Lateral epikondilit ( tenisçi dirseği) ve fizyoterapi

Dirsek eklemi, omuz eklemi ve el bileği eklemi arasında mekaniksel ilişkiyi sağlayan ve değerli fonksiyonları olan bir eklemdir. Dirsek ekleminin fonksiyon kaybı günlük ömür aktivitelerini önemli ölçüde etkileyebilir. Dirsek eklemi el bileğinin uzaydaki durumunu düzenler ve kuvvetli kavramaya müsaade verir.

Lateral epikondilit; birinci sefer 1873’te Alman hekim Runge tarafından yazıcı krampı yahut tenisçi dirseği olarak tanımlanmıştır. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte 1936’da Cyriax 26 muhtemel mekanizma belirtmiş ve bunları nöroirritatif (Sinirin ikazlara karşı çok reaksiyon göstermesi) süreç, tekrarlayan ağrı, tendon hasarı olarak 3 kümede toplamıştır. Umumi popülasyonda görülme orantısı %1-3 olup; 30-60 yaş aralığında bu orantı %19'a çıkar ve sıklıkla hatunlarda ve dominant tarafta görülür.

Lateral epikondilitte %5-10 olguda tenis etkendir. Etkin tenis oyuncularının %50’sinde lateral epikondilit semptom ve şikayetleri yoktur. Wadsworth ve ark. , 30 yaşını aşkın tenis oyuncularının yarısında lateral epikondilit şikayeti saptamış ve bunların yarısında meselenin minör olduğunu ve semptomların 6 aydan az müddette geçtiğini belirtmişlerdir.

Sanayi çalışanlarında her 1000 şahıstan 59’unda rastlanmaktadır. İşe bağlı hastalık gelişiminin 4 faktörü vardır; işin fizikî karakteristiği, kullanılan aletlerin hali, büyüklüğü, tartısı; işin mekanik, fizyolojik ve ruhsal durumu; bireyin fizyolojik yeteneği; bireyin fonksiyonu ve sıhhat durumudur. 1980’de Yerküre Sıhhat Örgütü (DSÖ), lateral epikondiliti iş kapasitesini sıklıkla limitlediği için bir disabilite (özür) olarak sınıflamıştır. Sıklıkla erken emeklilik nedenidir.

Lateral epikondilit ya da tenisçi dirseği, kolun sık görülen bir illeti olup, kavrama, elle sıkma üzere aktivitelerde dirseğin lateralinde (dış kısmı) artan ağrıyla karakterizedir. Tedavisi çetin olan ve tekrarlayan bir hastalıktır. Medial epikondilite (Golfçü dirseği) orantıyla 10-20 kat daha sık görülür.

Lateral dirsek ağrısı; Dirsek eklem patolojilerinden yahut C5-6, C6-7 servikal vertebra(Boyun) sorunlarından kaynaklanabilir. Hareketi azalmış servikal vertebra (Boyun diski) segmentine bağlı olarak da lateral dirsek ağrısı oluşabilir. Mahsusen kronik fazda servikal vertebra meseleleri sekonder gelişmekte ve servikal vertebra anormaliklerinde %20-50 nispetinde gözlemlendiği belirtilmektedir.

Ekseriyetle iş yahut sporla ilgili olarak tekrarlayıcı kontraksiyonlarla ve şiddetli tasarrufla oluşur. Sigara tüketimi, tendonların dolanımı tesirler ve lateral epikondilit için bir risk oluşturur ayrıyeten düzgünleşme periyodunda da dokuların uygunlaşmasını geciktirir. Obezite, insülin rezistansına neden olarak tip 2 diabete yol açabilir ve lateral epikondilit riskini arttırır.

Lateral epikondilit; istirahat, hareket ve uykuda ağrı ile birlikte hareket kısıtlılığına neden olabileceğinden, günlük ömürde, hayat kalitesinde ve iş hayatında önemli zorluklara neden olabilmektedir.

