Türkiye'nin en güncel forumlardan olan forumdas.com.tr'de forumda aktif ve katkısı olabilecek kişilerden gönüllü katkıda sağlayabilecek kişiler aranmaktadır.
Bel ağrısı hayatın her hangi devrinde insanoğlunun mutlak karşılaştığı bir ağrı çeşidi olup değişik anatomik yapılardan kaynaklanabilmektedir.
Ağrının hali ve kaynaklandığı anatomik yapının bilinmesi tedavinin isabetli ve dinamik olabilmesi için kaidedir. En sık sebeplerin başında omurga kaynaklı olanlar mahal almakla bir arada, adele ve fasia, periton dışı ve periton içi marazlardan da kaynaklanabilmektedir. Hasebiyle tüm bu anatomik yapılar farklı cinste ağrılı klinik tablolar oluştururlar
Lomber kesimde görülen ağrı 4 farklı nedenle ortaya çıkabilir.
1-Lokal ağrı: Omuriliği çevreleyen kemik ve ligaman yapıları, kaslar ağrı nedeni olabilir. Ligamentum flavum dışında tüm etraf dokular ağrıya hassastır. Bu ağrılar derhal sürekli etkilenen segmentte görülür. Gelgelelim yoğunluğu azalarak paravertebral dokulara yayılabilir. Buda 3 nedene bağlıdır.
a) Kemik kaynaklı ağrı: Bilhassa periostu geren kemik içi tümörlerde ve enfeksiyonlarda yada travma sonrası oluşan kırıklarda ortaya çıkar.
b) Diskojenik ağrı: Extrüde olmamış disk hernileri anulusu gererek ağrı oluştururlar. Burada ağrı reküren haddin (ramus meningicus) irritasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu irritasyon hem posterior anulustan, hem posterior longitüdinal ligamentten hemde duradan kaynaklanabilir.
c)Miyofasial ağrı: Kasların fasialara tutunma yanlarındaki gerginlikler ağrıya neden olur.
2-Radiküler Ağrı: Radiks irritasyonuna bağlı ağrıdır. Ekseriyetle disk hernilerinde görülür. En sık rastlanan örnekleri siyataljididr. Torakal radikslerin tutuluşunda ise kuşak formunda göğüs ve karın ağrıları olur Radiküler ağrı sanıldığı üzere distal dermatomlara dek yayılmaz Bir radiksin proksimal dermatomlarında kalır. Örneğin siyatalji umumiyetle parmak uçlarına dek gitmez.
3-Sempatetik iritasyona bağlı ağrı: Burada mütemadi ve diffüz yayılımlı bir ağrı mevcuttur. Vazomotor-trofik değişiklikler de olur. Kozalji, refleks sempatik distrofide bu biçimde ağrılar görülür.
4-Nörojenik ağrı: Periferik yahut santral hudut sistemin duyusal kısımlarının kısmen yada külliyen hasarı ile ortaya çıkan ağrılardır. Omurilik yaralanmalarında sık görülür. Çoklukla omurilik semptomlarından aylar sonra ortaya çıkar. Diabetik mononöropati ve herpes zoster ağrıları birer nörojenik ağrıdır.Gerçekte bu ağrı deaferentasyon ağrısıdır.. Yani bir ölçü sağlam duyusal traktus kalmadan bu türlü bir ağrı oluşmaz. Yanıcı acıma hissi halinde ve diffüz bir ağrıdır. Sürekli duyu kaybı ile birliktedir.
Lomber kesim ağrılarını daha âlâ anlayabilmek ve tanıda ve tedavide isabetli kararlar verebilmek için yere ilişkin topografik anatomiyi öncelikle çok yeterli bilmek gerekir.
Lomber kesimde konum alan anatomik yapıları ele alacak olursak
VERTEBRA
Bilhassa bu nahiyenin ağrı oluşturan en değerli yapısı ; lumbar vertebral kolon 5 vertebradan meydana gelmiştir.
Her bir vertebra önde korpus ismi verilen vertebra cismi ve artta içinde nöral elemanların bulunduğu arcustan meydana gelir. Arcus vertebranın transvers çıkıntı ile korpus arasındaki kısmına pedikül, transvers çıkıntı ile spinoz çıkıntı arasındaki kısmına lamina ismi verilir. faset eklemlerinin bulunduğu süperior ve inferior artiküler çıkıntılar pedikül ve lamina birleşim noktasında yeralırlar. Sağ ve sol laminaların artta ortada birleşim alanında olan spinoz çıkıntılar ciltten palpe edilebilir. Pedikül ve lamina birleşim noktasından yanlara uzanan çıkıntılara ise transvers çıkıntı ismi verilmektedir.
Korpusun üst ve alt yüzlerinde kartilajinöz dokunun oluşturduğu son plaklar (endplate) nokta almaktadır. Yeni doğanda son plaklar kartilajinöz (kıkırdak) yapıdadır. Bu kıkırdak plaklar devranla ossifiye olur ve 16-20 yaşlarında kemik vertebra ile birleşir.Puberteden sonra ossifikasyon tamamlandığında plağın orta ve art kısımları kartilajinöz kalır.. Ortada mahal alan bu kartilajinöz tabaka periferde apofizel halka ile çevrilmiş olup altında yan alan subkondral kemik ile yakın münasebet içindedir. Disklerin alt ve üst yüzlerindeki kartilajinöz yapı ile end plateler birbirlerine sıkıca yapışıktır. Vertebra cisminin ön kısmı en zayıf kesimidir.Bu nedenle kırıkların büyük kısmı burada konum alır.
