Türkiye'nin en güncel forumlardan olan forumdas.com.tr'de forumda aktif ve katkısı olabilecek kişilerden gönüllü katkıda sağlayabilecek kişiler aranmaktadır.
Mesane kanseri, mesanedeki anormal doku (tümör) büyümesidir. Mesane kanserinin birkaç aşaması vardır. Tedavisi, tümörün kendine has özelliklerine (tümörün “evrelendirilmesi” olarak adlandırılır) ve tıbbi ekibin uzmanlığına bağlıdır. Tüm kanserler içinde Batı ülkelerinde erkeklerde dördüncü, kadınlarda sekizinci sırada yer alan mesane kanseri, tüm genitoüriner kanserler içinde de 2. sıklıkla görülür . İlk tanı aşamasında % 85’i mesaneye lokalize, % 15’i lenf bezlerine ya da uzak metastaz yapmıştır. Ayrıca hastalar›n % 70’inde kas invazyonu yapmamış(yüzeyel) hastalık bulunmaktadır. Ancak bu hastalarda 2 yıl içinde % 60-70 nüks, % 15-20 progresyon(kasa ilerleme) olasılığı vardır. Mesane kanseri yavaş gelişir ve 60 yaş ve üstü insanlarda daha sık görülmektedir.
Mesane kanseri için risk faktörleri:
Birkaç biyolojik faktör ve zararlı madde, mesane kanseri geliştirme riskini artırabilir. Çok yüksek risk faktörüne maruziyet olması mutlaka kanser olacağı anlamına gelmez. Zira bilinen herhangi bir sebep olmadan da mesane kanseri oluşabilir.
????ü????ü???? ???????? ü????ü????????????????????: En önemli risk faktörlerinden biridir. Sigara içenlerde mesane kanseri insidansı 4 kat artmaktadır. İçilen sigaranın sayısı, dozu ve süresi ile riski arttırmaktadır. Sigarayı bırakanlarda 2 ile 4 yıl içinde % 30-60 azaldığı bildirilmektedir. Sigara içiminin mesane kanseri oluşumunu nasıl etkilediği tam olarak bilinmemekle birlikte, sigarada bulunan aromatik aminler, 4-aminobifenil ve O-toludine’den kaynaklandığı düşülünülmektedir. Avrupa Üroloji Birliği’nin mesane kanseri kılavuzuna göre, tütün birçok zararlı madde içerir ve mesane kanseri olgularının neredeyse yarısından sorumludur.
???????????????????????????? ????????????????????????????????????: Boya sanayi, kuru temizleme, tekstil, lastik ve kauçuk, alüminyum, kimya sanayi işçileri, boyacılar, petrol işçileri, diş teknisyenleri, kuaförler gibi pek çok meslek grubu bazı kimyasallara maruziyet nedeni ile risk altındadır.Bu kimyasallar arasında; 2- Naftilamin, 4-Aminobifenil gibi kanserojen olduğu kanıtlanan maddeler, yine boya sanayinde Benzidin maruziyetin mesane tümörüne yol açtığı bulunmuştur. İşyerinde uygulanan güvenlik talimatları bu riski azaltmaya yardımcı olmuştur.
????????????????????????????????????????-????????????????????????????????????????????: Paraziter bir hastalık olan şistozomiyazisin endemik oldu¤u bölgelerde enfekte vakaların yaklaflık % 5 inde skuamöz hücreli karsinom gelişmektedir. Aynı şekilde uzun süre kalıcı üriner kateter kullanımı, mesane taşı gibi kronik irritasyona neden olan durumlar skuamöz hücreli kanser riskini arttrrmaktadır. Nörojen mesaneli hastalarda kalıcı kateter yerine kondom kateter kullanılması veya temiz aralılıklı kateterizasyon yapılması ile bu riskin azaltılabileceği gösterilmiştir.
İ????????ç????????????-????????????????????????????????????????????: Bir analjezik olan Fenasetin ile kemoterapötik bir ajan olan Siklofosfamid mesane kanseri için riskli ilaçlardır. Jinekolojik kanserler veya herhangi bir nedenden dolayı pelvis bölgesine alınan radyoterapilaer mesane kenseri için risk teşkil etmektedir. Bu maruziyet mesane kanseri riskini normal populasyona göre 4 kat artırmaktadır.
????????????????????????????: Mesane kanserine yol açan genetik olaylar tam olarak bilinmemektedir. Ancak onkojenlerin aktivasyonu ve tümör baskılayıcı genlerin inaktivasyonu gibi birden çok mekanizmanın rolü olduğu düşünülmektedir. 9. kromozomdaki genetik delesyon, p53 tümör supressor gen mutasyonu, 17p kromozom delesyonu, c-Ha-ras proto-onkojeni içeren kromozom 11p’nin kaybı bunlardan bazılarıdır.
???????????????????????????????? ???????? ????????????????????????????????????????:
İdrarda kan görülmesi, mesane kanseri varlığında en sık rastlanan belirtidir. Mesanenin iç yüzeyinde olan tümörler (kas-invaziv olmayan) mesane ağrısına neden olmaz ve genellikle alt üriner sistem bulguları (ani idrar yapma ihtiyacı, tahriş hissi)yoktur. Kanama çoğunlukla mikroskopik olabileceği gibi, makroskopik hatta hatta tehtit eden profüz kanamalara neden olabilmektedir. Ağrılı idrar yapma veya daha sık idrara çıkma gibi idrar yolu belirtileri varsa, özellikle de enfeksiyon varlığı ekarte edilebiliyor veya tedavi edilmesine rağmen belirtilerde azalma olmuyorsa, bir habis tümörden şüphelenilebilir. Bazen de, özellikle karsinoma in situlu hastalar yalnızca bu idrar yanması ve idrar yaparken ağrı(irritatif) yakınmaları ile başvurabilirler. Kas-invaziv mesane kanseri, mesane kasının içine doğru büyüdükçe ve çevresindeki kaslara doğru yayıldıkça bu tip belirtilere neden olabilir. Tümör mesane çıkıminı kapatacak tarzda yerleşim gösteriyorsa işeme bozukluğu, idrar yapamama yada zorlanmaya neden olabilir.
Bazı vakalarda tümör daha ileri düzeydeyken pelvik ağrı, yan ağrısı, kilo kaybı veya karnın alt kısmında kitle hissi gibi bazı belirtiler görülebilir. Bunlar tümörün metastaz yaptığı alanlardaki yaptığı alanlara göre değişkenlik göstermektedir.
Fiziksel muayene: Kas invaziv olmayan mesane kanserini pek bir şey bulunamaz ve kanser kas invaziv evreye ilerlediyse nadiren kitleyi hissedilebilir. Kas invaziv mesane kanseri şüphesi varsa, parmakla rektal muayene uygulamalı ve kadınlar için de vajinal bimanuel muayene yapmalıdır (bimanuel palpasyon).
Mesane kanseri tanısı
İ???????????????? ???????????????????????????? ???????? ????????????????????????????????????????: Mesane tümörü varlığında idrarda kan en yaygın belirti olduğundan, idrarınızda kanser hücrelerini aramak ve üriner sistem enfeksiyonları gibi diğer olasılıkları dışlamak için basit idrar tetkiki ve patolojik idrar sitolojisi rutin istem dahilinde olmalıdır. İdrar sitolojisi; idrarda bulunan dökülmüş mesane hücrelerinin mikroskobik sito-patolojik olarak incelenmesidir. Sitolojik inceleme idrarda ya da sistoskopi sırasında alınabilen mesane yıkama suyundan yapılabilir.Yıkama suyu sitolojisi daha çok hücre sağlayabilmekte ve daha iyi korunmuş hücreler değerlendirilebilmektedir. Bu da sitolojik incelemenin duyarlılığını artırmaktadır. Sitoloji konusundaki en önemli sorun, incelemenin duyarlılığını azalan derece (grade) ilebirlikte azalmasıdır. Düşük dereceli tümörlerde % 17’lere kadar düflen duyarlılık, yüksek dereceli tümörlerde % 90 lara yükselmektedir. Ancak yerine koyabileceğimiz kullanışlı bir tümör ‘marker’nin yokluğu, idrarda inceleme yapılabilmesi, noninvazivliği yüksek dereceli tümörler ve özellikle ‘karsinoma in situ’ da duyarlılığın ve özgüllüğünün yüksek olması günümüzde sitolojiyi tanı ve takipte sistoskopi ile birlikte standart bir yöntem yapmaktadır.
