Sellulit...

Sellulit Tanımlama : Cilt altı dokuyu da etkileyen, yayılım eğilimi olan bir cilt infeksiyonudur Dermisin lökositik infiltrasyonu, kapiller dilatasyon ve bakteri proliferasyonu ile karekterizedir Klinik bulgular : Travma ya da alttaki cilt lezyonu zemininde, ara sıra kan aracılığıyla gelişir Yerel duyarlılık, sancı, eritem, alev, tireme, halsizlik gelişir Lezyon bölgesi sıcak, kırmızı ve şiştir Erizipelden farklı olarak kenarları yüksek değildir ve hudut tam çizilemez, renk daha açıktır Yöresel lenfadenopati vardır ve bakteremi oluşabilir Stafilokokal selülitler başlıca merkezdeki lokalize bir infeksiyondan ör: çıban, follikülit ya da yabancı gövde sonucu sentripedal gelişir Strep pyogenese emrindeki selülitlerde ise daha seri yayılan bir proçes olup çoğunlukla lenfanjitisle karekterizedir Epidemiyoloji : Bakteri derideki çizik, kesi, yanık, haşere ısırığı, cerrahi insizyon ve intravenöz kateter sonucu girebilir Koroner bypass geçirenlerde safen ven çevresinde, ayaklarda mantar enfeksiyonu olanlarda sıklıkla selülite rastlanır Radikal pelvik cerrahi, radyasyon tedavisi ve pelvik lenf nodlarına malignsellulit5c4fded5aa62falt sellulit5c4fded5aa62falt sellulit5c4fded5aa62falt sellulit5c4fded5aa62falt staz, lenf nodu disellulit5c4fded5aa62falt sellulit5c4fded5aa62falt sellulit5c4fded5aa62falt sellulit5c4fded5aa62falt iyonu, Milroy hastalığı ve elefantiazis gibi kronik lenfödeme yol açan durumlarda streptokoklar tekrarlayan selülite yol çabilir Tekrarlayan stafilokokal enfeksiyonlar, Job’s sendromu ve kronik nazal taşıyıcılarda görülebilir Eityoloji : Çoğunlukla etkenler Saureus ve A grubu beta hemolitik streptokoklar olmakla birlikte gram negatif bakteriler ve diğerleri de özellikle bağışıklığı baskılanmışlarda etmen olabilir: Çocuklarda Haemophilus influenzae, diabetik hastalarda Streptococcus agalactiae, deniz ürünleriyle uğraşanlarda Erysipelothrix rhusiopathiae, taze sularda yüzme sonucu bulaşan Aeromonas hydrophila, yüzme havuzlarında zedelenme sonucu veya akvaryumlardan bulaşan Mycobacterium marinum ve vibrio spp, Penetran yaralanmalar sonucu (Ör: tenis ayakkabısı sendromu) Pseudomonas aeruginosa, kanserli hastalarda Stenotrophomonas maltophilia gibi Tanı : Klinik olarak konur Epidemiyolojik veriler ve kişinin bağışıklık durumuna kadar yaklaşılır Gram boyama ve iğne aspirasyon kültürü tanıda muavin olabilir,icabında cilt biyopsi kültürü ve kan kültürü alınırBaşlıca artı kültür oranı düşük olduğu için tedaviye yanıtsız hastalarda, fluktasyon varsa ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda önerilir Ayırıcı tanı : Saçlı derinin tekrarlayan perifollikülitleri, aktinomikoz, primer pyodermi, ruam, süpüratif hidroadenit, tümöral oluşumlar, subkutan yağ dokusu nekrozu, Weber christian hastalığı Tedavi: Eğer orta ve erken dönemde bir selülit ve streptokokal olduğu düşünülüyorsa ilk olarak kristalize penisilin ve ardındaki prokain penisilinle çare edilebilir A,B, C, G grup streptokoklar için penisilin veya eritromisin oral ya da parenteral kullanılmalıdırCiddi grup A streptokokkal infeksiyonlarda nekrotizan fasiit veya streptokokal toksik şok sendromunda klindamisin seçim edilebilir Eğer stafilokoksik düşünülüyor ya da başlangıçta etyoloji ayrılamıyorsa penisiline dayanıklı penisilin penisilinaza dirençli penisilin (nafsilin ve oxacillin ; 1 haftadan ufak YDda 2000 grdan küçük olanlarda 25mgkg, 12 saatte bir, 2000 grdan büyükse 8 saatte bir, bir haftadan büyüklerde; 2000grdan küçükse 8 saatte bir, büyükse 6 saatte