İntervertebral foramenler üstte ve altta pedikül, önde intervertebral disk ve vertebra korpusu, geride lamina ve faset eklemin anterior yüzü arasında kalan dışa açılan birer penceredir. Lateral reses ise spinal kökün intervertebral foramene varmadan evvel içinde yol aldığı kanaldır. Kanalın dış kenarını pedikül, art kenarını süperior artiküler çıkıntı ve ligamentum flavum, ön kenarını vertebra korpusu ve intervertebral disk oluşturmaktadır
Medulla spinalis L1 seviyesinde sona erdiği için lumbar nahiye spinal kökleri ilgili intervertebral foramenden vertebral kolonu treketmeden evvel, spinal kanal içinde yukarıdan aşağıya sahih uzun bir yol katederler. İlgili foramene girmeden evvel, kök bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak aşağıya hakikat ilerlerler. Böylelikle had köklerinin vertebral kolonu terk ettiği intervertebral foramenin bir üst seviyedeki disk tarafından sıkıştırılması spinal kökün spinal kanal içinde izlediği bu yol ile ilgilidir.. İntervertebral foramene vertikal durumda giren kök, foramenin üst kenarıyla yakın bağ içindedir. Spinal kökün etrafını saran araknoid, intervertebral foramen içinde duyusal gangliona kadar spinal kökü takip eder. Tüm foramen boyunca spinal kökü örten dura ise daha sonra spinal sonu örten perinöriumla devamlılık gösterir.
Spinal kök gerilmeye karşı hayli esnek olmasına karşın duramater hayli dirençlidir ve bu ağrı sebebidir. Spinal kökler sanıldığından daha hareketlidir. Lumbar yer hareketlerine bağlı olarak spinal köklerin uzunluğu değişmektedir. Spinal sonu oluşturan duyusal kök motor kökün iki katı kalınlığındadır. Motor kök intervertebral foramenin alt ön yüzüne yerleşmiştir. Spinal had intervertebral foramenin %35-40ını kaplamakta olup geçmişe kalan boşluk, destek dokusu, ligamentum flavum, arter, ven, lenf yolları ve sinuvertebral had tarafından doldurulmuştur.
FASET EKLEMLERİ
Faset eklemleri lumbar spinal kanalın posterolateralinde intervertebral foramenlerin posteriorunda yan alan eklemlerdir. Faset eklemleri; eklem kapsülüne, artiküler kartilaja ve rudimanter meninkslere sahiptir. Eklemin üst yüzü aşağıya, öne, laterale, bakar ve konveks yüzeye sahiptir. Alt yüz ise konkav olup alta geriye mediale bakmaktadır.
Eklem kapsülünün medial tarafı ligamentum flavum lifleri tarafından meydana getirilirken lateral kapsül gerçek fibröz doku tarafından oluşturulmuştur. Süperior ve inferior olmak üzere iki ressesusa sahip olan eklemde superior ressesus mahsusen foramende fıtıklaşarak spinal haddi sıkıştırabilir. Üst lumbar yerdekiler sagital planda olup, lumbosakral yerdekiler başkalarına nazaran daha koronal planda taraf alırlar. Böylelikle lumbosakral yerde sonluda olsa lateral fleksiona müsaade veren anatomik bir yapı mevcuttur. Lumbosakral ortamda total hareket sagital düzlemde fleksion ve ekstansion olarak kabul edilir. Bu yapıya münâsib olarak bu iki hareketin oluşturduğu kombinasyon lumbosakral nahiyede bulunan intervertebral diskler üzerinde ek yük oluşturmaktadır.
Faset eklemlerinin iki ana hareketi vardır: Translaksiyon (kayma) ve distraksiyon (açılma). Öne fleksionda her iki tarafta, lateral fleksionda tek tarafta kayma olur. Bir tarafta açılma, başka tarafta kompresyon olursa oluşan hareket rotasyondur. Dorsal yerde ise faset eklemleri horizontal düzlemle 60 kademelik açı yapacak biçimde yerleşmiş olması, bu nahiyeden lateral fleksion rotasyon hareketlerinin yapılmasına müsaade vermektedir.Lumbar fleksionda, faset eklem yüzeylerinin birbirinden ayrılması bu nahiyeden bir ölçü lateral fleksion ve rotasyon hareketinin yapılabilmesine imkan tanımaktadır.
Faset eklemlerini bilhassa rotasyon ve hiperfleksion hareketleri üzerinde frenleyici tesirleri mevcuttur. Rotasyonda faset eklem yüzlerinin, fleksionda ise faset eklem kapsülünün değerli nispette bu hareketleri frenleyici cephede direnç oluşturduğu gözlenmiştir.
İNTERVERTEBRAL DİSKLER
Tüm lumbar kolon yüksekliğinin %33 ünü diskler meydana getirmiştir. Bu yerde nokta alan diskler taşıdığı tartıyla orantılı olarak en geniş yüzeye sahiptir. Disk kalınlığının vertebra cismi kalınlığına olan orantısı mobilitede hayli kıymetlidir. Bu orantı arttıkça segmentin mobilitesi artmaktadır. Lumbar kesimde bu orantı 1/3 olup torasik nahiyeden daha ziyade, servikal kesimden ise daha azdır. İntervertebral diskler ortada taraf alan nukleus pulpozus, onu çeviren anulus fibrozus ve diskin üst ve altında konum alan, vertebral son plaklar ile yakın ilgi içinde olan kartilajinöz lamellerden meydana gelmiştir. Anulus fibrozusun üst ve alt yüzlerinde yan alan bu lameller; muhitte epifizyal halkaya, merkezde ise kartilajinöz son plağa sıkıca bağlanmışlardır. Anulus fibrozusun en dışında yan alan, vertebral kortekse sıkıca bağlanan, anterior ve posterior longitüdinal ligamentlerle yakın ilgi içinde olan, epeyce dayanıklı liflere Sharpney lifleri denmektedir
ANULUS FİBROZUS:
Nukleus pulpozusu saran anulus fibrozus fibroz konsantrik lamellerden meydana gelmiş fibroelastik ağ yapısındadır.Diske gelen kuvvetin %75 ini taşır. Tendon ve öteki ligamentlere nazaran çok daha esnek olmasının nedeni; yapısını oluşturan liflerin diziliş formu ve içeriği proteoglikan ölçüsünün çokça olmasındandır. Konsantrik lamelleri oluşturan lifler; disk yüzeyi ile 30 noktalık açı yapacak biçimde ve birbirine komşu iki tabakada karşıt tarafta dizilim gösterirler.Bu dizilim formu iki vertebranın birbiri üzerinde yuvarlanma (rocker-like) hareketi yapmasına müsaade verirken, makaslama (shearing) hareketini kısıtlar. Anulus fibrozus esas olarak kollogen yapıya sahip olmasına karşın %65-70 üzere epey yüksek orantıda su ihtiva etmektedir.. Kuru yükünün %50-55ini kollogen lifler oluşturmakta, arkaya kalanını ise keratin sulfat, kondroitin sulfat üzere proteoglikanlar ve glikoproteinler oluşturmaktadır.. Anulus fibrozusun ön tarafı daha kalın ve bariz olduğu halde art tarafı daha incedir.