????ü????ö???? ????????????????????????'????????????????(????????????????????????????ç????????????????): Tanı ve izlemde altın standart olan sistoskopinin nispeten invaziv ve maliyetinin yüksek olmasına rağmen, bu incelemenin yerini tutabilecek mesane tümör belirteci henüz keşfedilmemiştir. Bu gün için BTA stat ve trak, NMP22, UBC, Quantycit, ‹mmunoCyt, Tolemeraz, Mikrosatellit DNA testi ve UroVysion gibi ticari olarak da bulunması mümkün pek çok marker tanımlanmıştır. Bu belirteçlerin hiçbirinin duyarlılığı dolaysıyla negatif prediktif değeri sistoskopinin yerini alacak düzeyde değildir. Günümüzde bu mevcut testlerin kullanılması, ancak sistoskopi ile birlikte sistoskopinin sayısını azaltmak ya da arasını açmak amacıyla olabilir, ancak sistoskopinin yerini tutmamaktadır.
????????????????????????????????????????????????????????: Ultrason, invaziv olmayan, dolu mesanede 5-10 mm’den büyük kitleleri görselleştirebilen bir tanı aracıdır. Çok küçük veya yüzeyel tümörleri (CIS) tespit edemez.Hem mesane kanseri tanısında, takibinde ve evrelendirilmesinde, ayrıca diğer görühntüleme sistemlerinde saptanan bulguların takibinde kullanılan non- invziv bir yöndemdir.Ucuz kolay kolay ulaşılabilir. Trans abdomnal, vajinal veya rektal yapılabiir, oldulca değerli bilgiler edinilir, bununla birlikte, ultrason BT ürografinin veya sistoskopinin yerini alamaz.
CT- ürografi: Bilgisayarlı tomografi (CT taraması) ürografi, böbrekte veya üreterlerde ve dahası lenf nodları ve karın organlarında bulunan muhtemel tümörler hakkında bilgi verir. Tarama yaklaşık 10 dakika sürer ve x-ışınlarını kullanır. Bu görüntüleme tekniği, üriner sistemdeki kanserlere tanı koymanın en doğru yoludur.
MRG(magnetik rezonans görüntüleme: CT taramalarında olduğu gibi, MRG taramaları da vücuttaki yumuşak dokuların ayrıntılı görüntülerini gösterir. Ancak MRG taramaları, x-ışını yerine radyo dalgalarını ve güçlü mıknatısları kullanır.
İntravenöz ürografi: İntravenöz ürografi (İVÜ), üriner sistemin incelenmesi için bir başka görüntüleme tekniğidir. BT-ürografi mevcut olmadığında İVÜ, üst idrar yollarının değerlendirilmesi için kullanılabilir. Küçük veya yüzeyel tümörleri (CIS) tespit edemez ve lenf nodlarına veya komşu organlara yayılımın tespiti için önerilmez.
????????????????????????????????????????: Sistoskopi, mesane kanseri teşhisinde, tedaviden sonra takiplerde nüks’ün izlenmesinde kullanılan en önemli, temel endokopik bir yöntemdir. Sistoskop adı verilen ince, ışıklı bir tüp kullanarak mesanenin ve üretranın içene bakmasına imkan verir. Mesane kanseri tanısı için yapılan sistoskopi, sadece tanıya konmasına olanak vermasi yanın da aynı seansda biyopsi , yıkama suyu siyolojisi için örnek alma ve aynı zamanda luzumu halinde mesane kanserinin birinci basamak tadavisi için cerrahi yapma yani transüretral mesane kanseri rezeksiyonu(TUR-MT) yapma imkanı sağlar. Buna biz sistoskopi ve gerekli girişim diyoruz. Hasta anestezi altıdayken, bimanuel muayenede mutlaka yapılmalıdır. Böylelikle kısmen de olsa mevcut kanserin yaygılınğı ve evresi konusunda fikir elde edinilmeye çalışılır. Sistoskapik görüntüde papiller olarak görülen lezyonlar genellikle düşük derecei ve invazif olmayan bir tümöre delalet ederken, solit ve flat olanlar daha çok yüksek dereceli ve saldırgan tümör olduğu izlemini bize verir. Diğer taraftan sistoskopde görülen tümörden kas tabakası dahil tümörün tamamı(Birinci basamak tedavi) ve tümünün çıkarılması mümkün değilse, kas tabakası dahil tümörün bir kısmı alınarak patolojiye gönderilir. Sistoskopi genellikle rijit(sert-metal) sistoskopla yapılması yanında flexible(Kıvrılabilir) sistoskopla da yapılabilir, ancak rijit sistoskop kadar kullanışlı ve verimli değildir.
Dar-bant görüntüleme: Dar-bant görüntüleme (DBG), normal sistoskopi sırasında mesanenin iç astar tabakasına belirli mavi ve yeşil dalga boylarındaki ışığın uygulanmasıdır. Bu, sağlıklı doku ve kanser dokusu arasındaki görsel kontrastı arttırır ve mesanedeki tümörlerin saptanmasını iyileştirir. Bu yöntem mesane içerisine instillasyon gerektirmez.
????????????????????????????????:Mesane tümörlerinin % 90-95 mesane hücresi kaynaklı transisyonel hücereli(değişici epitel hücreli kanser-DEK) kanserlerdir. Bunların da yaklaşık % 90’ı genellikle lümene doğru büyüyen papilller tümörlerdir. DEK, papiller olması yanında, solid infitratif, mikst veya intraepitelyal olabilir. Nadir rastlanan epitelyal tümörlerden olan adenokarsinom ve skuamöz hücreli karsinomlar , DEK ile birlikte bulunabileceği gibi yalnız başlarına da bulunabilirler. Mesane adenokarsinomları urakus veya mesane kaynaklı ya da metastatik olabilirler. Mesanenin kubbesine yerleşimli adenokarsinomların urakus(göbek kalıtısı) kaynaklı olabileceği düşünülmelidir. Mesanenin nadir rastlanan bu urakus kanseri ve yine çok az görülen küçük hücreli tümörlerin prognozu(gidişatı) klasik DEK’e göre daha kötüdür.
Klinik açıdan önemli bir antite olan karsinoma in situ(CiS), yalnız başına veya yüksek dereceli DEK ile birlikte bulunabilir. CiS mukoza sınırlı , kadifmsi-otsu görünümlü yüksek dereceli değişici epitel kanseridir. Klinik önemleri %40-60 oranında invazyon yapma potansiyellerinden olamsıdır. Primer(yalmız başına, konkamitant(genellikle yüksek dereceli DEK) ile beraber veya sekonder (DEK tadavisi sonrası CIS olarak nüsk etmesi) olabilir.
????????????ı????ı????: Mesane kanserleri, lenfatik, komşuluk ve kan yoluyla yayılabilmektedir. Koşmuluk yoluyla, prostat, veziküla seminalisler, rektum,periton ve karın içine; lenfatik yayılım ile eksternal ve derin obturator, eksternal iliak, presakral, iliak kommunis, paraaortik, parakaval, interaortakaval lenf bezlerine ve kan yolu ile akciğer, karaciğer, kemikler ve surrenallere yayılmaktadır.
