda Ulusal Sıhhat Enstitüsü tarafından belirlenmiş obezite cerrahisi için hasta seçimi yönergeleri mekan almaktadır:

Hastaların ülkü vücut tartısı yaklaşık 44.5 kg artmıştır yahut ülkü vücut tartısının %100 üzerindedir.

Hasta morbid obezite için bilinen bir metabolik (gıdaların kimyasal olarak güce dönüştürülmesi) yahut endokrin (hormon) nedene sahip olmamalıdır

Hastalar kilo verilmesi sonucunda yarar sağlayabilecek objektif olarak ölçülebilir bir komplikasyona (fiziksel, psikoloji, çevre yahut ekonomik) sahip olmalıdır. Bunların içerisinde örnek vermek gerekirse hipertansiyon (yüksek kan basıncı), diyabet (kan şeker seviyesinin yüksekliği), kalp illeti, teneffüs meseleleri yahut akciğer illeti, uyku apnesi (horlama) ve artrit mekan almaktadır.

Hasta şüphelenilen riskler ve komplikasyonlar dahil olmak üzere önerilen cerrahi prosedürün değerini büsbütün anlamış olmalıdır.

Hasta yıllar boyunca bir sıhhat çalışanı tarafından gözetim ve takip altında tutulmaya istekli olmalıdır.

Hasta tıbbi tedaviyle kilo vermeyi denemiş ve başarısız olmuş olmalıdır.

Birtakım durumlarda, ülkü vücut yükü tam olarak 44.5 kg yüksek olmayan yahut ülkü vücut yükünün %100 üzerinde bir vücut yüküne sahip olmayan bir hasta cerrahi müdahale adayı olabilir. Bu hasta kilo verme sonucunda yarar sağlayabilecek değerli sıhhat sorun(larına) sahip olmalıdır.


Laparoskopik

Hazırlık aşamasında neler gerekir?

Doktorunuz laparoskopik obezite cerrahisi için aday olup olmadığınızı belirlemek üzere bir kapsamlı tıbbi kıymetlendirme yapacaktır.

Beslenme değerlendirmesi dahil ek tanı testleri gerekli olabilir. Hastanın ameliyat sonrasındaki değişikliklere armoni becerisini kıymetlendirmek için psikiyatrik yahut ruhsal kıymetlendirme gerekli olabilir.

Sizdeki tıbbi rahatsızlığa bağlı olarak kardiyolog, göğüs illetleri mütehassısı yahut endokrinoloji mütehassısı üzere eksperlere konsültasyon gerekli olabilir.

Obezite Destek Öbeğine daima iştirak kesin olarak önerilir.

Cerrahi ameliyatın potansiyel riskleri ve yararlarını gözden geçirdikten sonra cerrahi için bir yazılı onam gerekecektir.

Ameliyattan bir evvelki gün berrak likit diyetine başlayacaksınız.

Durumunuza bağlı olarak kan verilmesi ve/veya platelet üzere kan eserlerinin verilmesi gerekebilir.

Cerrahınız kalın bağırsaklarınızı büsbütün boşaltmanızı ve ameliyat öncesinde bağırsaklarınızı temizlemenizi isteyebilir.

Ameliyattan evvelki gece yahut ameliyat sabahı duş almanız önerilir.

Ameliyattan evvelki gecede gece yarısından sonra cerrahınızın müsaade verdiğini belirttiği ilaçlarınız haricinde rastgele bir şey yememeli yahut içmemelisiniz ve ameliyat sabahında yalnızca birkaç yudum su içebilirsiniz.

Aspirin, kan sulandırıcı ilaçlar, anti-enflamatuar ilaçlar (artrit ilaçları) üzere ilaçlar ve vitamin E ameliyattan evvelki birkaç gün ila 1 haftalık devirde süreksiz olarak bırakılacaktır.

Ameliyattan evvelki 2 haftalık vadede diyet ilaçları kullanılmamalıdır.

Sigarayı bırakın ve hanede muhtaçlık duyabileceğiniz yardımları düzenleyin.

Ameliyat hakkında

Laparoskopik obezite ameliyatı nasıl yapılır?