Kas-tendon ünitesinde tekrarlı yüklenmeler, yorgunluk tipi yırtıklara neden olur ve yüklenme devam ederse güzelleşme sorunları oluşur.

DİRSEK EKLEMİ DEĞERLENDİRMESİ

Kıymetlendirme, eklem kompleksini oluşturan üç eklemi ve bunları çevreleyen yumuşak dokuları içerir. Dirsek ağrısı, dirseğin fonksiyonlarını ve günlük hayat aktivitelerini etkileyerek hastanın tabibe başvurmasına neden olur. Ağrı dirseğe lokalize bir nedenden kaynaklanabileceği üzere boyun, omuz, el bileği yahut elden kaynaklanabilir.

Hikaye:

Dirsek ağrılarının tanısında hikaye epey kıymetlidir. Birçok hengam hastayı tabibe götüren yakınma ağrı olduğundan, ağrının özelliği ortaya konulmalıdır. Ağrı eklemde, eklem dışı dokularda, yayılan ağrı formunda olabilir (40). Keskin ve lokalize edilebilen bir ağrı daha çok eklem dışı patolojileri gösterebilir. Derin ve lokalize edilemeyen ağrılar ise nöropatilerden ya da had kompresyonlarından kaynaklanabilir. Yansıyan ağrılar çoklukla yaygındır ve birden fazla hengam boyun ve omuzdan kaynaklanırlar.

Hikayede sorulması gereken sorular şunlardır :

- Ağrının ne hengam ve nasıl başladığı,

- Başlatan travma olup olmadığı,

- Ağrının şiddeti, müddeti, kalitesi, artıp artmadığı,

- Ağrının başlangıç konumu

- Ağrının lokalizasyonu, yayılan biçimde olup olmadığı,

- Daha evvel olup olmadığı,

- Ağrıyı arttıran nedenler,

- Çalışma ve meslekle alakası, spor alışkanlıkları,

- Ağrının arttığı devirler (gün, hafta, ay, yıl içinde)

- Öteki eklemlerde olup olmadığı,

- Simetrik tutulum,

- Sabah tutukluğu ve vadesi,

- İklim ve muhitin tesiri,

- Eklem ağrısını hafifleten nedenler,

- Eklemde kilitlenmenin olup olmadığı,

- Sistemik yakınmalarının varlığı (kas güçsüzlüğü vb.)

- Ailede benzeri hastalık varlığı,

- Hastanın psikososyal durumu,

- Özgeçmişindeki değerli illetler,

- Kullandığı ilaçlar,

- Diyet alışkanlıkları

Bunlar sorgulandıktan sonra fizyoterapist yahut tabip dirsek kesimini büsbütün açarak gözlemler ;ödem, kızarıklık ve öteki anormal durumlar var mı ona bakar.

Daha sonra ağrı kesimini ve sair komşu ortamlarını elle kıymetlendirir (palpasyon) meselenin tam olarak nerede olduğu ve şiddeti tespit edilir.

Bundan sonra ise eklem hareket açıklığına bakılır ve bir kısıtlılık olup olmadığı tesbit edilir.

Eklem hareket açıklığı değerlendirildikten sonra Nörolojik muayene yapılır ;Nörolojik muayenede kas gücü, duyu ve derin tendon refleksleri kıymetlendirilir.

En son olarak ise Fizyoterapist yahut Hekim tarafından kişisel ortopedik testler yapılıp lateral epikondilit hakkında haber toplanır.

Ayrıntılı kıymetlendirme yapıldıktan sonra kesin tanıya yardımcı olması için radyolojik görüntüleme prosedürleri kullanılabilir (Konvansiyonel Radyografi, Ultrasonografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)).