????????????????????????????????????????????????????????: Mikroskop altında bir doku incelenirken (histopatolojik inceleme), patolog, tümörleri büyüme (saldırganlık) potansiyeline göre derecelendirecektir. Yüksek dereceli tümörler daha saldırgandır ve doku görünüş olarak çok farklılaşmıştır. Düşük dereceli tümörler daha az saldırgandır ve doku görünüş olarak daha az değişmiştir. Her kanserde olduğu gibi kanserin diferansiyasyon/anaplazi derecesinin belirlenmesi prognoz öngörüsü için olduğu kadar tedavi seçimi için de gereklidir. Mesane tümörlerinde daha sonra sözü edilecek prognostik faktörler arasında en önemlisi tümörün derecesidir. Günümüzde en sık kullanılan 2 derecelendirme sisteminden biri 1973 Dünya Sağlık örgütünün sınıflandırmasıdır. Buna göre tümörler artan anaplazi derecelerine göre papilloma, grade 1, 2, 3(1:iyi,2
rta ve 3:kötü) olarak derecelendirilmektedir. 1998 de önerilen ve 2004 yılında modifiye edilen, WHO ve Uluslar arası Ürolojik Patologlar Derne¤i’nin (ISUP) sistemidir. WHO/ISUP da: Üroteliyal papilloma, Düşük malignite potansiyelli papilller ürotelial neoplazm, Düşük dereceli üroteliyal karsinoma ve Yüksek dereceli üroteliyal karsinoma olarak sınıflanır.İki derecelendirme sistemide halen kullanılmaktadır.Mesane kanseri ????????????????????????????????????????????????????????????????:
Mesanenin kas dokusunun içerisine doğru büyümeden mesanenin içindeki boşluğu doğru büyüyen tümöre kas invaziv olmayan mesane kanseri adı verilir. Bu tümörler yüzeyseldir ve erken evre olarak sınıflandırılır ve mesane kanserinin en sık görüleni (üçte ikisi) budur. Çoğu vakada, bu tümörler saldırgan değildir ve nadiren diğer organlara yayılır, bu nedenle genellikle ölümcül değildirler, ancak tekrar ortaya çıkabilirler (nüks) veya saldırgan özellikler geliştirebilirler (progresyon). Kanser mesane kasının içerisine doğru büyüdükçe ve çevreleyen kaslara yayıldıkça kas invaziv mesane kanseri haline gelir. Bu kanser türünün vücudun diğer bölgelerine yayılma olasılığı daha yüksektir (metastatik hastalık) ve tedavisi daha zordur. Bazı durumlarda ölümcül olabilir. Mesane kanseri, lenf bezleri veya diğer organlar gibi vücudun diğer bölgelerine yayılırsa, ya lokal olarak ilerlemiş ya da metastatik mesane kanseri olarak adlandırılır. Bu aşamada şifa bulması pek mümkün değildir ve tedavi, hastalığın yayılmasını kontrol altına almak ve belirtileri azaltmakla sınırlıdır. Mesane tümörleri, tümör evresi, alt tipi ve tümör hücrelerinin agrefislik derecesine göre sınıflandırılırlar. Evreleme, kanser yayılımının kapsamını tanımlayabilmek için standart bir yoldur. Tedavi öncesi toplanan bilgilerle varılan klinik evre hasta için uygun tedavinin seçilmesine olanak sağlamasının yanı sıra prognozun değerlendirilmesine de yardımcı olur. Ameliyat öncesi saptanan klinik evre ile ameliyat sonrası patolojik değerlendirme sonrası saptanan patolojik evre arasında uyumsuzluk olabilir, ve nu nadir değildir. Ameliyat sonrası bize yol gösterecek evreleme patolojik evrelemedir.
????????????????????????????????????????????????: Mesane kanserlerinin klinik evrelendirilmesinde International Union Against Cancer and American Joint Committe on Cancer (UICC/AJCC) taraf›ndan gelifltirilen 2002 TNM sınıflandırılması kullanılmaktadır. Mesane kanserinde TNM s›n›fland›rmas›: UICC/AJCC-2002
Tx: Primer tümör de¤erlendirilemedi, T0: Primer tümör lehine kanıt yok, Ta: Noninvaziv papiller karsinoma (Mukoza ile sınırlı), T1: Lamina propria invazyonu, T2: Kas invazyonu(T2a: Yüzeyel kas invazyonu, T2b: Derin kas invazyonu), T3: Perivezikal yağ dokusuna yayılım(T3a: Mikroskopik invazyon, T3b: Makroskopik invazyon), T4:Komşu organ veya duvar tutulumu(T4a: Prostat, rektum, uterus, vajina invazyonu, T4b: Pelvik yan duvar, karın ön duvarı yayılımı).
N0: lenf nodu tutulumu yok, N1: 2 cm den küçük tek lenf nodu, N2: 2-5 cm arasında veya 5 cm den küçük multipl lenf nodu, N3: 5 cm den büyük bir veya multipl lenf nodu
M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz
Ta,T, CIS kasa invaze olmamış yüzeyel kanserler ve T2, T3 ve T4 invazif, yayılmış kanserler olarak ayrılır. İnvazif mesane kanserlerinin evrelemesi için mesane dışında tümör yayılımını tespit etmek amacıyla karın ve göğüs bölgelerinin ek görüntülemesi kullanılır.
MESANE KANSERİNDE TEDAVİ
????-Kasa invaziv olmayan mesane kanseri (????ü???????????????????? ???????????????????????? ????????????????????????????):
Kasa-invaziv-olmayan-mesane kanseri, diğer adıyla yüzeyel mesane kanseri, mesane duvarının derin katmanlarına kadar büyümemiş kanserdir. Büyüme derinliğine yukaruda anlatıldığı gibi üç alt tipi vardır: Ta evreli tümörler mesanenin iç astar tabakasıyla sınırlıdır. T1 tümörler, mesane iç tabakasının altındaki bağ dokusuna invaze olmuştur ama mesane duvarı kasına kadar ilerlememiştir. Tis tümörler düz kadifemsi tümörlerdir, aynı zamanda in situ kanser (CIS) olarak da bilinirler, mesane duvarıyla sınırlıdır ancak mesanenin daha derin tabakalarına yayılma açısından potansiyel olarak yüksek risklidirler.Ta ve T1 evre tümörler, genellikle üzüm salkımı şeklinde (papiller diye de adlandırılır) ve mesanenin ortasına doğru büyürler, daha derin mesane tabakalarına doğru büyümezler. Bu tümöral yapılar, transüretral mesane tümörü rezeksiyonu (TUR-MT) denilen bir yöntemle çıkartabilir.
????-Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu: TUR-MT mesane tümörlerinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır (rezeksiyon). Bu işlem hem tanısal hem de tedavi edicidir. Tanısaldır çünkü cerrah tümörü ve mikroskop altında incelenmesi gereken ek dokuları çıkarır (histolojik değerlendirme). TUR-MT aynı zamanda tedavi edicidir çünkü görülebilen tüm tümörlerin tamamen çıkartılması bu kanser için bir tedavidir. Tam ve doğru TUR-MT, hastalığın iyi ilerlemesi için önemlidir. Bazı olgularda, birkaç hafta sonra yeniden cerrahi gerekir.Transüretral mesane kanseri rezeksiyonu (TUR-MT), mesane tümörünün endoskopik cerrahi yolla rezeksiyonu(çıkarılması) işlemini ifade eder . Bu yöntem ile hem tanı hem de tedavi amaçlı yapılır, tümöral dokular imkan dahilinde tamamı veya kısmen çıkarılır, dokular patolojik incelemeye gönderilir. Etkin ve doğru bir TUR-MT, hastalığın tedavi sürecini tayin etmesi açısından önemlidir. Bazı vakalarda, birkaç hafta sonra yeniden TUR-MT gerebilir(ReTUR-MT).
TUR-MT, hasta genel anestezi veya spinal anestezi altında, rezektoskop üretradan geçirip mesanenin içerisine ilerletilir ve özel bir çalışma elemanıyla tümöral dokular usulüne uygun bir şekilde rezeke edilir(çıkarılır). Görülebilen tüm tümörler kazınarak, inceleme (biyopsi) için gereken tüm ek dokularla birlikte çıkarılır, kazınan bölgeler ve kanayan alanlar koter ile yakılır. TUR-MT işlemi genellikle 1 saati geçmez ve kısa bir süre hastanede kalmayı gerektirir, ve birkaç gün için idrar sondası takılı kalır.
Tüm ameliyatlarda olduğu gibi, operasyon sonrası kanama ve enfeksiyon olabilir. Semptomatik enfeksiyonlar antibiyotik ile tedavi edilir ve hastanede daha uzun kalmanıza nadiren gerek olur. Ameliyat sırasında mesanenin delinmesi pek sık değildir ancak tümör çıkarma işlemi çok derine giderse gerçekleşebilir. Delinmeler, sondanın birkaç gün kalması ile genellikle iyileşir, ama bazı vakalarda açık ameliyat ve mesanenin dikilmesi gerekebilir. İşlem sonrası bazı vakalarda skar dokusu ve darlık oluşumuna neden olabilecek üretra ve mesane hasarı ortaya çıkabilr.