bir IM veya IV, erişkinde 50200mggün, 4 doza bölünerek ya da birinci jenerasyon sefalosporinler; cefazolin; 25100mgkg,gün, 3 dozda ,clindamycin; 1 haftadan minik YD Da 2000grdan küçükse 5 mgkg 12 saatte bir, 2000grdan büyükse 8 saatte bir, 1 haftadan büyük ve 2000grdan düşükse 5mgkg 8 saatte bir, 2000grdan büyükse 6 saate bir IV,IM , erişkinde: 1540mggün, üç veya 4 dozda kullanılır AmoksisilinClavulanik asit ve Ampicillinsulbactam (100300mgkggün, 4 dozda kullanılabilir Diabetes mellituslu hastalardaki erizipelde; 23 jenerasyon sefalosporin ya da Amoksisilinclavulanic asit, icabında kültür sonucuna tarafından değişim yapılır Penisiline allerjik kişilerde vankomisin ya da teicoplanin kullanılabilir Eğer klinik bulgular gram olumsuz bir infeksiyonu düşündürüyorsa bakteriyolojik sonuçlar gelinceye değin gentamisin gibi bir aminoglikozid semisentetik penisiline ek olarak başlanabilirDiabetes mellitus varsa ve diyabetik üçgenin taban olmayan kenarı ülseri varsa daha geniş bir spektrumla başlamakgerekir: Ör: Parenteral sefalosporin(sefazolin ya da cefoxitin+aminoglikozid ya da klindamisin+aminoglikozid) Eğer şipşak çoğalan ve su kaynağı ile bağlantı sonrası ortaya çıkan selülit varsa; penisilinaza dayanıklı bir penisilin+gentamisin birlikte kullanılabilir Erysipelothrix rhusiopathiae infeksiyonlarında erythromycin (YD: 2000mgdan küçükse 10mgkg 10 saatte bir, 2000grdan büyükse: 10mgkg 8 saatte bir, clindamycin, tetracycline ve cephalosporinler kullanılabilir İmmobilizasyon, tutulan ekstremitenin elevasyonu ve yara bakımı (yerel pansuman) önerilir Koroner bypass sonrası safen vende selüliti olan ve parmak arasında fungal infeksiyonu olan kişilerde topikal mikonazol ya da klotrimazol önerilir Açılış antibiyotik tedavisi 67 gün yüksek dozda penisilin ya da nafsilin olmalıdır Korunma : Rekürren selüliti olanlarda arada bir 250500mg oral günde iki kere veya eritromisin 250 mg 1 veya ikidoz önerilir GANGRENÖZ SELÜLİT (İnfeksiyöz gangren) Tanım : Subkutan dokuda ve deride yaygın nekrozla seyreden ve hızla ilerleyen selülittir Etkene, infeksiyonun lokalizasyonuna, predispozan koşullara göre nekrotizan fasciitis tip I ve II (Alıcı I veya polimikrobiyal; çoğunlukla Enterobacteriaceae ve anaerobların faktör olduğu, tipII veya streptokokal gangren; Spyogenesin niçin olduğu), gazlı gangren(, clostridial myonekrozis) ve anaerobik selülitis, progressif bakteriyel sinerjistik gangren, sinerjistik nekrotizan selülit, periteneal flegmon ve gangrenöz balonit, immün baskılanmış hastada gangrenöz selülit ve olağan selüliti komplike lokal cilt nekrozu gibi birbirine aynı tablolara ayrılabilir Klinik bulgular : Cilt ve ve subkutan dokuda nekroz ve hemoraji ile karekterizedir Genelde infeksiyon bölgesindeki infekte eden mikroorganizmaya sekonder olarak gelişir Lakin derin bölgeden cilt ve deri altı dokularına infeksiyonun yerleşimiyle ara sıra de bakteremi sonucu gelişir Streptokokal Gangren : Yetişkinlik grup A nadiren C ve G streptokoklar kadar oluşur Çoğunlukla travma sonucu gelişir, yerel eritem ve ödemi takiben13 gün içinde lezyon hızla ilerler Nekroz alanı çevresinde eritemle karekterize demorkasyon hattı oluşur Üçüncü derecede yanığa benzer Progressif bakteriyel sinerjistik gangren : Çoğunlukla karın cerrahi yara kenarlarında infeksiyonu takiben oluşur Fistüle lezyon veya kronik ülserasyonu takiben de gelişebilir Önce şişkinlik eritem, arkasından hızla ülserasyon, ağrılı ülserlerin gelişmesi ve gangrenöz yapı oluşmasıyla karekterizedir Mikroaerofilik veya