NUKLEUS PULPOZUS:
Ortada mahal alan nukleus pulpozus visköz bir likit kıvamında olup, jelatinöz matriks içine gömülmüş olan gevşek, narin ince kollojen liflerden meydana gelmiştir. Nukleus pulpozus anulus fibrozusun tam ortasında yeralmayıp 1/3 art kısmına yakın yerleşmiştir. Disk sahasının %40-50sini ihtiva eder. Nukleusun ihtiva ettiği lifler jelatinöz matriks içinde merkezde dağınık periferde ise oblik şekilde dizilmiş olup, bu diziliş halinin nukleusun fonksiyonunda kıymetli bir role sahip olduğu düşünülmektedir. nukleus pulpozusun ihtiva ettiği su ölçüsü anulus fibrozusun ihtiva ettiğinden daha ziyade olup genç yaşlarda %88 iken, bu ölçü ileri yaşlarda %65 seviyelerine kadar düşmektedir. İhtiva ettiği kollogen, tip II olup kuru tartısının gelgelelim %20-30 unu oluşturmaktadır proteoglikanlar (kondroitin 6 ve 4 sülfat, keratin sulfat) ve hyaluronik asit nukleusta bulunan gayri hususlardır. . Yaşla ve eklem dejenerasyonuyla orantıları değişir.
İntervertebral disk, üstte ve altta vertebral son plaklara sıkıca bağlanan kartilajinöz lameller ihtiva eder..
Erek postürde kompresyon kuvvetinin büyük kısmı posterior anulus, fleksion postüründe ise anterior anulus tarafından taşınır. Yüksek basınç altında diskten son plaklara sahih likit kaçışı olurken, alçak basınç altında diskteki proteoglikanlar muhitten likit çekerler. Lumbar fleksionda bu likit alışverişi daha ziyade olmaktadır. Yük altında, anulus ihtiva ettiği sıvının %11ini nukleus ise %8ini kaybederken içindeki Na ve K üzere su tutucu elektrolitlerin konsantrasyonunun artmasıyla disk uzun vade basınç altında kalsa bile geçmişe kalan sıvıyı tutarak basınca karşı koyabilir. Disk basınç ortadan kalkar kalkmaz kaybettiği sıvıyı tekrar geri emer. Nukleus ihtiva ettiği suyun 8 misli sıvıyı absorbe etme yeteneğine sahiptir.
LUMBAR NAHIYE LİGAMENTLERİ
Lumbar nahiye vertebral korpusların ön ve ardında nokta alan epeyce kuvvetli iki ligamente sahiptir.
Anterior longitüdinal ligament vertebra korpuslarının ön yüzünü örten ve anulus fibrozus lifleri ile yakın alaka içinde olan nispeten dayanıklı ve geniş bir ligamenttir. Anterior longitüdinal ligament lumbar ekstansiyonu kısıtlayıcı bir fonksiyona sahiptir.
Lumbar nahiyeyi haddinden fazla ekstansiynunu köstekler ve böylelikle ön intervertebral disk aralığının genişlemesinin engellenmesine, art intervertebral disk arlığının daralmasına ve dolayısıyle bu ortamda mekan alan faset eklem yüzlerinin birbiri üzerine binerek zorlanmalarını frenler. Lumbosakral açının dolayısıyle lumbar lordozun arttığı durumlarda bu tablo ortaya çıkmaktadır. Mahsusen iliopsoas kasının kısa oluşu, kalça ekstansörlerinin yahut abdominal kasların gereğince güçlü olmaması pelvisin yukarı rotasyonunun, başka bir deyişle posterior pelvik tiltin tam yapılamamasına neden olur ki buda lumbar lordozun artması demektir. Lumbar yer stabilizasyonunda rol oynayan en değerli ligamenttir.
Posterior longitüdinal ligament ise vertebra cisimlerinin art yüzünü örten ve bunlara epeyce sıkı biçimde yapışan bir ligament olup intervertebral disk seviyelerinde anulus fibrozus lifleri ile birleşmek üzere her iki yana akıllıca bir açılanma gösterir.. Bu ligamentin disk seviyelerinde iki yana yanlışsız ilerleyen bir açılanma göstermesi geriden diske verdiği desteğin azalması demektir. Bu disk hernilerinin en kıymetli anatomik nedenlerinden birisidir. Bu ligamentin disk herniasyonunun meydana gelmesinde oynadığı rollerden biride L1 seviyesindenitibaren genişliğin gitgide azalması ve L5-S1 seviyesinde bu genişliğin yarıya inmesidir.
Lateral ligament ise anterior ve posterior longitüdinal ligamentler arasında mahal alan ve intervertebral disklere sıkıca bağlanan öbür bir ligament olup lateral fleksionlar üzerinde kısıtlayıcı tesiri vardır.
Ligamentum flavum ise spinal kanalın gerisinde laminalar arasında bölge alan yanlara akıllıca intervertebral foramenlere kadar uzanan nispeten esnek bir ligamenttir. Bu esneklik içerdiği yüksek nispetteki elastinden kaynaklanmaktadır Üstteki laminanın alt ön yüzüne alttaki laminanın ise üst art yüzüne yapışan ligament böylelikle spinal kanalın art yüzünde nöral yapıları koruyan nispeten esnek bir duvar oluşturur.
