Türkiye'nin en güncel forumlardan olan forumdas.com.tr'de forumda aktif ve katkısı olabilecek kişilerden gönüllü katkıda sağlayabilecek kişiler aranmaktadır.
GÖĞÜS KANSERİNDE İZLEM - TAKİP
(Meme Sıhhati Mecmuası 2007 Cilt: 3 Sayı: 2’de yayınlanan makaleden özetlenmiştir )
Göğüs kanseri tedavisi sonrası izlemin maksatları; hastaların lokal nüksünü belirlemek, muhtemel 2. bir primer gelişip gelişmediğini izlemek, nüks (tekrar) oluşursa hengamında müdahale etmek için hasta ile teması sürdürmek, tedavi komplikasyonlarını belirlemek ve tedavi etmek, marazın nüksü yahut tedavisi ile bağlı olabilen yahut olmayan semptomların kıymetlendirmek, tedaviye koordinasyonu ve psikososyal desteği sağlamak, göğüs kanseri hikayesinin tesirli olabileceği gebelik üzere sıhhat ile ilgili kararları vermede hastaya yardımcı olmak olarak sıralanabilir.
Göğüs kanserli hastaları kim izlemeli
Çok sayıda mütehassısın rutin hasta izlemi yapması sıhhatle ilgili mali ve fiziki kaynakların gereksiz tasarrufuna ve hastaların gereğinden çokça izlemine neden olabilir. …..birinci tedavi ekibinin bir üyesinin üstlendiği izlem şeması oluşturmak gerekir.
Takip tek doktor tarafından yapılmalı.Hastayı takip eden şahıslar arasında yapılacak testler konusunda duplikasyona neden olmamak için diyalog olmalıdır. Böylelikle hastalara koordine mültidisipliner izlem ile daha yeterli hizmet edilir.
Göğüs kanseri nüks (tekrarlama) devranı
“Eastern Cooperative Oncology Group”’un bir çalışmasında da nüks (tekrar hastalık çıkma durumu) orantısı birinci 2 yıl en yüksek orantıda iken 2-5 yıl arasında tutarlı bir düşüş gösterdikten sonra 5-8 yıl arasında nüks orantısı %4,7 olup 8-12 yıl arasında %3,4’e düşmüştür; Östrojen reseptör negatifliği birinci 5 yılda nüks orantısını artırırken 5 yıldan sonra reseptör müspet olanlarda nüks nispeti daha yüksektir. Sonuçta hangi hastanın büsbütün illetten kurtulduğu ya da yeni bir primer göğüs kanseri gelişme riski olmadığını söylemek mümkün değildir. Göğüs kanseri izlem sırasında rastgele bir devirde nüks edebildiği için
göğüs kanserli hastalar tüm hayatları boyunca izlenmelidir.
Mastektomi ve göğüs gözetici cerrahi sonrası bölgesel nüks riski
Mastektomi sonrası izole lokal nüks olan acilen hemen tüm hastalarda lokal tedaviye karşın uzak metastaz gelişme mümkünlüğü unutulmamalıdır. Bu orantı birinci 5 yılda %50-87 arasında bildirilmiştir. Göğüs hami cerrahi (MKC) ve radyoterapi sonrası ipsilateral nüks her yıl için %0.5-1 orantısında olur. Lokorejyonel nüks riski rezeksiyon sonları, multifokalaite, tanı yaşı, radyoterapi yapılmamış olması üzere faktörlere bağlı olarak artmaktadır. Fisher ve arkadaşlarının çalışmalarında MKC, sistemik tedavi ve radyoterapi sonrası 10 yılda nüks %6 iken, Milan öbeğinin daha geniş dahil etme kriterleri kullandıkları çalışmalarında 20 yılda %8.8, “National Cancer Instituteé’nin çalışmasında median 18.4 yıllık izlem ahir %22 ipsilateral nüks bildirilmiştir. Mastektomilerde gösterilen lokal nükslerin bilakis MKC’de göğüsteki nüks olguların lakin %10’unda senkron uzak organ metastazı ile birlikte olur. Overall sağkalım hem MKC’de hem de mastektomi olgularında primer tedavinin 20 yılında eşit olup MKC’den sonra radyoterapi yapılmaz ise lokal nüks artar fakat overall sağkalım değişmez. Bu nedenle MKC yapılan olgular periyodik fizik muayene ve mamografi esastır.