anaerobik streptokok ve Saureus en sık etkenler Proteus ve öteki gram olumsuz basiller de faktör olabilir Ehistolytica yönünden araştırma da gerekebilir Yatkınlığı olan hostta gangrenöz selülit : Sağlam kişideki mikroorganizmaların yanına birçok faktör olabilir Ör: mucormycotik gangrenöz selülit, pseudomonas Teşhis : Büllöz lezyondan direkt mikroskopi, iğne aspirasyon materyalinden doğrudan doğruya mikroskopi, aerop ve anaerop kültür ve kan kültürüRadyolojik görüntüleme, Tedavi : Ivedi cerrahi drenaj, destekleyici akışkan tedavisiAntibiyotik: 46 saatte bri 600 000 ya da 2 000000 Ü kristalize penisilin Eğer etyolojik casus tanımlanmamışsa Ör: S aureus düşünülüyorsa nafsilin 46 saatte bir 152 gr Mikst anaerob ve fakültatif mo düşünülüyorsa (sinerjik nekrotizan selülit) kokusu ve gram boyamada exuda ile tanımlanabilir id Progressif bakteriyel sinerjistik gangrenin tedavisi çok güç olup parenteral penisilin ve ikinci bir antibiyotik duyarlılık testine kadar Yerel irrigasyon, ve nekrotik doku insizyonu gereklidir KLOSTRİDİYAL ANAEROBİK SELÜLİT Tasvir : Canlılığını yitirmiş subkutan dokunun nekrotizan klostridiyal infeksiyonudur Derin fasia tutulumu ve miyozit yoktur Nadiren lösemi ve granülositopenik hastalarda Cseptivcum bakteremisi sonucu oluşabilir Klinik bulgular : Kirli eksik debride edilmiş travmatik bere ya da daha önceki bir infeksiyona sekonder olarak oluşabilir İnkübasyon süresi birkaç gün lakin çabuk ilerler Yerel sancı, dokuda şişme ve sistemik toksisite ön planda olan bulgular değildir İnce, koyu , yağ globülleri içerir ve kokuludur Dokuda yaygın gaz oluşumu vardır Krepitasyon alınır Etyoloji : Etken en sık C perfringes lakin C septicum ve diğer türleri de etken olabilir Tanı : Drenaj materyalinden Gram boyamada kalın tipik gram fazla basillerin görülmesi ve polimorfonükleer lökositlerin varlığı Doğrudan Doğruya grafide gaz görülür Ayırıcı teşhis: Klostridiyal miyonekrozis(gazlı gangren) Kaslar klostridiyal selülitte pembe renkte lakin gazlı gangrende dış görünüş ve fonksiyon bozuktur Tedavi : Adale tutulumunu saptama için cerrahi girişim temeldir AcildirNekrotik doku debride edilir ve drenaj sağlanır Açılış antimikrobiyal çare 12 milyon ünite kristalize penisilin, her 3 saatte bir veya ampisilin (115 gr her 34 saattebir intravenöz clindamycin (her 68 saatte bir 06 gr) ya da metronidazol (1 gr yükleme arkasında 6 saatte bir 05 gr intravenöz) Gram boyama sonucuna tarafından aerobik gram negatif basil varsa aminoglikozid, florokinolon veya 3nesil sefalosporin başlanabilir Kesin tedavi kültür sonucundan sonradan belirlenirGerekirse karbapenemler (imipenem veya meropenem) kullanılabilir NONKLOSTRİDİYAL ANAEROBİK SELÜLİT Spor oluşturmayan anaeroblar kadar oluşturulan ve polimikrobiyal de olabilen bir infeksiyondur Klinik bulgular : Klostridiyal anaerob celülite benzer Etiyoloji : Bacterioides türleri, peptostreptococci, peptococci ve fakültatif anaeroblardan koliform basiller, değişik streptokoklar, stafilokok Gaz yaratıcı yumuşak doku infeksiyonu Ecoli, Klebsiella, Aeromonas ve diğer fakültatif bakteriler göre da başlayabilir Tanı : Aspirasyon materyalinden gram boyama, aspirasyon materyalinden veya doku örneğinden aerop ve anaerop kültür ve duyarlık testleri Çare : Penisilin veya ampisilinle, chloramphenicol kombinasyonu kullanılabilir Ampicillinsulbactam açılış tedavisi olabilir Aspirasyon materyalinde Gram boyama tedaviye daha iyi istikamet verirDiğer betalaktambetalaktamaz inhibitörleri de kullanılabilir Cerrahi girişim gereklidir