Laparoskopik süreçte cerrahlar trokarlar (hortum gibisi küçük cerrahi aletler) yoluyla karın boşluğuna ulaşmak için küçük kesiler (5 mm ila 10 mm) yapmaktadır. Küçük bir görüntü kameraya bağlı olan laparoskop küçük bir trokar içerisine sokulur. Elde edilen imaj bir TV ekranına yansıtılarak cerraha mide ve vesair iç organların büyütülmüş imajını sağlar. Ameliyatı yapmak maksadıyla kişisel cerrahi aletlerin kullanılması için 5 ila 6 küçük kesi yapılır ve trokarlar yerleştirilir.

Tüm ameliyat karın içi boşluğu karbondioksit (CO2) gazıyla şişirildikten sonra karın içerisinde yapılır. Ameliyat bittiğinde gaz dışarı alınır.

Ameliyat laparoskopik yolla yapılamazsa ne olacaktır?

Az sayıdaki hastada laparoskopik yol yapılamamaktadır. “Açık” ameliyatı seçme yahut bu ameliyata dönme mümkünlüğünü artırabilecek etmenler içerisinde geçmişte yapışıklık oluşmasına yol açan karın ameliyatı hikayesi, organların görülümemesi yahut ameliyat sırasındaki kanama dertleri bölge almaktadır.

Açık ameliyat yapma kararı ameliyattan evvel yahut ameliyat sırasında cerrahınız tarafından verilmesi gereken bir karardır. Cerrah laparoskopik süreci açık ameliyata çevirmenin daha inançlı olduğunu hissederse bu durum bir komplikasyon olmayıp bundan fazla külliyen bir cerrahi karardır. Açık ameliyata dönme kararı külliyen hastanın güvenliğini esas alır.

Ameliyat gününde neleri beklemeliyim?

Ameliyat sabahı hastaneye geleceksiniz.

Ameliyat evvelki hazırlık bir ameliyat elbisesinin giyilmesini içerir.

Nitelikli sıhhat işçisi ameliyat sırasında ilaçların verilmesi için toplardamarınız içerisine bir küçük iğne/kateter (IV) yerleştirecektir.

Sıklıkla ameliyat öncesi ilaç verilmesi gereklidir.

Anestezi mütehassısı ile görüşüp anesteziyi konuşacaksınız.

Birkaç saat sürebilen bu ameliyat sırasında umumi anestezi altında olacaksınız (uyutulacaksınız).

Ameliyattan sonra ağır bakım ünitesine yada yattığınız odaya alınacaksınız.

Birden fazla hasta ameliyatı takip eden gün ve geceyi hastanede geçirmektedir ve ameliyat yarasının uygunlaşması için hastanede daha uzun vade kalmanız gerekebilir.

Laparoskopik obezite cerrahisinden sonra beklenen sonuçlar nelerdir?

Kilo verme: kilo verilmesindeki muvaffakiyet nispeti gastroplasti yahut mide bandı pratiğine nazaran gastrik bypass ameliyatında biraz daha yüksek bildirilmektedir; ama tüm teknikler âlâ ila eksiksiz sonuçlar göstermiştir. Birçok rapor 1 yıl sonra mide bandı ve dikey bantlı gastroplasti için %40-50 ve gastrik bypass için %65-70 kilo verme nispeti bildirmektedir. Malabzorpsiyon ameliyatları ekseriyetle 1 yıl sonra ortalama %70-80 kilo azalmasını başarmaktadır. Kilo azalması çoklukla tüm ameliyatlarda cerrahi teşebbüsten sonraki 18-24 ay müddetle devam etmektedir. Ameliyattan sonraki yaklaşık 2 ila 5 yıl arasında bir ölçü kilo alınması yaygındır. Cerrahinin bağlı tıbbi rahatsızlıklar üzerindeki tesiri: kilo verme ameliyatının uyku apnesi, diyabet, yüksek kan basıncı ve yüksek kolesterol seviyesi üzere rahatsızlıkları güzelleştirdiği bildirilmiştir. Birçok hasta ameliyattan sonra ruhsal durumunda ve psikososyal fonksiyonların gayrı özelliklerinde düzgünleşme bildirmektedir. Laparoskopik yaklaşım açık ameliyata benzeri halde yapıldığından uzun vadeli sonuçları benzeri nispette yeterli gözükmektedir.