Ta ve T1 evre(yüzeyel) mesane tümörleri bu cerrahi işlem ile tamamen yok edebilse de bazı tümörler sıklıkla tekrar eder ve invaziv(yayılmış) kanser haline zaman içinde evrilebilir Bu yüzden, kanserin tekrar etmesini ve yayılmacı(invaziv) karekter kazanmasını nispeten engellemek amacıyla, TUR-MT sonrası (2-4 hafta), patolojide çıkan sonucu gözönüne alınarak, mesanenin ilaçlarla yıkanması (mesane içi instilasyonu) işlemine karar verilir ve hastaların büyük kısmında gerekli olmaktadır. Bu sayede endoskopik olarak tamamiyle rezeke edilemeyen tümörlerin ya da gözden kaçan rezidü hastalığın tedavi edilmesi sağlanabilir bunun yanında rekürrenslerin(nüksün) önlenmesi, yüksek olan rekürrens sayısının azaltılması, sistoskopi sıklığının azaltılmasına ve hastanın hayat kalitesine katkı yapabilme şansı elde edilir. Ayrıca, progresyonun önlenmesine(kanserin invazif karekter kazanması) katkı sağlanablir bu arada progresyonu önleyici katkısı olduğu kanıtlanan tek ilaç BCG dir.
???????????????????????????????????????????? ????????????ı: Fotodinamik tanı (FDT) bazı merkezlerde mevcut olan ek bir tanı yöntemidir. Bir mesane tümörünün transuretral rezeksiyonu sırasında yapılır. Fotodinamik teşhis, kanser hücrelerinin mor ışık altında görünür olmasını sağlar ve tümörlerin daha iyi saptanması ve çıkarılmasını sağlar ve tekrarlama riskini azaltır. Ameliyattan kısa bir süre önce bir kateter yerleştirilir ve mesane, 5-aminolaevülinik asit veya heksaminolaevülinik asit çözeltisi ile yıkanır. Yıkamadan hemen sonra kateter çıkarılır. Mesanedeki kanser hücreleri, çözeltideki aktif bileşeni işler ve mor ışık altında floresan hale gelirler. FDT için hiçbir yan etki veya komplikasyon bildirilmemiştir.
???????????????????????? ????????????-????????(????????????????????-????????): Bazı olgularda bu cerrahi işlem ameliyattan 2-4 hafta sonra tekrar etme zorunluluğu ortaya çıkabilir.Bu zorunluluklar arasında: TUR-MT da işlemin uygun bir şekilde ve tam olarak çıkarılamamış olması, TUR-MT ile alınan dokuda hiç kas dokusu bulunmaması (eğer tümörler düşük dereceli Ta evreli veya primer CIS değilse). Komplet olmayan yada yeterince taban dokusu alınmamış olması, Tüm T1 evreli tümörlerde ve tüm yüksek dereceli tümörlerde (primer CIS hariç) ReTUR-MT gereklidir.
????-???????????????????????????????????? ????ı????????????????????????ı-???????????????????????? İ????????????????????????????????????????????: Daha önce bahsedildiği gibi, TUR-MT ile Ta ve T1 evreli tümörler tamamen yok edilebilir ancak bazı tümörler sıklıkla tekrar edebilirler ve invaziv kanser haline gelebilirler. İntravezikal instilasyon tedavisi(mesane yıkama işlemi) TUR-MT sonrası hemen tüm hastalarda düşünülmelidir. Mesane instilasyonu, ameliyattan 2-4 hafta sonra, mesanenin uygun immünoterapi veya kemoterapi ilaçlarla, haftada bir kez 4-6 hafta boyunca yıkanması işlemdir. intravezikal tedavide ilaçlar bir sonda yardımıyla direkt mesanenin içerisine verilir, 2 saat boyunca hasta ilacı mesanesinde tutar sonra tuvalete boşaltır.
????????????-???????? ????????????????????????ı ???????????? ????????????, ???????????????????? ???????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????: TUR-MT ile tümör tamamen ve güvenli bir şekilde çıkarılabilirse ve invaziv bir büyüme belirtisi yoksa ameliyat sonrası hemen(ilk birkaç saat içinde) tek doz intravezikal kemoterapi instilasyonu yapılmalıdr ve bu kuraldır. Tek doz instilasyon, birden fazla alanda tümörünüz varsa, mesane duvarının derininden çıkartma işlemi gerektiyse, eğer mesane rezeksiyon sırasında delinmiş olma ihtimali varsa veya ameliyat sonrası kanama çok şiddetli ise yapılmaz.Tek doz instilasyonu, TUR-MT sonrası sıvının içerisinde yüzen tümör hücrelerini yok eder ve çıkartma işleminin yapıldığı alanda ve gözden kaçan küçük tümörlerden kalan artık tümör hücrelerini yok etmesi içindir. Bu da hastalığın tekrarlama riskini azaltır. İşlem ameliyat sonrası takılan sondadan verilir. İntravezikal kemoterapinin en önemli yan etkileri; tahriş ve mesanede yanma hissidir ve birkaç gün sonra bunlar kendiliğinden kaybolur.
????????????-???????? ????????????????????????ı ???????? ???????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????:Ek intravezikal kemoterapi, cerrahi sonrası hastalığın ilerleyişine bağlıdır. Hastalığın tekrar etmesi ve ilerlemesi açısından düşük riskliyseniz hastalığın tekrar etme riskini düşürmek için tek doz instilasyon yeterli olacaktır ve bu standart tedavi şeklidir. Orta riskli tümörünüz varsa, tek doz instilasyon yeterli olmayabilir, ek kemoterapi instilasyonları gerekebilir. En ideal kemoterapi instilasyonu sayısı ve sıklığı diye bir şey tanımlanmamıştır.
İ???????????????????????????????????????????? ???????????? ????????????ü????????????????????????????????????????: Bacillus Calmette-Guérin (BCG), tüberküloza neden olan mikrobun zayıflatılmış (güçsüzleştirilmiş) halidir. Bu nedenle, daha önce geçirmiş olduğunuz tüberküloz hastalığı hikayeniz varsa, bundan sadece şüphelenildiyse bile, bunu doktora söylemelisiniz. Geçmişte almış olabileceğiniz farklı immünoterapilerden de bahsetmelisiniz.
BCG instilasyonu, mesane yüzeyinde bir iltihaba neden olarak bağışıklık sistemini aktive eder, kanser hücrelerini öldürmek üzere bağışıklık sistemi hücrelerini uyarır ve bu bölgeye çeker. Genellikle TURBT'den birkaç hafta sonra tedaviye başlanır 6 hafta boyunca haftada 1 kez verilir. Bazı olgularda uzun süreli ‘????????????????????' BCG instilasyonları gerekebilir, bazen bu yıkamalar belli aralıklarla devem ettirileme ihtiyacı doğabilir, süre 12-36 aya çıkarılabilir. Tüm kasa yayılmamış invaziv olmayan mesane tümörü tiplerinde, BCG tedavisinin hastalığın ilerleme(progresyon) riskini ve tekrar etmesini azalttığı çalışmalarla gösterilmiştir. Bu etki 1-3 yıl idame tedavisi yapıldığında daha belirgindir. Ancak tedavinin ciddi yan etkileri ve toksitesi olduğundan ancak yukarıda tanımlanan endikasyonlarda kullanılmalıdır. Ayaktan uygulanan bir tedavidir, ilaç geçici bir sonda ile verilir. Hasata İdrarını yapmadan önce ilaçlı sıvıyı ideal olarak 2 saat boyunca mesanede tutmalıdır. BCG instilasyonu birçok protokol ile test edilmiş ve etkinliği kanıtlanmıştır, ancak hastaların bu tedaviye cevapları değişkendir. Sonuç olarak, optimum indüksiyon instillasyon sayısı ve optimum idame instillasyon süresi ve sıklığı belirlenmemiştir, kesin değildir, hastadan hastaya ve merkezden merkeze değişmektedir.
