Spinal tümörler

Spinal tümörler (omurilik tümörleri), ağır morbite ve mortalite nispetleriyle (hastalık ve ölüm); erken tanı ve müsait tedavi metotları uygulandığında olumlu sonuçlar alınması nedeniyle nöroşirürjinin ilgi odağı olmuştur. Teknolojik ilerlemeye koşut olarak tanı imkanlarının artması, cerrahi tekniklerin mahsusen mikrocerrahinin gelişimi ile tedavi muvaffakiyetinin orantıları artmıştır.

Santral hudut sistemi tümörlerinin yaklaşık %10 ile %25'i arasındaki kısmı spinal yerleşimlidir. Spinal tümörlerin, toplulukta görülme sıklığı 2-10/100,000 nispetleri arasında değişmektedir. Yerleşim noktalarına nazaran spinal tümörleri ayırmak, tanı ve tedavide kolaylık sağlamaktadır. Bu nedenle sınıflandırmada duramater (omurilik zarının dış katmanı) bağlantısı dikkate alınmaktadır . Spinal tümörler buna nazaran ekstradural, intradural extramedüller ve ekstramdüller olarak gruplandırılır. İntradurallerin ekstradurale nispeti 2/3'dür. Tüm spinal tümörlerin %55‘ini ekstradural, %40‘nı intradural ekstramedüller, %5'ini intradural intramedüller yerleşimli tümörler oluşturmaktadır .

Ekstradural tümörler tümörlerin büyük kısmını, metastatik tümörler geri kalanını ise primer spinal tümörler oluştururken; ekstrameduller spinal tümörlerin ise büyük kısmını nörofibroma ve menengioma oluşturur. İntramedüller spinal tümörlerin ise %90'ınını epandimom, astrositom ve hemanjioblastom oluşturur .

Spinal tümörler çoğunlukla bening karakterli tümörlerden oluşmaktadır. Erken tanı ve tedavi imkanlarının gelişmesine koşut olarak, daha güzel sonuçların alındığı görülmüştür.

Son yıllarda radiyocerrahi büyük bir gelişim gözlenmiştir. CyberKnife radiyocerrahi ağrı denetiminde ve hayat kalitesinin gelişiminde yararlı olmuştur. Tedavi mühletinin kısalığı, süratli güzelleşme ve tedaviye olumlu cevap verilmesi CyberKnife radiyocerrahinin temel yararları olarak kıymetlendirilebilir. Bu teknik esas olarak spinal lezyonlarda primer olarak kullanılabileceği üzere; inopere olgularda, daha evvel radyoterapi almış olgularda ya da cerahi tekniğe destek olarak da kullanılabilir.

Stereotaktik radiyocerrahi ve radyoterapi spinal lezyonlar da yüksek doza imkan sağlarken; spinal kord dozu tolerans seviyesi ile sonlandırılmalıdır. Radiyocerrahi uygulanan, başlangıçta nörodefisiti olan postoperatif olguların büyük kısımda, tablo ya stabil seyretmiş yada gelişim göstermiştir.

I.I. İntradural - Ekstrameduller Spinal Tümörler

İntradural ekstramedüller tümörler, spinal tümörlerin %40'ını oluşturdukları ve yaklaşık olarak %70'nin menengioma ve schwannoma tarafından oluşturulduğu ; %90'nın benign karakterli (iyi huylu) olup tam olarak çıkartılabildiği ve % 0-10 nispetinde nörolojik durumda kötüleşme görüldüğü belirtilmektedir. Mikrocerrahi ile bu kesimdeki tümörlerde inançlı ve muvaffakiyet sonuçlar alınmaktadır. Ama neurofibromatosisli olgularda, rekürren tümörler, multipl lezyonlar ve cerrahi riski yüksek olgularda alternatif teknikler gözardı edilmemelidir. Bening İntradural ekstramedüller tümorler de CyberKnife Radyocerrahi, inançlı ve düşük morbidite sağlayan bir tekniktir.

I.I.A. Menengiomalar:

Spinal menengiomalar, intrakranial olanlara nazaran daha azdır; tüm menengiomaların yaklaşık olarak %7,5-12,7'sini oluşturmaktadır. Tüm İntradural-extramedüller tümörlerin yaklaşık olarak %25-46'sını oluşturur. Bening bir tümördür. 50 ve 60'lı yaşlarda sık görülmektedir. Bayan erkek nispeti 4-5/1 halindedir .

%67-84 torakal (sırt), %14-27 servikal(boyun), %2-14 lomber(bel) ortama yerleşmektedir. Lokalizasyonda cinsiyetin ehemmiyeti vurgulanmıştır. Bayanlarda bilhassa torakal ortamda yoğunluk saptanmıştır .

