Rektum kanseri, tanı ve tedavisi

Kolon kanserlerinde tedavi yaklaşımı, ilgili kolon segmentinin lemfovasküler pedikülü ile birlikte çıkarılması ve 5 FU içeren adjuvant kemoterapi stilindedir. Karın içinde mobil ve çok sayıda organ komşuluğunda olması nedeniyle, kolon kanserlerinde adjuvant radyoterapi yaklaşımı da klasik olarak taraf almamaktadır. Günümüzdeki cerrahi ve anestezi teknikleri ile de kolonun total ya da subtotal rezeksiyonu dahi kıymetli bir mortalite ve morbidite yaratmamaktadır.

Gayrı taraftan, rektum kanserinin tedavisinde son yıllarda kıymetli aşamalar ve değişiklikler kaydedilmiştir. ABD’de 1995-2000 yılları arasında kolon kanserleri dışında ortalama 40 000 yeni rektum kanseri (RK) vakası geliştiği ve gelişeceği belirtilmiştir. Rektum kanserinin cerrahi tedavisinin, kolon kanserlerindekinin tersine önemli morbidite yaratması ve mahsusen abdominoperineal rezeksiyonlar sonrası kalıcı bir stoma mevcudiyeti üzere fonksiyonel çekinceleri kelam mevzusudur. 1908’de Ernest Miles’ın tanımladığı ve hala RK cerrahisinde altın standard olarak kabul edilen abdominoperineal total rektum rezeksiyonuna (APR) son yıllarda önemli alternatifler kazandırılmıştır.

RK cerrahisi tarihi gelişimi içerisinde 3 fazda irdelenebilir:
i) perioperatif mortalitenin azaltılması
ii) daha radikal cerrahi ile survival’ın artırılması
iii) uzun survival’ın ve onkolojik prensiplerin âlâ fonksiyonel sonuçla dengelenmesi

1983’ de rezeksiyonun distal haddinin 2 cm’ye kadar daraltılmasının survival ve rekürrense olumsuz eği olmadığı gösterilmiştir. Distal rezeksiyon haddi ile ilgili 1992 tarihli en son çalışmada ise (Vernava ve ark, Surg Gynecol Obstet 1992), lokal rekürrens ve 5-yıllık survival’ın distal sonun gelgelelim 8 mm’den az olması durumunda olumsuz etkilendiği ve differansiye tümörlerde bu aralığın daha da az (5 mm) olabileceği prospektif olarak ortaya koyulmuştur. Bu değişen konseptlerle birlikte 1966 yılında Parks tarafından tanımlanan koloanal anastomoz tekniğinin gelişmesi ve 1977’den itibaren stapler’ların tasarruflarının artması doğrultusunda distal rektumdaki tümörlerin dahi, APR’a gerek kalmaksızın ve sfinkter mekanizması korunarak operasyonları mümkün olmaktadır. Hasebiyle, digital muayene arasındaki (5-7 cm) RK vakalarında APR uygulanması gerektiği üslubundaki klasik kavram da muteberliğini yitirmektedir.

Bu aşamada, anorektumun cerrahi anatomisi ile ilgili birtakım kıymetli noktaları hatırlatmakta yarar vardır. Anal kanal, sfinkter kompleksi (internal anal sfinkter – IAS ve eksternal anal sfinkter – EAS) ile sarılı ve GIS’in en distal segmentidir. Anal kanalın distal haddini anal vergeoluşturur ve inspeksiyonda da renk farkıyla rahatlıkla görülebilen anal epitel (kıl içermeyen çok katlı yassı epitel) ile perianal olağan (kıl içeren) epitel-deri bileşim noktasıdır. Anal kanalın proksimal haddi ise, digital muayenede muskuler bir halka-ring olarak hissedilebilen, sfinkter kompleksinin proksimal bitiş noktasıdır. Bu hudut anorektal halkaolarak da isimlendirilir ve rektum – anal kanal haddini oluşturur. Dentate çizgiise anal kanalın yaklaşık ortasında, yani anal verge’den 1.5 – 2 cm proksimalde yeralır. Anal kanalın uzunluğu, yani anal verge’den anorektal halkaya kadar olan aralık, zatî farklılıklar gösterir ve 2 – 8 cm (ortalama 3.5 – 4 cm) dir. Yukarıda bahsedilen kavramlar çerçevesinde ve bu tariflerden da anlaşılacağı üzere, anal kanalın 3 cm olduğu bir bireyde 5. cm’de palpe edilen bir tümörün sfinkter esirgeyici biçimde operasyonu teorik olarak mümkündür. Buna rağmen anal kanala taşmış ve sfinkter mekanizmasını işgal eden distal tümörlerde sfinkterleri korumak mümkün olmamaktadır.

Rektumun ekstraperitoneal yerleşimi ve münhasıran distale yanlışsız perineye yaklaşması (yani yüzeyelleşmesi), kolonun bilakis radyoterapinin aktif olabilmesini sağlamaktadır. Radyoterapi, anal kanal tümörlerinde yıllardır birinci uygulanacak tedavi yoludur ve muvaffakiyet orantısı gayrı tedavi tekniklerinden yüksektir. Rektum kanserlerinde de preoperatif (neoadjuvant) radyoterapi uygulanmasının, tek başına cerrahi ve cerrahi sonrası radyoterapi tekniklerinden lokal rekürrens açısından üstün olduğunu bildiren çalışmalar giderek artmaktadır. Tekrar, anal kanala taşan distal tümörlerin radyoterapi ile küçüldüğü velev % 10 orantısında kaybolduğu ve sfinkter esirgeyici ameliyatları mümkün kıldığı bildirilmektedir. Radyoterapi, etraf dokulara invaze büyük tümörlerde de downstaging sağlamakta ve rezektabl hale getirebilmektedir.

Sonuç olarak, mezorektal eksizyon ile birlikte onkolojik prensiplere müsait sfinkter hami operasyonların, adjuvant ve neoadjuvant modalitelerle birlikte APR’nun alanını aldığı Görülmektedir. Endoanal ultrasound’un kullanılmasıyla birlikte T1 ve velev T2 tümörlerin, radyoterapi sonrası lokal olarak eksize edilmeleri ve transanal endoskopik mikrocerrahi tekniklerinin de mümkün uygun sonuçları beklenmektedir.

REKTUM KANSERİNDEN KORUNMANIN YOLU BOL FOSALI DİYET VE TERTIPLI ARALIKLARLA YAPTIRILAN KOLONOSKOPİDİR.