Ortada interspinöz ligament liflleri ile yakın alaka içindedir. Yanlara hakikat geniş bir yelpaze oluşturan bu ligament faset eklemi alttan desteklediği üzere, bu eklemin ön yüzünde de eklem kapsülü olarak hizmet yapar. Lumbar hiperfleksion üzerinde frenleyici tesiri olup elastik yapısından ötürü tekrar olağan postüre dönmede yardımcı rol oynar. Ama ligamentin bu fonksiyonundan fazla tüm lumbar ortam hareketlerinde spinal kanalın art yüzünde yumuşak bir ortam oluşturarak buradaki nöral yapıları koruduğu belirtilmiştir.
Transvers çıkıntılar arasında yan alan intertransvers ligamentler, spinöz çıkıntılar arasında uzanan interspinöz ve spinöz çıkıntıları üstten örterek ilerleyen supraspinatus ligamentler beraberce çalışarak münhasıran bu nahiyede oluşan makaslama kuvvetine karşı değerli bir direnç oluştururlar.
Mahsusen supraspinatıus ligamentinin oluşturduğu tansiyon vertebralar üzerine gelen kayma kuvvetinin azaltılmasında epey kıymetlidir Lumbar fleksiondan ekstansiona gelirken son 45 raddeye kadar anatomik yapılar gergin ligamentler sayesinde korunmaktadır. Lakin lumbar lordozun erken ortaya çıkması bu yapılar üzerindeki ligament desteğinin kaybına , dolayısıyle ekstansör kasların daha uzun periyodik çalışmasına yolaçar.
LUMBAR KESIMIN KAN DOLAŞIMI
Bu yerin beslenmesi direk aortadan olmaktadır. Aortun gerisinden çıkan dört çift lumbar arter birinci dört vertebrayı, orta sakral arterden gelen beşinci çift ise beşinci lumbar vertebrayı besler. Sakrum ise superior medial ve hipogastrik arter tarafından beslenir. Posterior sakral foramenden çıkan bu arterler tıpkı devranda distal lumbar nahiye kaslarının beslenmesinden sorumludur.
Kapakçıklara sahip olmayan venöz sistem aldığı kanı vena kava inferiora boşaltır. İnternal ve eksternal anterior ve posterior venöz dolaşım arasında epey yaygın anastomozlar vardır. Kapak sisteminin olmaması pelvis ile lumbosakral kesim arasındaki venöz dolaşımın nispeten yakın münasebet içinde olmasına neden olur ki buda pelvik ortamdan lumbosakral kesime metastazları kolaylaştırmaktadır..
Doğumda direk kan damarları yoluyla beslenen disk, üçüncü dekada akıllıca bu damarların tıkanmasıyla kartilajinöz son plaklardan diffüzyon yolu ile beslenir. Lumbar fleksion hareketi intervertebral disklerin beslenmesinde epey değerlidir.
LUMBAR NAHIYE KASLARI
Bu kesimin kaslarını örten lumbodorsal fasya; yukarıda kostalara, aşağıda sakruma, yanlarda latissimus dorsi ve transversus abdominis kaslarının fasyalarına, ortada ise spinöz çıkıntılara bağlanmışlardır.
1-Ekstansörler:
-Fasyanın altında multisegmental bir dizilim gösteren erektör spina kasları mekan almaktadır. Bu kaslar sakrum, iliak kemik, lumbar spinöz çıkıntı ve supraspinöz ligamente sıkıca bağlanmışlardır.Lumbar kesimde en önemli üç kolon oluştururlar.
En dışta iliokostalis (lateral band), ortada longissimus (orta band), en içte spinalis (medial band). Bu kasların vazifesi luımbar nahiyeyi ekstansiyona ve lateral fleksiyona getirmektir.
-Erektör spina kaslarının altında transvers spina kasları taraf almaktadır
2-Fleksörler: rektus abdominalis, transversus abdominalis, internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.
3-Lateral fleksörler: Kuadratus lumborum internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.
4-Rotatorlar. İnternal ve eksternal abdominal oblik kaslar.
LUMBAR ORTAMIN İNNERVASYONU
Spinal haddin ikiye ayrılmasıyla meydana gelen posterior primer rami, medial ve laterall olarak ikiye ayrılır.
.Faset eklemlerinin innervasyonundan medial kol sorumludur.. Her bir faset eklemi birbirine komşu iki medial kol tarafından innerve edilir. Paraspinal kaslar medial kol tarafından , deri innervasyonu ise lateral kısım tarafından sağlanmaktadır. Multifidus, intertransversalis, interspinöz kaslar, interspinöz ligament, ligamentum flavum, spinöz çıkıntılar, lamina ve lumbodorsal fasya, posterior primer rami tarafından innerve edilmektedir.
Lumbar omurganın kıymetli duyusal innervasyonu sinuvertebral hudut (Luschka'nın rekürren siniri) tarafından sağlanmaktadır. Sinuvertebral had, spinal had anterior ve posterior olarak ikiye ayrılmadan evvel ondan ayrılır. İlgili segmentteki sempatik gangliondan gelen sempatik lifleride bünyesine katarak intervertebral kanal yoluyla spinal kanala giren hudut; pedikül ve posterior longitüdinal ligament civarında inen, çıkan ve transvers kısımlara ayrılır. Herbir hudut kısmı karşıdan gelen simetrik kollarla yaygın anastomoza sahiptir. Posterior longitüdinal ligament, anulus fibrozusun art dış lifleri, anterior dura mater, posterior vertebral periost ve lateral resessuslar sinuvertebral hudut tarafından innerve olurlar.
Posterior anulus fibrozusta posterior longitüdinal ligament ile irtibatlı olan had sonlanmaları tespit edilmiş olup diskin öbür kısımlarında hudut sonlanmalarına rastlanmamıştır. . Ağrının kaynağı annulustur ve bu çok güçlü paravertebral sempatik zincirle taşınmaktadır
Nukleus pulpozus ve anulusun nukleusa bakan ve iç kısmında hudut sonlanması yoktur.
