Obezite; artık bir hastalık, ya tedavisi?

O artık bir hastalık. Uzun devirdir olumsuz tesirleri bilinse de yağ dokunun ziyade olduğu vücut yapısı olarak kabul edilen obezite son yıllarda artık bir hastalık olarak kabul edilmeye başlandı. Pekala nedir obezite?

Obezite vücüt yağının total vücut kitlesine nispetinin şiddetli artışıdır. Bu orantısı ölçüp sınıflamak için çeşitli antropometrik ölçüm metotları olsa da günlük pratikte sıklıkla vücut kitle indeksi (VKİ) kullanılmaktadır. Total vücu yükünün vücut yüzey sahasına orantısı (kg/m2) ile hesaplanan VKİ kıymetine nazaran 30 ve üzeri obez olarak kabul edilmektedir. Her ne kadar Yerküre Sıhhat Örgütü ( World Health Organization – WHO ) VKİ 40’ın üzerini ayırmasa da (Tablo 1), pratikte birtakım kliniklerde 50 ve üzeri pahalar harika obez olarak tanımlanmaktadır.

Tablo 1: WHO tarafından önerilen VKİ sınıflandırması.
Bununla bir arada birtakım Asya memleketlerinde obzezite sonu daha da aşağıya çekilmektedir. Örneğin Çin 25 kg/m2 Japonya 28 kg/m2’nin üstünü obez olarak kabul etmektedir.

Obezite birinci olarak antik yunanlar tarafından tanımlanmıştır. Hipokrat obezite için “şişmanlık yalnızca marazın kendisi değil, diğerlerinin da habercisidir” demiştir. Daha sonra bilhassa orta çağda ise sıhhat belirtisi olarak görüldü. İnsanlığın azığa ulaşımının ve refah seviyesinin artışına koşut olarak obezite de daha sık görülmeye başlandı. 2. yerküre savaşından sonra sosyo-ekonomik süratli gelişim beraberinde obezite sıklığında da logaritmik artışla sonuçlandı. Sosyo-ekonomik gelişmişlik haritasına bakıldığında obezite sıklığı hakkında da kabaca fikir edinilebilir (Resim1). Günümüzde ise tam bir topluluk sıhhati sorunu haline gelmiştir. Amerikan Tıp Derdeği obeziteyi 2013 yılında bir hastalık olarak sınıflandırmıştır.

Fotoğraf 1: 2008 WHO Yerküre çapında çokça kilolu nufusun orantısı.


Bu problemden yalnızca sahra altı afrika etkilenmemiş görünmekle bir arada bunun nedeninin on yıllardır bu nahiyeyi etkileyen açlık ve kuraklık olduğu açıktır. Topluluktaki çokça kilolu olanların nispeti Yerküre umumunda %20’nin üzerine çıktı. Nüfusunun üçte biri obez olan ABD’de ise kilolu olanların orantısı %60’ları bulmaktadır. Günümüzde 90 milyondan ziyadesi ABD’de olmak üzere tüm yerkürede 500 milyondan ziyade insanın obez olduğu bildirilmektedir. Bu sayıya her yıl 35 milyondan ziyadesi eklenmektedir. ABD’de son 40 yılda %5 den %20’lere kadar çıkan dört katlık artış mevcuttur. Türkiye’de ise 2010 donelerine nazaran obezite nispeti yaklaşık %17 seviyesindedir. Obezite memleketimizde de bir topluluk sıhhati sorunu haline gelmiştir. Sıhhat bakanlığı tarafından 2010 yılında obezite ile uğraş programı tatbike konulmuştur.