Hangi komplikasyonlar meydana gelebilir.

Ameliyatın inançlı olduğu düşünülüyor olsa da tüm büyük ameliyatlarda olduğu üzere komplikasyonlar meydana gelebilir.

Bildirilen olgu serilerinde laparoskopik obezite teşebbüslerinden sonra ani vefat nispeti nispeten düşüktür (%2′nin altında). Gayri taraftan, yara enfeksiyonları, yaranın açılması, apse, staplerin açılıp sızıntı oluşması, bağırsak yırtılması, bağırsak tıkanıklığı, büyük ülserler, pulmoner meseleler ve bacaklarda kan pıhtısı oluşması üzere komplikasyonlar %10 yahut üzerindeki bedellerde olabilir. Ameliyat sonrası periyotta ek cerrahi teşebbüsleri gerektirebilecek gayrı dertler meydana gelebilir. Bu meselelerin içerisinde kesenin genişlemesi, mütemadi kusma, mide ağrısı yahut kilo verememe nokta almaktadır.

Obez hastalarda safra taşları sık gözlenen bir bulgudur. Bu safra taşlarına bağlı semptomlar kilo vermenin sık gözlenen bir sonucudur. Birçok doktor hastalarını safra salgısını azaltan ilaçlarla (Actigall yahut URSO) tedavi etmekte yahut ameliyat esnasında safra kesininin çıkarılmasını önermektedir. Bu seçenekler cerrahınız yahut doktorunuzla görüşülmelidir.

Gastrik bypasstan sonra Vitamin B12 – folat ve demir üzere besin hususlarının eksiklikleri görülebilir. Gerekli vitamin ve besin takviyelerinin alınması bunları umumiyetle engellemektedir. Gastrik bypass’ın sair bir potansiyel sonucu “damping” sendromudur. Damping sendromu şeker içeriği yüksek besinlerin yenmesi ve içeceklerin içilmesinden sonra karın ağrısı, kramp, terleme ve ishal ile karakterizedir. Yüksek şeker içeriğine sahip besinlerden kaçınmak bu semptomları önler. Malabsorbsiyon ameliyatlarından sonra gastrik bypass sonrası görülenlerle emsal besin unsuru yetmezlikleri ile protein yetmezliği gözlenir. İshal yahut gevşek “dışkı” da yağ alım ölçüsüne bağlı olarak malabzorbsiyon ameliyatlarından sonra sık gözlenir.

Rastgele bir cerrahi teşebbüsten sonra gebe kalan bayanlara hekimler ve klinik bakım ekibinin kişisel dikkat sarf etmesi gereklidir. Umumiyetle, laparoskopik yaklaşımın komplikasyon orantıları klasik açık ameliyata eşit yahut altındadır. Obezite cerrahisinin akabinde hasta kendisini değişen vücut imgesinin tesirine alıştırmalıdır.

Tüm ameliyatlarda olduğu üzere komplikasyon riski bulunmaktadır. Bununla birlikte, bu komplikasyonlardan birinin meydana gelmesi riski açık ameliyat yapılmış olsaydı karşılaşılacak olan riskten yüksek değildir.

Ameliyattan sonra neler beklenmelidir.

Çoğunlukla bir laparoskopik ameliyattan sonra 1 ila 3 gün hastanede kalacaksınız. Burnunuzdan bir hortum sokulabilir ve bu hortum çıkarılana dek rastgele bir şey yemeniz yahut içmenize müsaade verilmeyebilir. Ameliyat gecesinde yatağınızda yatmayıp bir sandalyede oturmalısınız ve takip eden günde yürümeye başlamalısınız. Teneffüs egzersizlerine katılmanız gerekecektir. Muhtaçlık duyduğunuzda size ağrı kesici verilecektir.

Ameliyattan sonraki 1. yahut 2. günde midenizin röntgen sineması çekilecektir. Röntgen cerrahın bir şeyler yemenize müsaade vermeden evvel midedeki dikişlerin âlâ olup olmadığını anlayabilmesinin bir yoludur. Bir sızıntı yahut tıkanıklık görünmüyorsa (çoğunlukla görünmez), her saat başı 30 gram likit besin almanıza müsaade verilecektir. İçtiğiniz sıvının hacmi kademeli halde artırılacaktır. Birtakım cerrahlar bebek maması yahut “püre” besin almanıza müsaade verecektir. Hekiminiz meskene döndükten yaklaşık 1-2 hafta sonra sizi yine değerlendirene dek likit yahut püre diyet almayı sürdüreceksiniz.