Uzak metastazın en sık olduğu konumlar
Uzak organ nüksü illetin evresi ve öbür prognostik faktörlere nazaran %5-80 arasında nispetlerde bildirilmiştir. Uzak organ tutulumu sıklık sırasına nazaran iskelet sistemi, akciğer ve karaciğerde olmaktadır .
2. bir primer göğüs kanseri gelişme riski
Göğüs kanseri hastaları 2. bir primer göğüs kanseri geliştirme riski taşımaktadırlar, lakin tedaviden sonraki on yılda yeni bir primer göğüs kanseri riski nüks oluşma riskine ya eşit ya da daha ziyadedir . İnvazif göğüs kanserli hastalar kontrolateral göğüste daha çokça kanser geliştirme riskine sahiptirler.
İzlem basamakları
Göğüs kanserli hastalar ameliyat sonrası fiziki ve ruhsal çeşitli değişiklikler gösterirler. Erken semptomlar arasında ödem, seroma, hematom ve kol ödemi ve daha sonraki periyotta ise ağrı, radyoterapiye bağlı yakınmalar, lenf ödem, tamoksifene yahut over ablasyonuna bağlı postmenopozal yakınmalara benzeri yakınmalar olur. Birinci bir yıl içinde ruhsal semptomlar en sık olur; ama devranla bu sorun aşılır. Genç hastalarda menopoza girmeden ötürü hayat kalitesi daha azalır. Yaşlılarda bu durum daha güzel tolere edilir ve devirle daha da güzelleşirler.
İzlem sıklığı
İzlem vizitlerinin sıklığı ve niteliği hastanın özelliklerine nazaran saptanmalıdır. Elimizde takip sıklığı ile ilgili kesin bir kanıt yoktur. Örneğin İngilizler birinci yıl 3 ayda 2. yıl 4 ayda 3-5 yıllar arasında ise 6 ayda bir daha sonrada yılda velev iki yılda bir denetim viziti önermekte iken öbür bir çalışmada ise hastalar bu türlü bir takip ile ama acil durumda kontak sağlanarak izlenen iki öbeğe ayrılmış; gelgelelim her iki kümede hayat kalitesi ve hasta memnuniyeti açısından fark bulunmamıştır (2. radde kanıt). Takip sıklığının ekstra maliyet ve hasta için ek bir gerilim yarattığı unutulmamalıdır. İtalyanlar ise birinci yılda 4 kere daha sonra yılda iki defa denetime çağırmaktadırlar . Amerikalılar ise birinci 3 yılda 3-6 ayda bir sonraki 2 yılda yılda bir defa denetime çağırmaktadırlar.
Rutin izlem hastaya itimat hissi verir
Göğüs kanserli hastalar primer tedavi sonrası tertipli izlendiklerinde hatunların moral destek ve itimat duygusu sağladığı bilinmektedir. Başkaca sağlıklı olduklarını bilmeleri sıradan yaşama dönmelerini kolaylaştırmaktadır. Hastaların %70’i 3 ayda bir denetim muayenesi yaptırmak istemekte ayrıyeten %75’i devamlı birebir kompetan tarafından yapılmasını istemektedir.
Fizik muayenede ise göğüs, aksilla, göğüs duvarı,akciğer ve karın muayenesi kesinlikle yapılmalıdır. Kol lenf ödem açısından izlenmelidir. Yıllık vizitte ise mamografi istenmelidir. Metastatik hastalık semptomlar ve fizik muayenede belirlenen anormalliklerle tanınır. Asemptomatik göğüs kanseri nüksünü saptamak için radyolojik tetkiklerin konumunu araştıran çalışmalar vardır. Yapılan çalışmalarda akciğer grafilerinde metastazın saptanma mümkünlüğünün düşük olduğu bu nedenle de rutin akciğer grafisinin önerilmediği argüman edilmektedir. Misal halde NSABP ilişkin bir çalışmada asemptomatik hastalarda sintigrafide metastaz saptama orantısı %0.6 olarak bildirilmiştir. Benzeri sair çalışmalara birebir sonuçlar üzerinde durmaktadır. Bu nedenle de izlemde sintigrafi de önerilmemektedir.
İzleme sırasında yapılması gereken rutin kan testler
İzlem sırasında rutin kan sayımı ve bir ekip biyokimyasal testlerin yapılmasının yararlı olup olmadığı konusunda olgular zayıftır. Bu nedenle izlemde rutin tam kan sayımı ve biyokimyasal incelemeler önerilmemektedir. ASCO datalarına nazaran CEA, CA-27.29 ve CA-15-3 üzere tümör markırlarının tarama, tanı yahut takipte rutin tasarrufunu destekleyen ehil kanıt yoktur. Bu markırlardaki artış primer tedavi sonrası nüksü ortaya koymada işe yarasa da bunun klinik yararı yoktur ve tedavi opsiyonları esasen değişmeden kalmaktadır.