Ağrının hali ve kaynaklandığı anatomik yapının bilinmesi tedavinin isabetli ve dinamik olabilmesi için kaidedir. En sık sebeplerin başında omurga kaynaklı olanlar mahal almakla bir arada, adele ve fasia, periton dışı ve periton içi marazlardan da kaynaklanabilmektedir. Hasebiyle tüm bu anatomik yapılar farklı cinste ağrılı klinik tablolar oluştururlar
Lomber kesimde görülen ağrı 4 farklı nedenle ortaya çıkabilir.
1-Lokal ağrı: Omuriliği çevreleyen kemik ve ligaman yapıları, kaslar ağrı nedeni olabilir. Ligamentum flavum dışında tüm etraf dokular ağrıya hassastır. Bu ağrılar derhal sürekli etkilenen segmentte görülür. Gelgelelim yoğunluğu azalarak paravertebral dokulara yayılabilir. Buda 3 nedene bağlıdır.
a) Kemik kaynaklı ağrı: Bilhassa periostu geren kemik içi tümörlerde ve enfeksiyonlarda yada travma sonrası oluşan kırıklarda ortaya çıkar.
b) Diskojenik ağrı: Extrüde olmamış disk hernileri anulusu gererek ağrı oluştururlar. Burada ağrı reküren haddin (ramus meningicus) irritasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu irritasyon hem posterior anulustan, hem posterior longitüdinal ligamentten hemde duradan kaynaklanabilir.
c)Miyofasial ağrı: Kasların fasialara tutunma yanlarındaki gerginlikler ağrıya neden olur.
2-Radiküler Ağrı: Radiks irritasyonuna bağlı ağrıdır. Ekseriyetle disk hernilerinde görülür. En sık rastlanan örnekleri siyataljididr. Torakal radikslerin tutuluşunda ise kuşak formunda göğüs ve karın ağrıları olur Radiküler ağrı sanıldığı üzere distal dermatomlara dek yayılmaz Bir radiksin proksimal dermatomlarında kalır. Örneğin siyatalji umumiyetle parmak uçlarına dek gitmez.
3-Sempatetik iritasyona bağlı ağrı: Burada mütemadi ve diffüz yayılımlı bir ağrı mevcuttur. Vazomotor-trofik değişiklikler de olur. Kozalji, refleks sempatik distrofide bu biçimde ağrılar görülür.
4-Nörojenik ağrı: Periferik yahut santral hudut sistemin duyusal kısımlarının kısmen yada külliyen hasarı ile ortaya çıkan ağrılardır. Omurilik yaralanmalarında sık görülür. Çoklukla omurilik semptomlarından aylar sonra ortaya çıkar. Diabetik mononöropati ve herpes zoster ağrıları birer nörojenik ağrıdır.Gerçekte bu ağrı deaferentasyon ağrısıdır.. Yani bir ölçü sağlam duyusal traktus kalmadan bu türlü bir ağrı oluşmaz. Yanıcı acıma hissi halinde ve diffüz bir ağrıdır. Sürekli duyu kaybı ile birliktedir.
Lomber kesim ağrılarını daha âlâ anlayabilmek ve tanıda ve tedavide isabetli kararlar verebilmek için yere ilişkin topografik anatomiyi öncelikle çok yeterli bilmek gerekir.
Lomber kesimde konum alan anatomik yapıları ele alacak olursak
VERTEBRA
Bilhassa bu nahiyenin ağrı oluşturan en değerli yapısı ; lumbar vertebral kolon 5 vertebradan meydana gelmiştir.
Her bir vertebra önde korpus ismi verilen vertebra cismi ve artta içinde nöral elemanların bulunduğu arcustan meydana gelir. Arcus vertebranın transvers çıkıntı ile korpus arasındaki kısmına pedikül, transvers çıkıntı ile spinoz çıkıntı arasındaki kısmına lamina ismi verilir. faset eklemlerinin bulunduğu süperior ve inferior artiküler çıkıntılar pedikül ve lamina birleşim noktasında yeralırlar. Sağ ve sol laminaların artta ortada birleşim alanında olan spinoz çıkıntılar ciltten palpe edilebilir. Pedikül ve lamina birleşim noktasından yanlara uzanan çıkıntılara ise transvers çıkıntı ismi verilmektedir.
Korpusun üst ve alt yüzlerinde kartilajinöz dokunun oluşturduğu son plaklar (endplate) nokta almaktadır. Yeni doğanda son plaklar kartilajinöz (kıkırdak) yapıdadır. Bu kıkırdak plaklar devranla ossifiye olur ve 16-20 yaşlarında kemik vertebra ile birleşir.Puberteden sonra ossifikasyon tamamlandığında plağın orta ve art kısımları kartilajinöz kalır.. Ortada mahal alan bu kartilajinöz tabaka periferde apofizel halka ile çevrilmiş olup altında yan alan subkondral kemik ile yakın münasebet içindedir. Disklerin alt ve üst yüzlerindeki kartilajinöz yapı ile end plateler birbirlerine sıkıca yapışıktır. Vertebra cisminin ön kısmı en zayıf kesimidir.Bu nedenle kırıkların büyük kısmı burada konum alır.