???????????? ???????????? ????????????????????????(????????????????????????????????????????????): BCG tedavisinin intravezikal kemoterapiden daha fazla yan etkisinin olduğu bilinmektedir. BCG, mesanede yanma hissi ve ateş, üşüme nöbetleri ve yorgunluk gibi gribe benzer belirtilere neden olabilir. Nadiren, BCG dolaşım sistemi tarafından emilir ve vücudun geri kalanına girer ve ciddi bir enfeksiyona (sepsis) yol açar. Bu durumda ağrı kesici ile gerilemeyen yüksek ateş hissedebilirsiniz. Anti-tüberküloz ilaç tedavisi ihtiyacı olabilir, birkaç hafta süreyle alınması tavsiye edilebilir. Bazı durumlarda, tedavinin geçici olarak kesilmesi, doz değişikliği veya tedavinin durdurulması düşünülebilir.
????????????????????????????
Mesane kanserinde birincil tedaviden sonra rutin kontroller sistoskopi ile yapılmaktadır ve ilk yıl için üç ayda bir, eğer herhangi bir problem yoksa ikinci yıl 6 ayda bir ve daha sonra yılda bir kez yapılır.
????- İ???????????????????????? ???????????????????????? ???????????????????????????? (???????????????? ????????????ı????????ış)
Kasa invaziv mesane kanseri olan hastaların uzun vadeli seyri, tümör büyümesinin yaygınlığına göre belirlenir (evre). Saldırganlık (derece) düzeyi patolog tarafından belirlenen kasa invaziv olmayan mesane kanseri daha az önemlidir zira neredeyse tüm invaziv tümörler yüksek derecelidir. Evrelendirme ve derecelendirme, Tanı bölümünde ayrıntılı olarak anlatılmıştır.
Mesane kanseri tanısı alan hastaların yaklaşık dörtte birinde, mesane duvarının kas kısmına (T2-T4 evreleri) sirayet etmiş bir kasa invaziv mesane kanseri formu vardır. Bu kanser tipinin vücudun diğer bölgelerine yayılma (metastatik) olasılığı daha yüksektir ve daha farklı ve daha radikal bir tedaviyi gerektirir. Kasa invaziv mesane kanseri tedavi edilmezse ölümcül olur. İnvaziv mesane kanserinin evrelemesi için kullanılan görüntüleme, hastalığın gidişatını belirlemek ve tedavi seçimi hakkında bilgi sağlamak için kullanılır.
Kasa invaziv mesane kanserinde ileri araştırma için özellikle önemlidir.Tümör evrelemesi, doğru tedavi seçeneğini belirlemek için hatasız yapılmalıdır. CT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI taraması), invaziv mesane kanserinin evrelemesi için kullanılan tekniklerdir. Mesane kanseri tanısı almış hastalarda üst üriner sistemde(üreter ve pelvisde) de de tümör görülme olasılığı yüksek olduğundan buranında taranması gerekir, bu maçla intra venöz pyelografi (İVP), CT-urografi yapılabilir. Tüm mesane kanserlerinin tanısında ve evrelemesinde ultrasonografinin yeri ve katkısı büyüktür. Metastatik hastalığı doğrulamak için net olmayan bulgular varsa bir iğne biyopsisi ile de araştırılabilir.
????????????????????????????????????????????ı ????????????????????????????????????(????????): Tüm vücut CT taraması ile kanserin mesane dışına veya çevredeki yağ dokusuna veya bitişik organlara doğru büyüyüp büyümediğini ve diğer organlara yayılma belirtileri (metastatik hastalık) olup olmadığını söyleyebilir. Böbrekler tarafından idrarla atılan intravenöz kontrast madde eklenerek, mesanenin üzerindeki üriner sistem görüntülenebilir ve tümör büyümesi tanımlanabilir. CT taraması, kanserin yumuşak (viseral) organlarınıza, kemiklerinize veya lenf düğümlerine yayılmış olduğunu gösteriyorsa bu, muhtemelen tedavi kararlarını değiştirecektir.
???????????????????????????????? ????????????????????????????????(????????????): Rutin olarak yapılmasa da, ilave manyetik rezonans görüntüleme veya kemik taramaları yapılabilir. Kasa invaziv mesane kanseri tanısı konduğu esnada, kemik ve beyin metastazı nadirdir. Bu nedenle, ancak kemik veya beyin metastazlarını düşündüren spesifik belirtileriniz varsa, ilave bir kemik taraması veya beyin görüntülemesi düşünülmelidir. Pozitron emisyon tomografisinin (PET) taraması: Radyoaktif bir madde ve BT taramasının (PET / CT) bir kombinasyonu olarak karşımıza çıkmakta, ve mesane kanserinin lenf nodları ve diğer organlara yayılımını tespit etmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır. PET-CT, uzak metastazları bulma olasılığını artırabilir. Ancak, mesane tümörlerinin evrelendirilmesi için pek tavsiye edilmez.
????-???????????????????????????? ????????????????????????????????????????
Kasa invaziv mesane kanserinin temel tedavisi idrar kesesinin cerrahi olarak çıkartılmasıdır. İnvaziv mesane kanesrinde , tüm mesanenin çıkarılmasını önerilmesinin çeşitli nedenleri vardır: Kasa invaziv tümörü varlığı, çok sayıda kanser odağı olan, agresif olarak büyüyen (yüksek dereceli) veya yüzeysel olan ancak kemoterapi veya immünoterapiden sonra nükseden bir tümörün varlığı, mesane koruyucu bir yaklaşım (kemoradyasyon) sonrası başarısızlık veya nüks olması veya ciddi yan etkilerin ortaya çıkması, kesin tedavisi mümkün olmayan hastalarda kanama veya ağrı gibi belirtiler olması radikal sistektomiyi gerektiren durumlardır. Biyolojik yaş (performans durumu veya ömür beklentisi olarak ölçülen vücudun yaşlanmayla gösterdiği performans) ve hastanın diğer hastalıkları (şeker hastalığı, kalp hastalığı, yüksek tansiyon) gibi faktörler de radikal sistektomi için göz önüne alınması gereken faktörlerdir. 80 yaşın üzerindeki hastalar böyle bir ameliyattan sonra iyileşme sürecinde daha fazla problem yaşamaktadırlar. Bu stresli operasyonu geçiren hastaların riskini değerlendirmek için özel indeksli skorlar kullanmaktadır. Geçirilmiş karın cerrahisi veya radyoterapi ameliyatı zorlaştırır, ancak nadiren ameliyat olamamasının bir nedenidir. Aşırı kilolu olmak, ameliyat sonrası sağkalımı etkilemez ancak yara iyileşmesinden kaynaklanan komplikasyon riskini etkiler.
İdrar torbasının çıkartılması, genel anestezi altındaki hastaya karından yapılan bir kesiyle (açık) yapılır . Mesane, üreterlerin mesaneye yakın uçları, pelvik lenf nodları ve cinsiyete özgü komşu organların (bir kısmı) çıkarılır. Bundan sonra idrarı depolamak ve boşaltmak için başka bir yol oluşturulmalıdır (üriner diversiyon). Şu anki standart prosedür açık ameliyattır. Bununla birlikte, birçok hastayı tedavi eden ve deneyimli ve uzmanlaşmış cerrahlara sahip olan merkezlerde minimal invaziv bir işlem (laparoskopik veya robotik yardımla) yapılabilir. Günümüzde minimal invaziv bir yaklaşım, mesane çıkarımı için deneysel olarak düşünülmektedir.
???????????????????????? çı????????????ı????????????????ı???????????????? ö???????????? ????????????????????????????????????????-????????(????????????????????????????????????????): Mesane çıkarılmasından önce kemoterapi, potansiyel olarak tümörü küçültmek ve daha önce kan veya lenf düğümlerine girmiş hücreleri öldürmek üzere uygulanır. Kasa invaziv hastalığı olan hastalarda ameliyat öncesi kemoterapi önerilebilir. Tümörler 3cm’den büyükse veya kanserin lenf nodlarına yayılım gösterdiğine (metastatik hastalık) dair işaretler varsa ve hedef, hastalığın tamamen tedavisiyse, gereklidir. Kemoterapi uygulama kararı, multidisipliner bir ekip tarafından (bir onkolog, bir ürolog ve bir radyolog içeren) yapılır. KT için yeterli böbrek fonksiyonu gereklidir. Olası yan etkiler genellikle bir onkolog tarafından izlenir ve yönetilir. Kemoterapiye iyi bir yanıt sağkalımı artırır ancak ameliyat ihtiyacını değiştirmez. Neoadjuvan kemoterapi şu anda önerilmekle birlikte, mesanenin çıkartılmasından önce kemoterapiden hangi hastaların kesin fayda sağlayacaklarını belirlenememektedir, zira %18-20 hasta KT’e dirençlidir ve fayda görmemektedir,
???????????????????????? çı????????????ı????????ı???????????????? ???????????????????? ????????????????????????????????????????:Tümör 3cm den büyükse veya tamamen rezekte edilemiyorsa veya kanser lenf nodlarına yayılmışsa (patolog tarafından belirlenir), mesanenin çıkartılmasından sonra kemoterapi bir seçenektir. Lenf nodlarına yayılmış kanser sistemik hastalığa işaret eder ve bazı vakalarda sistemik tedavi (kemoterapi ile) gerektirebilir.