Obezitenin nedenlerine bakıldığında temelde yanlış ve şiddetli beslenme olsa da yapılan araştırmalar buna eği olan pek çok faktör ortaya koymaktadır. Daha öncede değinildiği üzere vakitle azığa erişimin kolaylaşması obeziteninde yaygınlaşmasının başlangıcını oluşturur. Gelişen sosyo-ekonomik seviyeyle birlikte diyetteki karbonhidrat ve yağ içeriği gitgide arttı. Beslenme modelinin değişimine artan fast-food stili eser ve bunların başarılı reklam kampanyaları değerli ekte bulundu. Sonuç diyette artan yağ, artan karbonhidrat ve giderek büyüyen porsiyonlar olmuştur. Yeniden gelişen refah seviyesi beraberinde daha az fizikî aktivite gerektiren bir hayat sağlamıştır. Artık alışverişin bile konutlardan internet yoluyla yapıldığı günümüzde işin ciddiyeti daha da artmaktadır. Tekrar yapılan araştırmalar televizyon izleme saati ile VKİ arasında bariz paralellik ortaya koymaktadır. Bayan cinsiyetin yanı sıra artan yaşla azalan metabolizma ve hareket kısıtlılığıda obeziteye ekte bulunmaktadır. Ziyade alkol tasarrufu içerdiği yüksek kalori yanında azalan mobilizasyon yeniden artan kilo ile sonuçlanmaktadır. Genetik araştırmalar her mevzuda olduğu üzere bu hususta da artarak devam etmektedir. Obezite ile temaslı olabilecek kimi genler ortaya konmuşsa da bu hususta daha çok araştırmaya muhtaçlık vardır. Tekrar sigaranın bırakılması artan appetit salınımı ile obezite oluşumuna ekte bulunur. Gayrı nedenlere bakıldığında ise, sosyo-kültürel durum, tirod yada adrenal bez bozuklukları, çeşitli tedaviler (steroid pratikleri, antipsikotikler gibi) sayılabilir.

Obezitenin önemli bir sıhhat sorunu olmasının temelinde pek çok komplikasyona neden olması yada pek çok illete yer oluşturması yatar (Tablo 2).

Tablo 2: Obezitenin neden olduğu ya da ekte bulunduğu durum
Tüm bu problemler obeziteyi vefat nedenleri arasında da üst sıralara taşımaktadır. Yeni yapılan çalışmalar ABD’de bilhassa beyaz bayanlarda ölümlerin yaklaşık %20’sinin obeziteye bağlı problemlerden kaynakladığını göstermektedir. Tüm topluluk baz alındığında ise tütün tasarrufundan sonra en sık mevt nedenidir. Tüm bunlar neden birtakım muharrirlerin “çağımızın vebası” terimini kullandığını açıklamaktadır.

Obezite ve neden olduğu ek problemler memleketlerin sıhhat sistemlerine önemli yük getirmektedir. 2010 yılı datalarında ABD’de yıllık ortalama sıhhat harcamaları incelendiğinde obez hastalar için obez olmayanlara nazaran altı kat ziyade harcama yapıldığı ve yıllık ortalama maliyetin 3500 dolar cıvarında olduğu görüldü. 2005 Yılında 87 milyar dolar ile sıhhat harcamalarının yaklaşık %9’na neden olan obezite kaynaklı sıkıntılar için, 2010 yılında ise yekun sıhhat harcamalarının %21’i ne denk gelen 190 milyar dolar harcandı. Memleketimizde net datalar olmasa da yüzdelerin misal olduğu düşünülebilir.