İntervertebral foramenler üstte ve altta pedikül, önde intervertebral disk ve vertebra korpusu, geride lamina ve faset eklemin anterior yüzü arasında kalan dışa açılan birer penceredir. Lateral reses ise spinal kökün intervertebral foramene varmadan evvel içinde yol aldığı kanaldır. Kanalın dış kenarını pedikül, art kenarını süperior artiküler çıkıntı ve ligamentum flavum, ön kenarını vertebra korpusu ve intervertebral disk oluşturmaktadır
Medulla spinalis L1 seviyesinde sona erdiği için lumbar nahiye spinal kökleri ilgili intervertebral foramenden vertebral kolonu treketmeden evvel, spinal kanal içinde yukarıdan aşağıya sahih uzun bir yol katederler. İlgili foramene girmeden evvel, kök bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak aşağıya hakikat ilerlerler. Böylelikle had köklerinin vertebral kolonu terk ettiği intervertebral foramenin bir üst seviyedeki disk tarafından sıkıştırılması spinal kökün spinal kanal içinde izlediği bu yol ile ilgilidir.. İntervertebral foramene vertikal durumda giren kök, foramenin üst kenarıyla yakın bağ içindedir. Spinal kökün etrafını saran araknoid, intervertebral foramen içinde duyusal gangliona kadar spinal kökü takip eder. Tüm foramen boyunca spinal kökü örten dura ise daha sonra spinal sonu örten perinöriumla devamlılık gösterir.
Spinal kök gerilmeye karşı hayli esnek olmasına karşın duramater hayli dirençlidir ve bu ağrı sebebidir. Spinal kökler sanıldığından daha hareketlidir. Lumbar yer hareketlerine bağlı olarak spinal köklerin uzunluğu değişmektedir. Spinal sonu oluşturan duyusal kök motor kökün iki katı kalınlığındadır. Motor kök intervertebral foramenin alt ön yüzüne yerleşmiştir. Spinal had intervertebral foramenin %35-40ını kaplamakta olup geçmişe kalan boşluk, destek dokusu, ligamentum flavum, arter, ven, lenf yolları ve sinuvertebral had tarafından doldurulmuştur.
FASET EKLEMLERİ
Faset eklemleri lumbar spinal kanalın posterolateralinde intervertebral foramenlerin posteriorunda yan alan eklemlerdir. Faset eklemleri; eklem kapsülüne, artiküler kartilaja ve rudimanter meninkslere sahiptir. Eklemin üst yüzü aşağıya, öne, laterale, bakar ve konveks yüzeye sahiptir. Alt yüz ise konkav olup alta geriye mediale bakmaktadır.
Eklem kapsülünün medial tarafı ligamentum flavum lifleri tarafından meydana getirilirken lateral kapsül gerçek fibröz doku tarafından oluşturulmuştur. Süperior ve inferior olmak üzere iki ressesusa sahip olan eklemde superior ressesus mahsusen foramende fıtıklaşarak spinal haddi sıkıştırabilir. Üst lumbar yerdekiler sagital planda olup, lumbosakral yerdekiler başkalarına nazaran daha koronal planda taraf alırlar. Böylelikle lumbosakral yerde sonluda olsa lateral fleksiona müsaade veren anatomik bir yapı mevcuttur. Lumbosakral ortamda total hareket sagital düzlemde fleksion ve ekstansion olarak kabul edilir. Bu yapıya münâsib olarak bu iki hareketin oluşturduğu kombinasyon lumbosakral nahiyede bulunan intervertebral diskler üzerinde ek yük oluşturmaktadır.
Faset eklemlerinin iki ana hareketi vardır: Translaksiyon (kayma) ve distraksiyon (açılma). Öne fleksionda her iki tarafta, lateral fleksionda tek tarafta kayma olur. Bir tarafta açılma, başka tarafta kompresyon olursa oluşan hareket rotasyondur. Dorsal yerde ise faset eklemleri horizontal düzlemle 60 kademelik açı yapacak biçimde yerleşmiş olması, bu nahiyeden lateral fleksion rotasyon hareketlerinin yapılmasına müsaade vermektedir.Lumbar fleksionda, faset eklem yüzeylerinin birbirinden ayrılması bu nahiyeden bir ölçü lateral fleksion ve rotasyon hareketinin yapılabilmesine imkan tanımaktadır.
Faset eklemlerini bilhassa rotasyon ve hiperfleksion hareketleri üzerinde frenleyici tesirleri mevcuttur. Rotasyonda faset eklem yüzlerinin, fleksionda ise faset eklem kapsülünün değerli nispette bu hareketleri frenleyici cephede direnç oluşturduğu gözlenmiştir.
İNTERVERTEBRAL DİSKLER
Tüm lumbar kolon yüksekliğinin %33 ünü diskler meydana getirmiştir. Bu yerde nokta alan diskler taşıdığı tartıyla orantılı olarak en geniş yüzeye sahiptir. Disk kalınlığının vertebra cismi kalınlığına olan orantısı mobilitede hayli kıymetlidir. Bu orantı arttıkça segmentin mobilitesi artmaktadır. Lumbar kesimde bu orantı 1/3 olup torasik nahiyeden daha ziyade, servikal kesimden ise daha azdır. İntervertebral diskler ortada taraf alan nukleus pulpozus, onu çeviren anulus fibrozus ve diskin üst ve altında konum alan, vertebral son plaklar ile yakın ilgi içinde olan kartilajinöz lamellerden meydana gelmiştir. Anulus fibrozusun üst ve alt yüzlerinde yan alan bu lameller; muhitte epifizyal halkaya, merkezde ise kartilajinöz son plağa sıkıca bağlanmışlardır. Anulus fibrozusun en dışında yan alan, vertebral kortekse sıkıca bağlanan, anterior ve posterior longitüdinal ligamentlerle yakın ilgi içinde olan, epeyce dayanıklı liflere Sharpney lifleri denmektedir
ANULUS FİBROZUS:
Nukleus pulpozusu saran anulus fibrozus fibroz konsantrik lamellerden meydana gelmiş fibroelastik ağ yapısındadır.Diske gelen kuvvetin %75 ini taşır. Tendon ve öteki ligamentlere nazaran çok daha esnek olmasının nedeni; yapısını oluşturan liflerin diziliş formu ve içeriği proteoglikan ölçüsünün çokça olmasındandır. Konsantrik lamelleri oluşturan lifler; disk yüzeyi ile 30 noktalık açı yapacak biçimde ve birbirine komşu iki tabakada karşıt tarafta dizilim gösterirler.Bu dizilim formu iki vertebranın birbiri üzerinde yuvarlanma (rocker-like) hareketi yapmasına müsaade verirken, makaslama (shearing) hareketini kısıtlar. Anulus fibrozus esas olarak kollogen yapıya sahip olmasına karşın %65-70 üzere epey yüksek orantıda su ihtiva etmektedir.. Kuru yükünün %50-55ini kollogen lifler oluşturmakta, arkaya kalanını ise keratin sulfat, kondroitin sulfat üzere proteoglikanlar ve glikoproteinler oluşturmaktadır.. Anulus fibrozusun ön tarafı daha kalın ve bariz olduğu halde art tarafı daha incedir.