Hormonal tedavi alan bayanların izlemi
Hormon reseptörü müspet hastalarda anti östrojen tedavi hayli tesirlidir. Erken evre göğüs kanserlerinde adjuvan endokrin tedavi 2-10 yıllık bir tedavi sürecidir. Münhasıran erken evre olgularda tamoksifen ve anastrozol adjuvan tatbikte kullanılmaktadır.
Bununla birlikte tamoksifen alan hastalara yıllık olarak jinekolojik muayene yapılmalıdır. Endometrium biyopsisi anormal vajinal kanaması olan hastalarda uygulanmalıdır. Fakat klinik semptomları olmayan hastalarda tarama hedefli endometrium biyopsisi ve transvajinal ultrasonun rolü olmadığı üzere bir ölçü morbiditeye de yol açabilmektedir.
Sonuç
Radyolojik izlem: Göğüs kanseri nedeniyle tedavi olmuş, düşük risk kümesindeki hastalara uzak metastaz yanından radyolojik metotlarla izlem gerekmez. Göğüs kanser tedavisi görmüş, yüksek riskli 35 yaş altı hastalarda izlem mamografi ve MRG ile yapılmalıdır.
Klinik Takip: Göğüs kanser tedavisi görmüş asemptomatik olgularda birinci 3 yıl 3 ayda bir, sonraki 2 yılda 6 ayda bir ve 5 yıldan sonra yılda bir periyotlarla yapılmalıdır.
Metastaz kuşkusu taşıyan olgularda yaklaşım; multidisipliner olarak klinik değerlendirmeye nazaran olgu bazında yapılmalıdır.
İnvaziv ( Duktal – Lobüler v.d.) Göğüs Kanserinde İzlem
• Her 4-6 ayda denetim - fizik muayene ve hikaye alınması
• Her yıl mamografi
• Uterus duruyor ve hasta tamoksifen alıyorsa her yıl jinekolojik muayene
• Yeni bulgu ve semptomların derhal kıymetlendirilmesi – gerekli testler
• Yüksek riskli hastalarda osteoporoz taraması ve müsait
tedavisi
(Meme Sıhhati Mecmuası 2007 Cilt: 3 Sayı: 2’de yayınlanan makaleden özetlenmiştir )
Göğüs kanseri tedavisi sonrası izlemin maksatları; hastaların lokal nüksünü belirlemek, muhtemel 2. bir primer gelişip gelişmediğini izlemek, nüks (tekrar) oluşursa hengamında müdahale etmek için hasta ile teması sürdürmek, tedavi komplikasyonlarını belirlemek ve tedavi etmek, marazın nüksü yahut tedavisi ile bağlı olabilen yahut olmayan semptomların kıymetlendirmek, tedaviye koordinasyonu ve psikososyal desteği sağlamak, göğüs kanseri hikayesinin tesirli olabileceği gebelik üzere sıhhat ile ilgili kararları vermede hastaya yardımcı olmak olarak sıralanabilir.
Göğüs kanserli hastaları kim izlemeli
Çok sayıda mütehassısın rutin hasta izlemi yapması sıhhatle ilgili mali ve fiziki kaynakların gereksiz tasarrufuna ve hastaların gereğinden çokça izlemine neden olabilir. …..birinci tedavi ekibinin bir üyesinin üstlendiği izlem şeması oluşturmak gerekir.
Takip tek doktor tarafından yapılmalı.Hastayı takip eden şahıslar arasında yapılacak testler konusunda duplikasyona neden olmamak için diyalog olmalıdır. Böylelikle hastalara koordine mültidisipliner izlem ile daha yeterli hizmet edilir.
Göğüs kanseri nüks (tekrarlama) devranı
“Eastern Cooperative Oncology Group”’un bir çalışmasında da nüks (tekrar hastalık çıkma durumu) orantısı birinci 2 yıl en yüksek orantıda iken 2-5 yıl arasında tutarlı bir düşüş gösterdikten sonra 5-8 yıl arasında nüks orantısı %4,7 olup 8-12 yıl arasında %3,4’e düşmüştür; Östrojen reseptör negatifliği birinci 5 yılda nüks orantısını artırırken 5 yıldan sonra reseptör müspet olanlarda nüks nispeti daha yüksektir. Sonuçta hangi hastanın büsbütün illetten kurtulduğu ya da yeni bir primer göğüs kanseri gelişme riski olmadığını söylemek mümkün değildir. Göğüs kanseri izlem sırasında rastgele bir devirde nüks edebildiği için
göğüs kanserli hastalar tüm hayatları boyunca izlenmelidir.