Tedavi:

Lateral epikondilit tedavisinde; ağrıyı azaltmak ve fonksiyonu arttırmak gayesiyle konservatif, medikal yahut cerrahi yaklaşımlar kullanılmaktadır. Araştırmacılar akut evrelerde cerrahi olmayan tedavilerin, ileri kalsifiye (kemikleşmiş) evrelerde ise cerrahinin tesirli olduğunu belirtmişlerdir.

Konservatif Tedavi

Konservatif tedavide hedef; ağrıyı azaltmak, tendona binen yükleri denetim altına almak, esneklik ve kuvveti geri kazandırmak ve semptomların tekrarlamasını önlemektir.

Akut devirde, istirahat, soğuk tatbik, ortez, kompresyon, elevasyon, fizikî ajanlar, dirsek, bilek ve elin etkin eklem hareket açıklığı egzersizleri ve izometrik egzersizler verilir, semptomları arttıran aktivitelerin engellenmesi önerilir.

Kronik devirde, ortez, fizikî ajanlar, derin friksiyon masajı, manuel tedavi, germe ve progresif kuvvetlendirme egzersizleri verilir. Hastalara taşıma ve kavrama aktivitelerinin düzenlenmesi ve önkola binen yüklerin denetim edilmesi öğretilir ve ergonomik düzenlemeler önerilir.

Muhafaza fazında ise, kuvvet, endurans (dayanıklılık) ve esnekliği geliştiren mesken programları ve aktivite öncesi yapılması gereken faal ısınma ve germe egzersizleri öğretilebilir. Çalısma ortamının ergonomik tahlili, spor ekipmanlarının tutarlılığı, iş ve spor aktiviteleri sırasında tutarlı postür ve konumun sağlanması için gerekli tahliller yapılır.

Esirgeyici Tedavilerde: Hastalar günlük hayat aktivitelerinde ve iş mekanı aktivitelerinde, sporcu ise sportif faaliyetlerinde, uymaları gereken durumlar ve ağrıyı agreve eden durumlardan kaçınmaları hakkında bilgilendirilmelidir. Aktivite modifikasyonları, hasta eğitimi, ergonomik tavsiyeler ve B vitamini desteği önerilmektedir. El sıkışma, kavrama, bıçak kullanma, yazı yazma, kaldırma, otomobil kullanma, çekiç tornavida üzere aktiviteler yasaklanmalıdır. Hastalar aktiviteye kademeli olarak dönmeli ve en az 3 ay şiddetli yüklenmelerden kaçınılmalıdır. Sporcularda münhasıran sahih tekniğin öğretilmesi hedeflenir. Sporcularda spor materyalleri ve tekniğin kıymetlendirilmesi gerekir. Raket sapı ölçüsü, tel gerginliği, materyali, oynanan yüzeyin elverişliliği tenis oynayanlarda ekstansör kaslara yük aktarımını azaltır. Submaksimal top vuruşları ile başlamak, vuruş mekaniklerinin değiştirilmesi ve çift el backhand vuruş oyuna dönüşte yardımcı olur. Bütün spor kısımlarına uygulanabilen, sakatlıkların oluşumunu önleyen umumi kurallara uymakta yaralanmaları azaltır.

Lateral epikondilit tedavisinde umumi yaklaşımlar arasında; hasta eğitimi, istirahat, aktivite modifikasyonları, splint tasarrufu, kortikosteroid ilaçlar ve fizyoterapi pratikleri yan alır. Fizyoterapi pratiklerinde umumî olarak buz masajı, lazer pratikleri, ultrason tedavisi, manüplatif tedaviler, derin friksiyon masajı ve egzersiz tedavisi vardır. Son yıllarda otolog kan enjeksiyonu, Cyriax, akupunktur, ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT), kortikosteroid enjeksiyonu ve botulinium toksin tatbikleri lateral epikondilit tedavisinde ön plana çıksa da, aktiflikleri tartışmalıdır.

Ortezler: Lateral epikondilitte en sık kullanılan ortezler lateral epikondilit bandı ve el bileği istirahat splintidir.