NUKLEUS PULPOZUS:
Ortada mahal alan nukleus pulpozus visköz bir likit kıvamında olup, jelatinöz matriks içine gömülmüş olan gevşek, narin ince kollojen liflerden meydana gelmiştir. Nukleus pulpozus anulus fibrozusun tam ortasında yeralmayıp 1/3 art kısmına yakın yerleşmiştir. Disk sahasının %40-50sini ihtiva eder. Nukleusun ihtiva ettiği lifler jelatinöz matriks içinde merkezde dağınık periferde ise oblik şekilde dizilmiş olup, bu diziliş halinin nukleusun fonksiyonunda kıymetli bir role sahip olduğu düşünülmektedir. nukleus pulpozusun ihtiva ettiği su ölçüsü anulus fibrozusun ihtiva ettiğinden daha ziyade olup genç yaşlarda %88 iken, bu ölçü ileri yaşlarda %65 seviyelerine kadar düşmektedir. İhtiva ettiği kollogen, tip II olup kuru tartısının gelgelelim %20-30 unu oluşturmaktadır proteoglikanlar (kondroitin 6 ve 4 sülfat, keratin sulfat) ve hyaluronik asit nukleusta bulunan gayri hususlardır. . Yaşla ve eklem dejenerasyonuyla orantıları değişir.
İntervertebral disk, üstte ve altta vertebral son plaklara sıkıca bağlanan kartilajinöz lameller ihtiva eder..
Erek postürde kompresyon kuvvetinin büyük kısmı posterior anulus, fleksion postüründe ise anterior anulus tarafından taşınır. Yüksek basınç altında diskten son plaklara sahih likit kaçışı olurken, alçak basınç altında diskteki proteoglikanlar muhitten likit çekerler. Lumbar fleksionda bu likit alışverişi daha ziyade olmaktadır. Yük altında, anulus ihtiva ettiği sıvının %11ini nukleus ise %8ini kaybederken içindeki Na ve K üzere su tutucu elektrolitlerin konsantrasyonunun artmasıyla disk uzun vade basınç altında kalsa bile geçmişe kalan sıvıyı tutarak basınca karşı koyabilir. Disk basınç ortadan kalkar kalkmaz kaybettiği sıvıyı tekrar geri emer. Nukleus ihtiva ettiği suyun 8 misli sıvıyı absorbe etme yeteneğine sahiptir.
LUMBAR NAHIYE LİGAMENTLERİ
Lumbar nahiye vertebral korpusların ön ve ardında nokta alan epeyce kuvvetli iki ligamente sahiptir.
Anterior longitüdinal ligament vertebra korpuslarının ön yüzünü örten ve anulus fibrozus lifleri ile yakın alaka içinde olan nispeten dayanıklı ve geniş bir ligamenttir. Anterior longitüdinal ligament lumbar ekstansiyonu kısıtlayıcı bir fonksiyona sahiptir.
Lumbar nahiyeyi haddinden fazla ekstansiynunu köstekler ve böylelikle ön intervertebral disk aralığının genişlemesinin engellenmesine, art intervertebral disk arlığının daralmasına ve dolayısıyle bu ortamda mekan alan faset eklem yüzlerinin birbiri üzerine binerek zorlanmalarını frenler. Lumbosakral açının dolayısıyle lumbar lordozun arttığı durumlarda bu tablo ortaya çıkmaktadır. Mahsusen iliopsoas kasının kısa oluşu, kalça ekstansörlerinin yahut abdominal kasların gereğince güçlü olmaması pelvisin yukarı rotasyonunun, başka bir deyişle posterior pelvik tiltin tam yapılamamasına neden olur ki buda lumbar lordozun artması demektir. Lumbar yer stabilizasyonunda rol oynayan en değerli ligamenttir.
Posterior longitüdinal ligament ise vertebra cisimlerinin art yüzünü örten ve bunlara epeyce sıkı biçimde yapışan bir ligament olup intervertebral disk seviyelerinde anulus fibrozus lifleri ile birleşmek üzere her iki yana akıllıca bir açılanma gösterir.. Bu ligamentin disk seviyelerinde iki yana yanlışsız ilerleyen bir açılanma göstermesi geriden diske verdiği desteğin azalması demektir. Bu disk hernilerinin en kıymetli anatomik nedenlerinden birisidir. Bu ligamentin disk herniasyonunun meydana gelmesinde oynadığı rollerden biride L1 seviyesindenitibaren genişliğin gitgide azalması ve L5-S1 seviyesinde bu genişliğin yarıya inmesidir.
Lateral ligament ise anterior ve posterior longitüdinal ligamentler arasında mahal alan ve intervertebral disklere sıkıca bağlanan öbür bir ligament olup lateral fleksionlar üzerinde kısıtlayıcı tesiri vardır.
Ligamentum flavum ise spinal kanalın gerisinde laminalar arasında bölge alan yanlara akıllıca intervertebral foramenlere kadar uzanan nispeten esnek bir ligamenttir. Bu esneklik içerdiği yüksek nispetteki elastinden kaynaklanmaktadır Üstteki laminanın alt ön yüzüne alttaki laminanın ise üst art yüzüne yapışan ligament böylelikle spinal kanalın art yüzünde nöral yapıları koruyan nispeten esnek bir duvar oluşturur.