Mastektomi ve göğüs gözetici cerrahi sonrası bölgesel nüks riski
Mastektomi sonrası izole lokal nüks olan acilen hemen tüm hastalarda lokal tedaviye karşın uzak metastaz gelişme mümkünlüğü unutulmamalıdır. Bu orantı birinci 5 yılda %50-87 arasında bildirilmiştir. Göğüs hami cerrahi (MKC) ve radyoterapi sonrası ipsilateral nüks her yıl için %0.5-1 orantısında olur. Lokorejyonel nüks riski rezeksiyon sonları, multifokalaite, tanı yaşı, radyoterapi yapılmamış olması üzere faktörlere bağlı olarak artmaktadır. Fisher ve arkadaşlarının çalışmalarında MKC, sistemik tedavi ve radyoterapi sonrası 10 yılda nüks %6 iken, Milan öbeğinin daha geniş dahil etme kriterleri kullandıkları çalışmalarında 20 yılda %8.8, “National Cancer Instituteé’nin çalışmasında median 18.4 yıllık izlem ahir %22 ipsilateral nüks bildirilmiştir. Mastektomilerde gösterilen lokal nükslerin bilakis MKC’de göğüsteki nüks olguların lakin %10’unda senkron uzak organ metastazı ile birlikte olur. Overall sağkalım hem MKC’de hem de mastektomi olgularında primer tedavinin 20 yılında eşit olup MKC’den sonra radyoterapi yapılmaz ise lokal nüks artar fakat overall sağkalım değişmez. Bu nedenle MKC yapılan olgular periyodik fizik muayene ve mamografi esastır.
Uzak metastazın en sık olduğu konumlar
Uzak organ nüksü illetin evresi ve öbür prognostik faktörlere nazaran %5-80 arasında nispetlerde bildirilmiştir. Uzak organ tutulumu sıklık sırasına nazaran iskelet sistemi, akciğer ve karaciğerde olmaktadır .
2. bir primer göğüs kanseri gelişme riski
Göğüs kanseri hastaları 2. bir primer göğüs kanseri geliştirme riski taşımaktadırlar, lakin tedaviden sonraki on yılda yeni bir primer göğüs kanseri riski nüks oluşma riskine ya eşit ya da daha ziyadedir . İnvazif göğüs kanserli hastalar kontrolateral göğüste daha çokça kanser geliştirme riskine sahiptirler.
İzlem basamakları
Göğüs kanserli hastalar ameliyat sonrası fiziki ve ruhsal çeşitli değişiklikler gösterirler. Erken semptomlar arasında ödem, seroma, hematom ve kol ödemi ve daha sonraki periyotta ise ağrı, radyoterapiye bağlı yakınmalar, lenf ödem, tamoksifene yahut over ablasyonuna bağlı postmenopozal yakınmalara benzeri yakınmalar olur. Birinci bir yıl içinde ruhsal semptomlar en sık olur; ama devranla bu sorun aşılır. Genç hastalarda menopoza girmeden ötürü hayat kalitesi daha azalır. Yaşlılarda bu durum daha güzel tolere edilir ve devirle daha da güzelleşirler.
İzlem sıklığı
İzlem vizitlerinin sıklığı ve niteliği hastanın özelliklerine nazaran saptanmalıdır. Elimizde takip sıklığı ile ilgili kesin bir kanıt yoktur. Örneğin İngilizler birinci yıl 3 ayda 2. yıl 4 ayda 3-5 yıllar arasında ise 6 ayda bir daha sonrada yılda velev iki yılda bir denetim viziti önermekte iken öbür bir çalışmada ise hastalar bu türlü bir takip ile ama acil durumda kontak sağlanarak izlenen iki öbeğe ayrılmış; gelgelelim her iki kümede hayat kalitesi ve hasta memnuniyeti açısından fark bulunmamıştır (2. radde kanıt). Takip sıklığının ekstra maliyet ve hasta için ek bir gerilim yarattığı unutulmamalıdır. İtalyanlar ise birinci yılda 4 kere daha sonra yılda iki defa denetime çağırmaktadırlar . Amerikalılar ise birinci 3 yılda 3-6 ayda bir sonraki 2 yılda yılda bir defa denetime çağırmaktadırlar.