Ü???????????????????? ????????????????????????????????????????: ???????????????????????????????????????? ???????????????? ????????????????????????????????
Mesane çıkarılmasına yönelik iki aşamalı yaklaşımın anlaşılması önemlidir. İlk olarak idrar kesesi ve lenf bezleri çıkarılır. İkinci olarak, idrarın yeniden yönlendirilmesi (diversiyonu) gerekir. Bu, çeşitli tekniklerle gerçekleştirilebilir. Genel olarak inkontinan (vücudun dışında toplanan idrarla kesintisiz akış) ve kontinan (idrar vücutta depolanır ve gerektiğinde boşaltılır) diversiyonlar birbirinden farklıdır. Mesane yerine koymaya veya diversiyona karar verirken, biyolojik yaşa ek olarak, böbrek fonksiyonları ve diğer hastalıklar, yaşam kalitesi ve hasta uyumluluğu (belirli düzenlemeler yapmanız gerekecektir) önemlidir. Hastalar için en uygun seçeneği belirlemek için, her seçeneğin kısıtlamalarını ve yan etkilerini hastalara iyice anlatılmalıdır . Kişisel tercihe ek olarak, fiziksel ve hastanın zihinsel olarak diversiyonu yönetme becerisi de sosyal ve ailesel desteğin olup olmaması da önemlidir.
????-???????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????:
????-Ü???????????????????????????????????????? ???????????????? ????ç???????????????????????????????????? ???????????????????????????? ????ö???????????????????????????????????????????????????? (ü????????????????????????????????????????????????????????????????????): Üreterlerin birlikte veya tek tek, karnın kenarındaki deriden yeni bir açıklık (stoma) vasıtasıyla taşınarak idrar basitçe bir stoma torbasına boşaltılabilir . Bu, en basit diversiyon yoludur. Üreterokütanostomi. kullanılsa da, karmaşık tıbbi durumlara (geçirilmiş operasyonlar, çoklu sağlık sorunları, palyatif bakım) sahip olan veya ameliyattan sonra öz bakım yapamayan hastalar için güvenli ve uygulanabilirdir. Majör komplikasyonlar nadirdir, ancak tekrarlayan enfeksiyonlar ve orifis daralması (stenoz) yaygındır ve tedavi gerektirebilir. Hastalar genellikle üreterde düzenli olarak değiştirilmesi gereken bir stente ihtiyaç duyarlar.
????-İ???????????????? ????????????????(???????????????????????? ????????????????????????????????ı): Üreterler ve cilt arasına küçük bir bağırsak parçası yerleştirme (ileal kanal) Bir ileal kanal üreterler ve cilt arasına ince bir bağırsak parçası yerleştirerek oluşturulabilir. Bu 'enterik stoma', böbrekler ve cilt arasında daha fazla mesafe oluşturur ve genellikle vücuda dışarıdan giren enfeksiyon riskini azaltır. Hastalar için bir başka avantaj da, bu stomanın daha kolay yönetilebilmesi ve daha küçük stomalara göre daha az daralması (stenoz) olmasıdır. Tekrarlayan enfeksiyonlar yanında ağızın daralması/skar oluşumu (stenoz), kaçak ve üriner sistemde taş oluşumu (ürolitiyazis) gibi uzun vadeli komplikasyonlar meydana gelebilir. Bu prosedür teknik olarak nispeten basit ve güvenilirdir ve bu nedenle en çok kullanılan diversiyon biçimidir. Bu tip üriner diversiyon seçilirken stoma ile yaşamaya uyum sağlamak için zaman ve çaba harcanması gereliliğin farkında olmunmalıdır . Sağlık ekibi, yaşam biçimini ayarlamaya ve duruma alışabilmeye yardımcı olmak gerekir (farklı vücut görünümü, spor ve hobiler, seyahat vb.).
????????- ???????????????????????????????? ????????????????????ö???? ???????????????????????????????????????? (???????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????):
????- ????ü???????????? ????ç???????????????? ???????????? ???????????????????????????????????? ???????????????????????????? (????????????????????ö???? ü???????????????????? ????????????????????????????????????????): Karın boşluğu içine bir rezarvuar, ince barsak ve ya kalın barsak bazen de apendiks kullanarak yapılmakta ve bir valf mekanizmasıyla cilde bağlanmaktadır. Düşük basınçlı poş sayesinde idrar vücutta saklanabilmektedir. Bu teknikteki amaç, boşaltmayı (kontinans) sağlamak ve böbreklere geri akımı (reflü) kontrol altına almaktır. Rezarvuar, küçük plastik bir kateterle 2-6 saatte bir aralıklı katerizasyon ile boşaltılabilir. Ağız kısmi alt karında herhangi bir yerde veya göbek deliğinde (umblikus) açılabilir.
????-Ü???????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????: Eğer bu yöntem seçilecekse, poşu kendi başınıza boşaltabilmek ve kateter takmak için göz-el kordinasyonunuz iyi olmalıdır. Poşta kullanılan barsak tarafından, idrar bilşenlerinin (tuz, ürik asit, su) geri emilebilmesi ve bu durumun organlarda ekstra stres oluşturabilmesi nedeniyle karaciğer ve böbrek fonksiyonları yeterli olmalıdır. Komplikasyonlar arasında kısa barsak sendromu ve metabolik ve elektrolit dengesizliğinin yanı sıra enfeksiyon, idrar kaçırma, fitik, reflü, ağızda daralma (stenoz) ve idrar kaçağı sayılabilir. Bu işlem teknik bakımdan zorlayıcı olduğundan özellikle de valf mekanizmasının oluşturulması her zaman başarılı olmayabileceğinden bu teknik çok sık kullanılmamaktadır. Üreterokolonik diversiyon. Üreterler rektuma yerleştirildiğinde, idrar rektal poşta birikir. Anüs ve pelvik duvar, idrar tutucu (kontinan) organ halini alacağından düzgün çalışmalıdır. Bu diversiyon şeklinde, fekal içerik ile idrar karışacağından, işeme ve defekasyon eş zamanlı olmaktadır. Bu teknikte enfeksiyon sıklığı oldukça fazladır bu nedenle bu teknik sadece belirli durumlarda kullanılır ve çok sık uygulanmamaktadır. Kısa dönem komplikasyonları arasında, tekrarlayan enfeksiyonlar (karın duvarı ve böbreklerde inflamasyon), rektuma açılan ağızda daralma ve idrar kaçağı yer alır. Uzun dönem komplikasyonları arasında aniden idrar yapma ihtiyacı duymaya bağlı idrar tutamama, barsak irritasyonu ve kolon kanseri ilişkisi gösterilebilir.
????-İ???????????? ???????????????????????????????????? ???????????????? ???????????? ???????????????????????? ????????????ş????????????????????????????????ı (???????????????????????????????????? ???????????????? ????????????????????????): Bu teknikte sindirim sisteminden ayrılan ince barsaktan yeni bir mesane yapılabilir. İnce barsaktan şekillendirilmiş bir rezervuar (yeni mesane) mesanenin yerini almak üzere küçük pelvise yerleştirilir. Kullanılan tekniğe bağlı olarak bu rezarvuar, yuvarlak ya da "W" veya "V" şekillidir. Üreterler iki yandan tutturulup, alt uç ise üretraya bağlanır. Üriner sfinkter korunur. Bu teknikle, sağlıklı insan mesanesiyle kıyaslanabilir bir hacmi tutan kontinan bir rezarvuar yapılır.