Çoklukla intradural ekstramedüller (%83-94) yerleşimlidir; gelgelelim %3-9 orantısında ekstradural, % 5-14 orantısında ise intadural/ekstradural komponenti olan kitleler olarak da görülebilir. Külliyen ekstradural yerleşim gösterenlerde malign (kötü huylu) transformasyon riski yüksektir .

Ağrı en sık ve erken görülen semptomdur. Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)‘nin rutin tasarrufa girmesiyle, tanıya kadar olan müddet kısalmış ve şiddetli nörolojik defisitler oluşmadan cerrahi uygulanmasına imkan sağlamıştır.

%82-99 orantısında tam olarak çıkartılabilir. Ameliyat sonrası, birkaç aylık devirde mütemadi bir düzgünleşme görülmektedir. Düzgün prognozludur. Rekürren(tekrarlayan) menengiomalar nadir olmakla birlikte değişik serilerde %1,3-6,4 arasında görülmüştür. Benign ise ekseriyetle radyoterapi ve kemoterapi gerekmemektedir. Subtotal rezeksiyondan (kısmi çıkarım) sonraki radyoterapi (ışın) verilmesi ise tartışmalıdır. Rekürren menengiomalarda radyoterapi uygulanabilir Mortalite ve morbite nispetleri düşüktür (% 0-3).

I.I.B.Schwannoma / Nörofibroma:

Hudut kılıfı tümörleri (nörinoma, nörofibroma, nörolemmamo ve schwannoma) schwan hücrelerinden köken alan ve umum populasyonda sık rastlanan tümörlerdir (0,3-0,5/100,000). 30-50'li yaşlarda sık olup; cinsiyet baskınlığı görülmemekle birlikte değişik serilerde; bayanlarda, erkeklerden biraz daha ziyade görüldüğü bildirilmiştir .

Sırasıyla en çok torakal nahiyede olmak üzere servikal ve lomber ortamda yerleşmektedir. %90'dan ziyadesi benign karakterlidir. Yavaş büyüyen tümörlerdir. %80'inde ağrı , %10'unda ise güçsüzlük, sfinkter sorunları ve duyu bozuklukları vardır .

Maksat tam olarak tümörün çıkartılmasıdır. Bu durumda prognoz son kademede yeterlidir. Hudut kökü orjinli oldukları için diseke edilip, gerekiyorsa kökün kesilmesi gerekir, acilen derhal hiçbir vakit önemli fonksiyonel sorun oluşturmaz. Rekürrensler umumide subtotal rezeksiyon sonrası oluşur. Cerrahi sonrası radyoterapi endikasyonu yoktur.

Post operatif (ameliyat sonrası) uzun periyot sonuçların incelendiği bir çalışmada; olguların % 76.59'u güzelleşme, %17.02'si kısmi düzgünleşme gösterirken, % 4.25'i değişiklik göstermemiş, %0.7 ‘sinde kötüleşme görülüp, % 1.41'de ömürlerini kaybetmişlerdir.

I.II. İntradural İntramedüller Spinal Tümörler

Bunların da %45'ini astrositom, %35'ni epandimom oluşturmaktadır. İntramedüller spinal tümörler, yetişkinlerde tüm intradural spinal tümörlerin yaklaşık %20-30'unu oluştururken, çocuklarda ise bu orantı %40-%50 arasında değişmektedir. Hemangioblastoma ise 3. en sık görülen intamedüller tümördür. Bu grubtaki öteki tümörler ise; embriyojenik tümörler (dermoid, epidermoid, teratoma), nöronal tümörler (oligodendrioglioma, ganglioglioma) ve lipomlardır.

Preoperatif (ameliyat öncesi) nörolojik durumun, sonuç açısından kıymetini vurgularken; torakal(sırt) ortamdaki tümörlerin de postoperatif (ameliyat sonrası) morbidite riskini artırdığını belirtmiştir.

I.II.A. Astrositomlar:

Çocuklarda ve gençlerde daha sıktır. Erkeklerde hatunlara nazaran daha sık rastlanmaktadır. Yerleşim mekanı açısından torakal ortam ve servikal kesim çoğunluğu oluşturmaktadır. Umumide çok nahiye tutulumu vardır. Yaklaşık yarısı kistik sahalar içerir.

En sık başlangıç semptomu ağrıdır; ağrı tümörün yerleşim konumuna umumide uyar, Hareketle ve geceleri artma eğilimi gösterir. Benign malign (iyi kötü) orantısı 3/1 biçimindedir .

Tümörün tam olarak çıkartılması amaçlanmakla bir arada, umumide mümkün değildir. Ultrasonik aspiratörle sıradan nöral dokuya zarar vermeden boşaltmak önerilir. Yüksek aşamalı ve rekürren tümörlerde cerrahi sonrası radyoterapi önerilir .