Rutin izlem hastaya itimat hissi verir
Göğüs kanserli hastalar primer tedavi sonrası tertipli izlendiklerinde hatunların moral destek ve itimat duygusu sağladığı bilinmektedir. Başkaca sağlıklı olduklarını bilmeleri sıradan yaşama dönmelerini kolaylaştırmaktadır. Hastaların %70’i 3 ayda bir denetim muayenesi yaptırmak istemekte ayrıyeten %75’i devamlı birebir kompetan tarafından yapılmasını istemektedir.
Fizik muayenede ise göğüs, aksilla, göğüs duvarı,akciğer ve karın muayenesi kesinlikle yapılmalıdır. Kol lenf ödem açısından izlenmelidir. Yıllık vizitte ise mamografi istenmelidir. Metastatik hastalık semptomlar ve fizik muayenede belirlenen anormalliklerle tanınır. Asemptomatik göğüs kanseri nüksünü saptamak için radyolojik tetkiklerin konumunu araştıran çalışmalar vardır. Yapılan çalışmalarda akciğer grafilerinde metastazın saptanma mümkünlüğünün düşük olduğu bu nedenle de rutin akciğer grafisinin önerilmediği argüman edilmektedir. Misal halde NSABP ilişkin bir çalışmada asemptomatik hastalarda sintigrafide metastaz saptama orantısı %0.6 olarak bildirilmiştir. Benzeri sair çalışmalara birebir sonuçlar üzerinde durmaktadır. Bu nedenle de izlemde sintigrafi de önerilmemektedir.
İzleme sırasında yapılması gereken rutin kan testler
İzlem sırasında rutin kan sayımı ve bir ekip biyokimyasal testlerin yapılmasının yararlı olup olmadığı konusunda olgular zayıftır. Bu nedenle izlemde rutin tam kan sayımı ve biyokimyasal incelemeler önerilmemektedir. ASCO datalarına nazaran CEA, CA-27.29 ve CA-15-3 üzere tümör markırlarının tarama, tanı yahut takipte rutin tasarrufunu destekleyen ehil kanıt yoktur. Bu markırlardaki artış primer tedavi sonrası nüksü ortaya koymada işe yarasa da bunun klinik yararı yoktur ve tedavi opsiyonları esasen değişmeden kalmaktadır.
Hormonal tedavi alan bayanların izlemi
Hormon reseptörü müspet hastalarda anti östrojen tedavi hayli tesirlidir. Erken evre göğüs kanserlerinde adjuvan endokrin tedavi 2-10 yıllık bir tedavi sürecidir. Münhasıran erken evre olgularda tamoksifen ve anastrozol adjuvan tatbikte kullanılmaktadır.
Bununla birlikte tamoksifen alan hastalara yıllık olarak jinekolojik muayene yapılmalıdır. Endometrium biyopsisi anormal vajinal kanaması olan hastalarda uygulanmalıdır. Fakat klinik semptomları olmayan hastalarda tarama hedefli endometrium biyopsisi ve transvajinal ultrasonun rolü olmadığı üzere bir ölçü morbiditeye de yol açabilmektedir.
Sonuç
Radyolojik izlem: Göğüs kanseri nedeniyle tedavi olmuş, düşük risk kümesindeki hastalara uzak metastaz yanından radyolojik metotlarla izlem gerekmez. Göğüs kanser tedavisi görmüş, yüksek riskli 35 yaş altı hastalarda izlem mamografi ve MRG ile yapılmalıdır.
Klinik Takip: Göğüs kanser tedavisi görmüş asemptomatik olgularda birinci 3 yıl 3 ayda bir, sonraki 2 yılda 6 ayda bir ve 5 yıldan sonra yılda bir periyotlarla yapılmalıdır.
Metastaz kuşkusu taşıyan olgularda yaklaşım; multidisipliner olarak klinik değerlendirmeye nazaran olgu bazında yapılmalıdır.
İnvaziv ( Duktal – Lobüler v.d.) Göğüs Kanserinde İzlem
• Her 4-6 ayda denetim - fizik muayene ve hikaye alınması
• Her yıl mamografi
• Uterus duruyor ve hasta tamoksifen alıyorsa her yıl jinekolojik muayene
• Yeni bulgu ve semptomların derhal kıymetlendirilmesi – gerekli testler
• Yüksek riskli hastalarda osteoporoz taraması ve müsait
tedavisi