Ortotopik yeni mesane ile mesanenin dolduğu veya işeme ihtiyacı hissetmeyeceğiniz için her 2-4 saatte bir idrar boşaltılmalıdır. Yeni mesane, karın kaslarının kasılması ve pelvik taban kaslarının gevşetilmesi (Valsalva manevrası) yoluyla boşaltılır. Karna her iki elle bastırmak, yeni mesanenin tamamen boşaltılmasına yardım eder. Tamamen boşaltmak için aralıklı katererizasyona kadınların %20 sinde ihtiyaç varken erkeklerde genellikle gerek kalmamaktadır. Bu diversiyon, işlemin gereksinimlerini, onlara uyumlu olmak için, iyi anlamanızı gerektirir. Bu diversiyon için; kabul edilebilir karaciğer ve böbrek fonksiyonları, görece uzun ömür beklentisi, iyi mental durum, fonksiyonel pelvik taban (öncesinde idrar tutamama olmaması gibi faktörler gerekir. Öncesinde geniş cerrahi operasyon geçmişi veya radyoterapi durumunda bu teknik uygun değildir. Kısa dönem komplikasyonları arasında tekrarlayan enfeksiyonlar (karın duvarı ve böbreklerde inflamasyon dahil) ve idrar kaçağı; uzun dönem komplikasyonlar içinde yeni mesanenin ağzında daralma, üst üriner sistemde değişiklikler, idrar tutamama, kısa barsak sendromu, fıtık, metabolik ve elektrolit dengesizliği yer almaktadır. Yakın takip ve rehberlik, bu üriner diversiyonun ilk aylarında önemlidir. Yeni duruma alışmada sağlık hizmeti ekibinin önemi büyüktür. Hayat tarzı değişikliği ve günlük rutinlere (belirli bir zaman takvimiyle idrara çıkma) alışmak önemlidir. Rutin kan testi, kullanılan barsak tarafından çok fazla ürik asit emilmesinin, genellikle ağızdan alınan ilaçlarla (sodyum bikarbonat = kabartma tozu) tedavi gerektiren pH dengesizliklerine neden olup olmadığını değerlendirmeye yardımcı olacaktır. Yeni oluşturulan rezervuarın yerleşmesi ve çalışmaya başlaması için zamana ihtiyacı vardır. Kapasitesini arttırmak için mesanenizi eğitmeniz gerekecektir ve sağlık ekibi hastaya mesane eğitimi vermesi gereklidir. Yeni mesanenin kapasitesini arttırmak için egzersiz gerekir (mesane egzersizi).Başlangıçta idrar kaçırma, pelvik tabana yakın post-operatif şişkinlik ve/veya başlangıçta yeni mesanenin hakim eksikliği nedeniyle ortaya çıkabilir.
????- Mesane koruyucu yaklaşım, halen tüm dünyadaki vakaların az bir kısmında kullanılmaktadır fakat dikkate alınmayı hak etmektedir. Mesanenin korunması, birden çok terapi ve bunların yan etkisi pahasına başarılabilir. Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TUR-MT) ve radyasyon, tümörü lokal olarak tedavi etmek veya kontol sağlamak için kullanılır. Kemoterapi, vücutta zaten yayılmış olabilecek kanser hücrelerini (sistemik hastalık) tedavi etmek için kullanılır. Amaç kanser tedavisinden ödün vermeksizin mesane ve fonksiyonunu koruyarak yaşam kalitesini korumaktır.
Seçilen hasta gruplarındaki çalışmalar, mesane koruyucu yaklaşımlar için iyi sonuçlar vermiştir; mesane koruyucu tedavinin başarısız olmasından sonra hastaların yaklaşık üçte birine yine de sistektomi uygulanmaktadır.
a-Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu: Genişletilmiş cerrahiyi uygulayamadığınız durumlarda, tümör sadece mesanenin iç kas tabakasına invaze etmiş ise TUR-MT mümkündür. Yüksek nüks ve progresyon hallerinde bu tedavi tek başına hastalığın uzun süre kontrolü için iyi bir seçenek olarak görülemez.
b-Kemoradyasyon: Duyarlılaştırıcı kemoterapiyle kombine radyoterapi, sistektomi için aday olmayan veya cerrahiyi reddeden hastalar için makul bir alternatiftir. Bu yaklaşımın değerlendirilmesi için genel durumun (yaşam beklentisi), böbrek fonksiyonunun, önceki radyasyonun, daha önce abdominal operasyonların ve diğer kanser öykülerinin göz önüne alınması gerekmektedir. Bu tedaviye karar vermeden önce bir radyasyon onkolojistine danışılması önerilir.
c-Radyoterapi: Radyasyon tedavisi, ameliyat için aday olmayan veya cerrahi istemeyen hastalarda mesanenin korunması için bir seçenektir. Tek başına radyoterapi sonuçları, mesanenin tamamen çıkarılmasından daha kötüdür, ancak kemoterapiyle (kemoradyoterapi) kombine ediliyorsa, kabul edilebilir sonuçlar elde edilebilir. Yan etkiler; mesane ve sindirim sisteminin hafif ila güçlü tahrişinin yanı sıra idrar kaçırma, enfeksiyon riskinde artış ve fistülleri de (organlar arasında anormal geçişler oluşması) içerir.
d-Kemoterapi: Tek başına kemoterapinin sonuçları sınırlıdır ve tek başına bir tedavi olarak önerilmemektedir.
????-???????????????????????????????????????? ????????????????????????ı????
Eğer mesane kanseri diğer vücut organlarına yayıldı ise), tedavi ile kür sağlanması pek olası değildir. Tedavi seçenekleri sınırlıdır ve burdaki amaç hastalık yayılımını (metastaz) kontrol altına almak ve semptomları azaltmaktır.
a-????????????????????????????????????????:Mesane kanseri vakalarının % 90-95’inde histolojik tip, ürotelyal karsinomdur. Platin içeren kemoterapi, bu tür kansere karşı en etkili tedavidir. MVAC (metotreksat, vinblastin, Adriamisin [doksorubisin] ve sisplatin ilaçlarını kullanan) veya gemsitabin ve sisplatin gibi kemoterapi kombinasyonları sıklıkla reçete edilir. Hastalık tam olarak iyileşmiyorsa ve esas hedef yaşam kalitesini yükseltmekse, tedaviler yan etkileri olması nedeniyle dikkatli ele alınmalıdır. Günlük aktiviteleri yerine getirmekte kısıtlılık (düşük performans durumu), diğer hastalıklar veya böbrek fonksiyonlarında azalma olması, hastayı kemoterap tedavisii için uygunsuz hale getirebilir. Eğer böbrek fonksiyonları düşükse ve sisplatin ilacını verilemiyorsa, gemsitabin ve karboplatin kombinasyonu veya M-CAVI (metotreksat, karboplatin ve vinblastin ilaçlarının kullanıldığı kombinasyon) mesane kanserin tedavisinde kullanılabilecek daha az etkili seçeneklerdir.
Bu terapileri alırken hastalık tekrarlarsa veya ilerlerse tedavi başka bir çeşit kemoterapi ile değiştirilebilir ancak bu durumda bir standart olmamakla beraber tercih tedaviyi uygulayan hekime bağlıdır. Kemoterapinin bazı tipleri oldukça yoğun tedaviler olup ve çokça yan etkilere neden olabilir. Eğer tam hasta sağlıklı değilse veya kanser nedeniyle hasta kendini iyi hissetmiyorsa bu yan etkiler daha da ağır olabilir. Yaşlı hastalar daha az yoğun olan kemoterapi tiplerinden fayda görebilmektedir. Eğer tedavide kanseri yavaşlatmak veya şikayetleri kontrol altına almak planlanıyorsa, hangi tedavinin hasta için en iyisi olduğuna veya tedavi alıp almamaya karar vermek zor olabilir. Bu evrede hangi ilaç tedavisinin neler yapabileceği ve bunun hayat kalitesini nasıl etkileyeceğini açık bir şekilde anlamak gerekmektedir.
????- ???????????????????????????????? ???????????????????????????? ???????? ????????: Metastatik veya tekrarlayan tümör dokusunun ek cerrahiyle çıkartılması hastalığı tedavi etmemekle beraber sadece ağrıyı veya tıkanıklığı ortadan kaldırmak amacıyla uygulanabilir. Ağrı veya tekrarlayan kanama (hematüri) gibi şikayetleri tedavi etmek amacıyla da radyoterapi kullanılabilir.