Ortada interspinöz ligament liflleri ile yakın alaka içindedir. Yanlara hakikat geniş bir yelpaze oluşturan bu ligament faset eklemi alttan desteklediği üzere, bu eklemin ön yüzünde de eklem kapsülü olarak hizmet yapar. Lumbar hiperfleksion üzerinde frenleyici tesiri olup elastik yapısından ötürü tekrar olağan postüre dönmede yardımcı rol oynar. Ama ligamentin bu fonksiyonundan fazla tüm lumbar ortam hareketlerinde spinal kanalın art yüzünde yumuşak bir ortam oluşturarak buradaki nöral yapıları koruduğu belirtilmiştir.
Transvers çıkıntılar arasında yan alan intertransvers ligamentler, spinöz çıkıntılar arasında uzanan interspinöz ve spinöz çıkıntıları üstten örterek ilerleyen supraspinatus ligamentler beraberce çalışarak münhasıran bu nahiyede oluşan makaslama kuvvetine karşı değerli bir direnç oluştururlar.
Mahsusen supraspinatıus ligamentinin oluşturduğu tansiyon vertebralar üzerine gelen kayma kuvvetinin azaltılmasında epey kıymetlidir Lumbar fleksiondan ekstansiona gelirken son 45 raddeye kadar anatomik yapılar gergin ligamentler sayesinde korunmaktadır. Lakin lumbar lordozun erken ortaya çıkması bu yapılar üzerindeki ligament desteğinin kaybına , dolayısıyle ekstansör kasların daha uzun periyodik çalışmasına yolaçar.
LUMBAR KESIMIN KAN DOLAŞIMI
Bu yerin beslenmesi direk aortadan olmaktadır. Aortun gerisinden çıkan dört çift lumbar arter birinci dört vertebrayı, orta sakral arterden gelen beşinci çift ise beşinci lumbar vertebrayı besler. Sakrum ise superior medial ve hipogastrik arter tarafından beslenir. Posterior sakral foramenden çıkan bu arterler tıpkı devranda distal lumbar nahiye kaslarının beslenmesinden sorumludur.
Kapakçıklara sahip olmayan venöz sistem aldığı kanı vena kava inferiora boşaltır. İnternal ve eksternal anterior ve posterior venöz dolaşım arasında epey yaygın anastomozlar vardır. Kapak sisteminin olmaması pelvis ile lumbosakral kesim arasındaki venöz dolaşımın nispeten yakın münasebet içinde olmasına neden olur ki buda pelvik ortamdan lumbosakral kesime metastazları kolaylaştırmaktadır..
Doğumda direk kan damarları yoluyla beslenen disk, üçüncü dekada akıllıca bu damarların tıkanmasıyla kartilajinöz son plaklardan diffüzyon yolu ile beslenir. Lumbar fleksion hareketi intervertebral disklerin beslenmesinde epey değerlidir.
LUMBAR NAHIYE KASLARI
Bu kesimin kaslarını örten lumbodorsal fasya; yukarıda kostalara, aşağıda sakruma, yanlarda latissimus dorsi ve transversus abdominis kaslarının fasyalarına, ortada ise spinöz çıkıntılara bağlanmışlardır.
1-Ekstansörler:
-Fasyanın altında multisegmental bir dizilim gösteren erektör spina kasları mekan almaktadır. Bu kaslar sakrum, iliak kemik, lumbar spinöz çıkıntı ve supraspinöz ligamente sıkıca bağlanmışlardır.Lumbar kesimde en önemli üç kolon oluştururlar.
En dışta iliokostalis (lateral band), ortada longissimus (orta band), en içte spinalis (medial band). Bu kasların vazifesi luımbar nahiyeyi ekstansiyona ve lateral fleksiyona getirmektir.
-Erektör spina kaslarının altında transvers spina kasları taraf almaktadır
2-Fleksörler: rektus abdominalis, transversus abdominalis, internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.
3-Lateral fleksörler: Kuadratus lumborum internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.
4-Rotatorlar. İnternal ve eksternal abdominal oblik kaslar.
LUMBAR ORTAMIN İNNERVASYONU
Spinal haddin ikiye ayrılmasıyla meydana gelen posterior primer rami, medial ve laterall olarak ikiye ayrılır.
.Faset eklemlerinin innervasyonundan medial kol sorumludur.. Her bir faset eklemi birbirine komşu iki medial kol tarafından innerve edilir. Paraspinal kaslar medial kol tarafından , deri innervasyonu ise lateral kısım tarafından sağlanmaktadır. Multifidus, intertransversalis, interspinöz kaslar, interspinöz ligament, ligamentum flavum, spinöz çıkıntılar, lamina ve lumbodorsal fasya, posterior primer rami tarafından innerve edilmektedir.
Lumbar omurganın kıymetli duyusal innervasyonu sinuvertebral hudut (Luschka'nın rekürren siniri) tarafından sağlanmaktadır. Sinuvertebral had, spinal had anterior ve posterior olarak ikiye ayrılmadan evvel ondan ayrılır. İlgili segmentteki sempatik gangliondan gelen sempatik lifleride bünyesine katarak intervertebral kanal yoluyla spinal kanala giren hudut; pedikül ve posterior longitüdinal ligament civarında inen, çıkan ve transvers kısımlara ayrılır. Herbir hudut kısmı karşıdan gelen simetrik kollarla yaygın anastomoza sahiptir. Posterior longitüdinal ligament, anulus fibrozusun art dış lifleri, anterior dura mater, posterior vertebral periost ve lateral resessuslar sinuvertebral hudut tarafından innerve olurlar.
Posterior anulus fibrozusta posterior longitüdinal ligament ile irtibatlı olan had sonlanmaları tespit edilmiş olup diskin öbür kısımlarında hudut sonlanmalarına rastlanmamıştır. . Ağrının kaynağı annulustur ve bu çok güçlü paravertebral sempatik zincirle taşınmaktadır
Nukleus pulpozus ve anulusun nukleusa bakan ve iç kısmında hudut sonlanması yoktur.
