Rektosel ve tedavi yöntemleri

Posterior vajinal duvar prolapsusu yahut bilinen ismiyle rektosel yaygın olarak görülür. Anterior rektal duvarın vajina lümenine protrüzyonudur.

Çoğunluğu asemptomatiktir. Prevalansı net değildir.

Umumide veladet yapmış hatunlarda görülür.

Rektovajınal septum (Dennonviller's fascia) kuvvetli fibröz bir septa olup uterus, üst vajina ve rektumdan perineal yapılara hakikat uzanmaktadır.

Kollojen, düz kas ve elastinden oluşur. Bu sağlam yapı defekasyonda rektumun vajinaya gerçek herniasyonunu önlemektedir.

Rektosel İnsidansı ?
Bartram (1988) Asemptomatik bayanlarda bir nedenle çekilen defokografide %81 rektosel tesbit ediyor. Olsen (1997) Pelvic organ prolapsusu ile gelen hatunların %76'sında rektosel tanım ediyor. Shorvon (1989) Asemptomatik nullipar bayanlarda defekografide %76 rektosel tesbit etmiş Goh (2002) Asemptomatik nulliparlarda 1 cm üzerinde rektosel %40 orantısında tesbit etmiş.

Rektosel Etiyolojisi
Hala etiyolojisi net değildir. Veladet bilinen en değerli nedendir. Doğumda bebek pelvik duvarı distorsuyona uğratarak germekte ve rektovajinal septumuda içine alacak halde endofasial yırtıklara neden olur. Uzun süren tevellüt hareketinde pelvik duvarda pudental sonda bası olmakta ve levator ani kasında parsiyel denervasyonlar oluşmaktadır.

Oluşma nedenleri

Obsetrik travma (epizotomiler)

Vakum forseps kullanmak yahut gerçekleştirilemeyen

Veladet aksiyonu sonrası sezeryana dönülmesi

Kronik konstipsyon

Puborektal sendrom üzere gevşeme bozuklukları

Postmenepozal konnektif doku zayıflıkları

Histerektomi

Rektoselde Semptomlar

Konstipasyon

Disparoni (Cinsel münasebet sırasında ağrı)

Ikınma (Zorlu dışkılama)

Kronik bel ağrısı

Digitasyon (Perineal ya da vajinal baskılamayla defekasyon)

Ehliyetsiz boşalma hissi

Vajinal kitle (Defekasyon sonrası gaita kalma, takılma hissi)

İnkontinens (gaz-gaita kaçırma)

Pelvik ağrı .

Rektoselli hastaların büyük çoğunluğu asemptomatiktir. Büyümeye eğilimli rektosellerde, rektosel kesesinin bası yaptığı durumlarda basınca bağlı pelvik ağrı, disparoni ve kronik bel ağrısı görülebilir.

Rektoselde Tanı
Hastalar proktoloji masasında, proktolojik kıymetlendirme sırasında rektal tuşe ile denetim edilmelidir. Proktolojik masada yapılmayan muayenede rektosel atlanma ihtimali yüksektir. Etiyolojik faktörlere yönelik ayrıntılı rektal muayene yapılmalıdır.

·Defekografi
Defekografi % 91-94 sensitivdir. Bilhassa 2-3 cm'nin üzerindeki rektoselleri tesbit etmede inançlıdır.

MRI
Dinamik MRI defokografi daha üstün bir tetkik. Küresel olarak pelvik yapılar hakkında bigi verir Eşlik eden gayrı pelvik taban marazları değerlendirmede kullanılır.

Anorektal manometrik kıymetlendirme
Bir çok seride anoraktal manometrinin rektosel için spesifik olmadığı gösterilmiş. Mahsusen fekal inkontinensli vakalarda eşlik eden sfinkter bozukluklarının değerlendirilmesinde gereklidir.

Endoanal Ultrasound
Semptomatik rektoselli hastalarda endoanal-endorektal US (ERUS) yapılabilir.

TEDAVİ
Sırf semptomatik rektoseller tedavi edilmelidir Asemptomatik vakalar öteki pelvic organlar ile ilgili cerrahi sırasında tedavi edilebilirler.

Medikal tedavi
Konsevatif tedavi pelvik duvar rehabilitasyonunu kapsar.daha çok küçük rektoseller için yararlı Vajinal duvar atrofisi olan bayanlarda oral yahut topikal östrojen yararlıdır.

Botulinum toksini
Semptomatik rektoselli olan ve çıkış obstrüksüyonu olan 14 hastada botox kullanılarak paradoksal olarak puborektal kontraksiyonların inhibisyonu ile semptomatik güzelleşme sağlanmıştır.

Cerrahi tedavi
Farklı cerrahi yaklaşımların ortak maksadı

Semptomatik güzelleşmeyi sağlama

Anatominin düzeltilmesi

Defekasyonun sağlıklı olması

Seksüel fonksiyonların devamlılığı

Transvajinal sütür ile onarım
Rektovajianl septumun yan-yan plikasyonu ile yine yapılması ve levator anilerin rectum anteriorunda plikasyonu esasına dayanır. Vajinal anatomi tam düzeltilemediği için defekasyon ve seksüel semptomlarda nüksler görülür. Vajinal kontraksiyon, genita hiatus darlığı ile disparoniye neden olurken Levator anide atrofi ve skar dokusuna neden olur

Francis (1961) post.colp.sonrası %50 nispetinde disparonuri tanım ettiler

Kahn (1997) post. colp. öncesi %18 olan disparoni semptomunun tedavi sonrası %28 olduğunu tespit etti.

Paraiso (2001) 108 vakalık geniş seride disparonide artış tesbit edilmediğini belirtiyor.

Transanal onarım
Kolorektal cerrahlar geliştirmiştir. Rektal lümenin daraltılması esasına dayanır. Bilhassa önemli outlet obsütrüksüyonu olan hastalarda önerilir. İki tabaka halinde rektal duvarın kuvvetlendirilmesi esasına dayanır .

4 yıllık takipte

transanal onarım ile kolp. post arasında

*konstipasyon

*fekal incontines

*disparoni cihetinden fark bulunmamıştır.

Mesh ile onarım
Önemli semptomları olan

Rekürren posterior vaginal duvar defekti olan

Onarım için zayıf kalitede dokusu olan hastalarda mesh önerilir.

Birçok devir hastalar ölçüsüz ıkınma, kronik kabızlık ve makatta ağrı ve kanama şikayetleri ile tabibe gitmektedirler. Ehliyetsiz muayene gereksiz ameliyatlara yol açar. Sonradan rektosel tanısı alan bayanların büyük çoğunluğunun geçirilmiş hemoroid, anal fissür operasyonları vardır. Rektosel âlâ bilinmeyen entite olmasına karşın, dikkatli olarak hastaların sorgulanması ve muayenesi ile tanı konulabilecek bir hastalıktır.

Kısmımız tarafından semptomatik rektosel tedavisinde transperineal mesh onarımı tercih edilmektedir. Kliniğimizde yapılan ve yayınlamış olduğumuz geniş vaka serilerimizde, illetin tekrar etme mümkünlüğü düşük, semptomatik şikayetlerin kaybolmasında hasta memnuniyet orantısı yüksek olarak saptanmıştır.