Hastaların yürümesi ve hafif faaliyetlerde bulunması kesin olarak önerilir. Ameliyat sonrasında haneye döndüğünüzde teneffüs egzersizlerine devam etmeniz değerlidir. Laparoskopik ameliyat sonrası ağrı ekseriyetle hafiftir; fakat kimi hastalar ağrı kesiciye gereksinim duyabilir. Birinci takip vizitinde hekiminiz sizinle muhtemel diyet değişikliklerini görüşecektir.

Ameliyattan sonra, hekiminizin talimatlarını izlemeniz değerlidir. Beşerler çoğunlukla birkaç günde kendilerini âlâ hissetseler de vücudunuzun uygunlaşmak için devrana muhtaçlık duyduğunu unutmayın. Büyük olasılıkla 1 ila 2 haftada alışılagelmiş faaliyetlerinizin büyük kısmına geri dönebileceksiniz. Bu faaliyetler içerisinde duş almak, araç kullanmak, merdiven çıkmak, iş ve hafif egzersiz bölge almaktadır.

Ameliyattan sonraki 2 hafta içerisinde bir takip randevusu almak için hekiminizi aramalısınız.

Hekiminiz ne hengam aranmalıdır?

Aşağıdakilerden rastgele biri gelişirse derhal doktorunuz yahut cerrahınızı arayınız:

39 °C’nin üzerindeki ısrarcı ateş

Kanama

Karın şişliğinde yahut ağrıda artış

Israrcı bulantı yahut kusma

Titreme

Israrcı öksürük yahut nefes darlığı

Birkaç hafta geçmesine karşın devam eden yutma güçlüğü

Rastgele bir kesi mekanından sızıntı

Baldırlarınızın şişmesi yahut bacaklarda hassasiyet

LAPAROSKOPİK AYARLANABİLİR SLİKON GASTRİK BAND TATBİKİ (LAGBT)

Bu ameliyat da mide proksimaline yerleştirilen bir band la mide proksimal ve distal diye iki kısma ayrılır. Proksimaldeki kısmın hacmi 25-30 cc olacak biçimde ayarlanır.

Hasta ameliyat sonrası 2. gün oral likit alımına teşvik edilerek 3. gün likit diyetle 1 ay boyunca yalnızca likit diyet kullanması cephesinde uyarılarak taburcu edilir. 1. ayın ahir band ayarlaması yapılırken hastanın azığı da katıya geçilir. Hasta 3., 6., .9., 12. aylarda denetime çağrılır.

LASGB AMELİYATININ UMUM KOMPLİKASYONLARI

Mide Perforasyonu

Band Enfeksiyonu

Süratli Kilo Kaybı

Gastrik Bandın İnmesi

Mide Duvar Erozyonu

Gastrik Stoma Obstürüksiyonu (Üst Gastrik Poş Dilatasyonu)

LAPAROSKOPİK VERTİKAL (LVBG) yahut HORİZONTAL BANTLI GASTROPLASTİ (LHBG)

LAPAROSKOPİK ROUX-EN-Y GASTRİK BYPASS(LRYGB)

Midenin proksimalinde küçük hacimli bir poş oluşturarak distal kısmını devre dışı bırakan gastrik bypass ameliyatı, birinci kere Mason ve Ito tarafından 1966 yılında uygulanmıştır. Bu ameliyatta proksimal poş, mideyi bir stapler hattı ile ikiye ayırarak elde edilir, pasaj proksimal mide poşu ile jejenum arasında yapılan anastomoz ile sağlanır. Gastrik bypass teşebbüsü, yalnızca mide kapasitesini sınırlamakla kalmayıp, tıpkı vakitte hafif bir malabsorbsiyona neden olmaktadır.

LAPAROSKOPİK GASTRİK SLEEVE REZEKSİYON(LGSR)-

LİNEER GASTREKTOMİ

BİLİOPANKREATİK DERİVASYON- DUEDONAL SWITCH’Lİ