????-???????????????????? ????????????????????????????????ı????ı???? ????????????????????????????????: Mesane kanseri kemiğe yayılım yaptığında, kemik yapıda zayıflama veya günlük aktiviteler ya da ufak travmalardan kaynaklanabilen patolojik kırıklar gibi iskelet sistemi ilişkili komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu durumlar ağrıya ve yaşam kalitenizde yıkıcı azalmaya yol açabilir. Bu durumda kemikleri güçlendirmek ve ağrıyı kontrol etmek adına radyoterapi ve ilaç tedavisi önerilebilir.
????- ???????????????????????? ç????????ış???????????????????????? ????????????ş????????: Rekürren veya metastatik mesane kanseri tanılı tüm hastalar ve önceki kemoterapisi başarısız olmuş olanlar, kinik çalışmaların yapıldığı merkezler tarafından değerlendirilebilir. Hiç kemoterapi almamış veya tedavi başlangıcı yapılmış olan hastalar için çeşitli seçeneklerin olduğu çalışmaların sayısı sınırlı olmakla beraber artış göstermektedir. Ek olarak, immün kontrol noktası inhibitörleri adı verilen ilaçların ilerlemiş mesane kanserinde mevcut deneysel kullanımının bu hastalığı taşıyan bazı hasta gruplarında etkili olduğu ortaya çıkmaktadır. Sağlık ekibi ile bu konuyu tartışmak klinik araştırmalara erişim ilk tercih olmalıdır. Terapötik karar, her seçeneğin artı ve eksileri hakkında ayrıntılı bilgi gözden geçirildikten sonra ve hastanın ve hastalığın özelliklerine bağlı olarak yapılır.
????-????ü????????ü???? ???????????????????????????????? (????ü????ö???? ???????????????????????? ????????????????????????): Mesanenin alınmasının ardından ü???????????????????? ????ü????????ü/tekrar etmesi için risk faktörleri: Önceden yüzeyel (kasa invaze olmayan) mesane kanseri olması, mesanede çok sayıda tümör olması, tümörün mesane boynu tutulumu (erkek için ve/veya prostat tutulumu) olması ve inkontinan üriner diversiyondan kalan işlevsiz/artık üretra varlığı nüks için risk faktörleri olarak değerlendirilmektedir. Aşağı pelvik alanda veya üretral nüks için rutin olarak yapılacak olan üretrektomi (üretranın çıkarılması) aşırı tedavi seçeneği olarak görülse de, erkeklerde üretranın monitörize edilmesi gerekliliği vardır.
Mesanenin alınmasından ardından ü???????????????????? ????ü????????ü için risk faktörleri arasında ise; Önceden yüzeyel (kasa invaze olmayan) mesane kanseri, mesanede çok sayıda tümör olmas, üreter ağzında (orifis) tümör bulunması, pelvik alanda lokal nüks olması üreter nüksü için risk faktörü olarak belirlenmiştir. ürotelyal nüks açısından risk faktörü olan hastalar için, sıkı veya duruma uyarlanmış takip gerekliliği vardır.
Lokal: Lokal nüks, eğer daha önce mesane çıkartıldıysa mesanenin eskiden olduğu yerdeki veya çıkartılan lenf nodlarının olduğu yerdeki yumuşak dokuda ortaya çıkar. Bu durum, lokal pelvik lenf nodları çıkartılmış olsa bile bazı lenf nodlarının o bölgede bırakılmış olmasından kaynaklanır. Çoğu lokal nüksler, ilk 2 yılda ortaya çıkar. Mesanenin tamamen çıkartılması sonrası lokal nüks görülmesi kötü bir prognozla ilişkili olsa da bazen tedavi edilebilir (cerrahi, kemoterapi, hedefe yönelik radyasyon terapisi).
Uzak nüks: Eğer kanser pelvis dışında nüksederse buna uzak nüks denir. Bu nüks tipi, mesanesi çıkartılmış, yüksek nüks riski olan hastalarda (büyük tümörler, cerrahi sınır pozitifliği, çıkartılan lenf nodlarında tutulum olması) oldukça yaygındır. Uzak rekürrens sıklıkla mesanenin alınmasından sonraki ilk 2 yılda ortaya çıkmaktadır. Uzak nüks yerleri lenf nodları, akciğerler, karaciğer ve kemiklerdir. Uzak rekürrens sadece kemoterapi ile tedavi edilebilir. Tek veya az sayıda metastazlar, sistemik tedaviye (kemoterapi) ek olarak cerrahiyle çıkarılabilir.
????- ???????????????????????????? ????ı????ı???? ????????????????????????????????????ğ????:
Çevre doku; cerrahi sınır ya da rezeksiyon sınırı olarak tanımlanır. Ameliyat sırasında cerrahın amacı kanserli doku ile birlikte bir miktar normal çevre doku da çıkarmaktır. Bu yöntem ile tüm kanserli dokunun temizlenmesi amaçlanır. Cerrahi sınır (çevre doku) operasyon sırasında ya da sonrasında bir patolog tarafından herhangi bir kanserli hücre içermediğinden emin olunmak için incelenir. Eğer kanser hücreleri mevcutsa bu cerrahi ya da radyoterapi gibi ek tedavi seçeneklerinin seçilimini etkileyecektir. Mesanenin tamamen çıkarılmasından sonra üretra, üreter ve böbrek pelvisi denen ürotelyal alanda kanser tekrar ortaya çıkabilir. Ürotelyal alandaki nüksler en sık operasyondan sonraki ilk 3 yılda ortaya çıkar. Bu tip nüksler nispeten daha nadirdir.
SistemikYaygın) bir hastalık şüphesi yoksa kanseri elemine etmek için mümkünse lokal bir tedavi şeması seçilmelidir. Aksi takdirde sistemik hastalık şüphesinde ise kemoterapi ya da palyatif tedavi tercih edilmelidir.
Mesane koruyucu tedavi ve yüzeyel (kasa invaze olmayan) nüks durumunda, mesaneyi tümör hücrelerinin büyüme ve yayılımını engellemek amacı ile ilaçla yıkama tedavisi tavsiye edilir (instilasyon terapisi).
Mesane kanseri İZLEM
İzlem her türlü kanser tedavisinden sonra, komplikasyonları en aza indirgemek ve nüksleri erken saptayıp tedavi etmek için gereklidir. Mesanenin tamamen çıkartılması ya da uygulanan diğer tedavilerden sonra belli zaman aralıklarında tetkik ve değerlendirme düzenli konroller şarttır. Böylece izlemde oluşabilecek komplikasyon ve nüksü zamanında saptayıp tedavi edilebilir. ????????????????????????????????????????????????????????????ı???? ????????????????????????????????????????????: Kanser izleminin ardından, işlevsel sonuçlar gözlenmeli ve kontrol altında olmalıdır. B12 vitamini eksikliği, metabolik asidoz (kanda artan asid miktarı), böbrek fonksiyolarında kötüye gidiş, üriner enfeksiyonlar, üriner taş oluşumu, stoma ağzının gerilmesi (striktür) ya da ileal kanal diversiyonu yapılan hastalardaki stomaya ait diğer komplikasyonlar (sızdırma, ters dönme, ciltte tahriş), yeni mesanenin idrar tutma problemleri ve idrar boşaltma sorunları, mesanenin çıkarılmasından sonra gelişen işlevsel komplikasyonlardır.
Mesane kanserinden korunma:
Daha yüksek riskinin olması bir kişinin mutlaka kanser olacağı anlamına gelmez. Bazen mesane kanseri bilinen risklere sahip olunmasına rağmen, bir neden olmaksızın da gelişebilir. Sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmek önemlidir. Eğer sigara içiyorsanız, bırakmaya çalışın. İşyeri güvenlik kurallarına uyun ve zararlı kimyasallara maruziyetten kaçının. Bir takım kanıtlar, başta su olmak üzere çok sıvı içilmesinin mesane kanseri riskini azaltabileceğini öne sürmektedir. Çok miktarda meyve ve sebze ile dengeli beslenmenin sağlık açısından yararları vardır ve kansere karşı koruma sağlayabilir.