Akut devirde istirahat için ortez yaklaşımları epeyce kolay ve yararlı yaklaşımlardır. Üst ekstremite kas kuvvetini, dayanıklılığını ve esnekliği mümkün olduğunca arttırarak ve kişinin dirseğinde optimum fonksiyon oluşmasını sağlayarak yaralanan yer restore edilmelidir

Tedavilerin ana amacı; kişinin ağrısını rahatlatmak, inflamasyonu çözmek, soruna neden olan çok yüklenmeyi minimale indirmek ve böylelikle en kısa vakitte ağrısız tam fonksiyon kazandırmaktır. Bunlar da üst ekstremite kas kuvvetinin, enduransının (dayanıklılık), fleksibilitesinin arttırılmasıyla sağlanır.

Lateral Epikondilitte Egzersiz Tedavisi:

Lateral epikondilit tedavisinde şahsi bir egzersiz programı tanım edilmemiştir lakin ekstansör (el bileğini yukarı kaldıran kaslar) tendonların yüklenme toleransını arttıracak egzersiz eğitimleri üzerinde durulmaktadır. Egzersiz programının temelinde germe ve güçlendirme egzersizleri yan alır. Zira tendon yalnızca güçlenmemeli, esnekte olmalıdır. Ağrı ve inflamasyon denetim altına alındıktan sonra, egzersiz programlarına geçilebilir ve aktivitelerin seviyesi yavasça arttırılmalıdır. Daha sonra germe egzersizlerine başlanmalıdır. Germe egzersizlerini takibende kademeli olarak güçlendirme egzersizlerine (ağırlıklarla) geçilmelidir.

Hane egzersizleri ekseriyetle günde bir ya da iki kere, en az üç ay müddetle yapılmalıdır. Tendon üzere yumuşak dokuların kuvvetlenmesi için; izometrik, konsantrik ve eksantrik olmak üzere 3 farklı kas kontraksiyonu vardır. Lateral epikondilit tredavisinde de en tesirli usulün eksantrik kontraksiyonlar (kasın uzunluğunun uzarken kasılmasıdır) olduğu bildirilmektedir. Lateral Epikondilit’de en çok etkilenen tendonlara yönelik eksantrik eğitim planlanmalıdır. Kuvvetlendirmeler esnasında kolun destekli olması ve 3 set halinde, 10’ar tekrarlı olması değerlidir. Lateral epikondilit tedavisinde planlanan germe egzersizlerinin temel emeli esnekliği arttırmaktır. Esneklik rastgele bir eklemdeki mümkün olabilen hareket açıklığı olarak tanımlanmaktadır. En yeterli germe durumu, kişinin ağrısız ve/veya rahat ettiği durum olarak bildirilmektedir. Lateral Epikondilit tedavisinde statik germe egzersizleri planlanmalıdır. En dinamik germenin 30-45 sn mühletle yapılması ve her tekrar arasında 15-45 sn dinlenmesi önerilir. Ekzantrik ve statik germe egzersizlerinin araştırıldığı bir çalışmada, tedavi sonuda ve izlemde, egzersiz programının lateral epikondilitte ağrıyı azalttığı saptanmıştır. Literatürde de egzersiz programının ağrıyı azalttığı, ama kavrama gücü üzerine daha az tesiri olduğuna dair kanıt bulunmaktadır. Mesken egzersiz programları gözetim içermediğinden hastaların eksik ve yanlış pratikleri nedeniyle gereğince tesirli olmayabilir. Hastalara egzersizleri gösteren bir broşür verilmesi mütenasiptir. Eğitici tarafından denetlenen egzersiz programları daha aktiftir .

Kimi germe ve kuvvetlendirme egzersizleri malumat gayeli aşağıda verilmiştir yapmadan evvel kesinlikle bir Hekim yada Fizyoterapiste müracaatınızda yarar vardır.


Uzm. Fzt. Halil İbrahim KURMAZ