Ülkemizide artık daha çokça ilgilendiren bu sorun için Sıhhat Bakanlığı tarafından “Obzeite İle Savaş Programı” 2010 yılında tatbike konuldu. Uğraşın temelinde ve önceliğinde halk sıhhati açısından obezitenin nedenlerini ortadan kaldırmak vardır. Hayat usulünün değiştirilmesi, öncelikle beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi ve daha çokça egzersiz yapılması ile başlar. Bunların kalıcı olabilmesi için genç nesle yönelik çalışmalar çok daha değerlidir. Uğraşın vesair istikameti ise mevcut obezlerin tedavisidir. Diyet ve egzersiz ile işe başlansa da bunların tek başına muvaffakiyet talihi çok düşüktür. VKİ arttıkça bu muvaffakiyet daha da azalır. Medikal tedavi metotları üzerine ağır araştırmalar yapılsa da şimdi net muvaffakiyet elde edilememiştir. Obezitenin tedavisi için çeşitli endoskopik sistemler önerilse de bu çalışmalar şimdi istenen noktadan çok uzakta. Gastrik balon pratiği nispeten yaygınlaşan bir formüldür. Düşük komplikasyon orantıları, kolay uygulanabirliği süreci cazip bir seçenek haline getirmektedir. Pek çok firma farklı özellikler taşıyan bir çok eser piyasaya sürüldü. Gelgelelim balon çıkarıldıktan sonra birçok hastanın tekrar ölçüsüz beslenmeye başlayarak verilen kiloları ziyadesiyle geri almaktadırlar. Öbür taraftan muhteşem obez hastalarda cerrahi öncesi pratikle VKİ azaltılarak ameliyatında komplikasyon nispetlerinde azalma sağlanabilir. Yeniden ameliyat olamayacak hastalarda da rahatça kullanılabilir. Cerrahi açısından ise son yirmi yılda ivme kazanan ve giderek daha sık uygulanmaya başlayan metotlar geliştirilmiştir. Sistem konusunda altın standart oluşmadığı üzere çok uzun vadeli sonuçlar şimdi yayınlanmadı. Ancak gelişen teknolojiye koşut kullanılan ekipmanların gelişmesi ve yeni cerrahi sistemler son kademe başarılı sonuçlar ortaya koymaktadır. Erken ve orta periyot sonuçları umut vaad etmektedir. Cerrahinin yanı sıra gastrointestinal ve hormonal mekanizmanın daha düzgün anlaşılması, metabolik cerrahi denen yeni bir alan ortaya koymakta obezite de olduğu kadar diabetik hastalarda da epeyce yüksek muvaffakiyet orantıları elde edilmektedir. Cerrahi sonrası hastalar kilo vermekle birlikte çabucak ameliyatın 1. haftasında diabet ve hipertansiyonda önemli düzelme izlenmektedir. Bu düzelme neredeyse her türlü cerrahi sonrası gözlenebilmektedir. Mevcut datalar bu mekanizmayı tam olarak anlamamızı sağlamamaktadır. Bu düzelme metabolik cerrahi için dayanak noktası olmaktadır. Artık kimi cerrahlar tarafından diyabetin cerrahi olarak düzeltilebileceği söylenmektedir. Obeziteyle birlikte Lakin unutulmamalıdır ki cerrahi tedavi tek başına ehil değildir. Hastanın hayat biçiminde da değişiklikler gerektirir.

Kliniğimizde de obezite cerrahisi yaklaşık dört yıldır muvaffakiyetle uygulanmakta. Sıklıkla tüp mide olarakta isimlendirilen slevee gastrektomi, daha az nispette da gastrik by-pass uygulanmaktayız. Yekun 300 den çokça hasta sayısına ulaştık. Sonuçlar hayli tatmin edici olmakla bir arada uzun devir sonuçlar için olgu toplamaya devam ediyoruz. Opere olamayacak hastalara ise gastrik balon pratiği yapmaktayız. Münhasıran VKİ 55kg/m2 olan hastalarda yaklaşık 6 aylık gastrik balon tatbikinden sonra VKİ bedeli azaltılarak operasyon daha düşük mortalite ve morbidite riski ile yapılmaktadır. Şayet tekrar de cerrahiye müsait değilse gastrik balon pratiğine devam edilebilmektedir.

Memleketimizde bu ameliyatlar yurt dışına orantıyla çok daha düşük maliyetlerde yapılmaktadır. Buna karşın mevcut Içtimaî Güvenlik Kurumu (SGK) ödemeleri ile bu ameliyatların devlet hastanesinde sürdürebilir olması imkansızdır. SGK tarafından 2013 yılında yapılan bir çalışmada obezite cerrahisi için maliyetin yaklaşık 8 bin TL olduğu bildirlmiştir. Gelgelelim bu ameliyatlar ,için SGK tarafından yapılan ödeme 3 bin beşyüz TLdir. Devletimizde net olgular olmasa da yurt dışında yapılan çalışmalarda opere olan hastalarda yıllık yaklaşık 2500 dolar kadar tasarruf sağlandığı bildirilmektedir. Hasebiyle birinci ameliyat maliyetinin yüksek gözükmesine karşın orta ve uzun vade de ekonomik açıdan da sıhhat finansmanını sağlayıcı açısından epeyce karlıdır.

Tüm bu ekonomik ve epidemiyolojik donelerden ve istatistiklerden çok daha kıymetlisi hastaların hissettikleri ve ömürlerinde ki meydana gelen inanılmaz değişikliklerdir. Ameliyat sonrası denetime gelen hastalar “yeniden doğmuş, toplulukla ve kendisiyle barışık bambaşka bir hayata başladıklarını, artık evlatlarıyla oynayıp gezebildikleri” söylemektedirler.

Tüm bu olgular ışığında obezite ile uğraşın ayrılmaz bir modülü olan cerrahi için kesinlikle teşvik edici siyasetler uygulanmalıdır.