I.II.B. Ependimomalar:

Ependimomalar erişkinlerde en sık görülen intramedüller tümörler olup; çocuklarda 2. sıklıktadır. 30 ve 40 yaşlarda sık görülürler. Erkek hatun nispeti 2/1 halindedir. %90'nı lumbosakral yerde yerleşmiş olup bunu servikal ortam izler.

En sık rastlanılan yakınma ağrı ve bir ekstremitedeki kuvvet kaybıdır. Sıklıkla boyun ve sırt ağrısı biçiminde ortaya çıkar. Nörolojik defisitler çoklukla illetin son aşamalarında ve gecikmiş tanı durumunda önümüze çıkar.

Total rezeksiyonlarda sonuçlar güzel olup subtotalde(kısmi) çıkarmalarda ise rekürrens (tekrarlama) mümkünlüğü vardır. Prognozu epey yeterlidir Ependimomlar ışın tedavisine hassas olup bu biçimdeki ek bir tedavi ile lokal rekürrens ve metastazlara karşı muvaffakiyet sağlanmıştır Kemoterapi ise yalnızca radyoterapi ve cerrahinin uygulanamadğı rekürren olgular ile sonlandırılmıştır.

I.II.C. Öbürleri

Hemanjioblastom:

Bu benign karakterli tümörün %60'ı intramedüllerdir; torakal ve servikal kesimde daha sıktır. Ortalama yaş 35 olup olguların birden fazla umumiyetle 40 yaşın altındadır. Cinsiyet farkı görülmemektedir. Yeterli sonlu olması cerrahi çıkarıma imkan sağlar.

II. Ekstradural Spinal Tümörler

II.I. Metastatik Ekstradural Tümörler

İskelet sistemi metastazları(yayılımlar) ise en sık omurgada görülür. En sık primer kaynaklar: akciğer, göğüs, prostat, böbrek, tiroid, gastrointestinal sistem ve lenfomadır. Erkeklerde, akciğer ve prostat; bayanlarda göğüs ve akciğer daha sık karşılaşılan primer kaynaktır.

Bu tümörlerin %60'ı erkeklerde, %40'ı hatunlarda görülmekte olup 40-65 yaşları arasında pik yapmaktadır (10,40). Metastazlar en sık olarak lumbar ortamda, daha az olmak üzere torakal ortamda ve en az servikal ortamda görülmektedir.

Yakınma vadelerinin ortalama 2 ay olduğu, sıklıkla torakal ve lomber yerde yerleştiği, en sık birinci yakınmanın ağrı olup, %10-15 nispetinde parapleji (felç) gelişebileceği ve umumiyetle en sık primer odağın akciğer olduğu bildirilmektedir.

Spinal metastazlar; %95‘i ekstradural, geri kalanın büyük kısmı intradural ekstramedüller (%4) ve nadiren de intramedüller metastazlardan (%1) oluşmaktadır .

Olguların yarısından fazlasında motor kayıp(kuvvetizlik), yaklaşık yarısında ise sfinkter probemleri ve duyu bozuklukları vardır .

Semptomatik spinal metastazlı olguların, %90'ında direkt grafilerde bulguya rastlanılır. Kemik sintigrafisi ise multipl lezyonların ve uzak metastazların tanımlanmasında kullanılmaktadır. Bilgisayarlı Tomografi ve MRG'de metastazı saptamada, ayırıcı tanıda, cerrahiyi planlamada çok kıymetlidir.

Radyoterapi ve cerrahi rezeksiyon birlikte uygulandığında, olumlu sonuçlar %44-%68'lere kadar yükselmektedir. Cerrahinin, başarısı tümörün lokalizasyonunu nazaran değişiklik göstermektedir. Süratle ilerleyen parapleji durumlarında acil cerrahi uygulanmalı, aksi takdirde geri dönüşümsüz ve tam omurilik yaralanmaları oluşabileceği bilinmelidir. Metastatik spinal tümörlerin tedavisinde cerrahi dekompresyonu izleyen stabilizasyon ve radyoterapi en seçkin tedavi tekniğidir.

II.II. Primer Spinal Tümörler:

Primer spinal tümörler, metastatik ekstradural tümörler kadar sık değildir. Tüm primer iskelet sistemi tümörlerinin, yaklaşık olarak %11'i spinal ortamdadır. Primer spinal tümörler komşu dokulara invazyon ve omuriliğe bası ile aktiflik gösterirler. Yaş ile benign ya da malign oluşu arasında bağlantı vardır; 21 yaş altındakiler umumide benigndir .

Radyolojik tanıda, birinci olarak direkt radyografıler kullanılır. MRG tümörün sınıflandırılmasında ve karakterinin ayrımında çok büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Kemik yapının değerlendirilmesinde BT'de kıymetlidir .

Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi tedavi seçenekleri arasındadır. Cerrahide hedef, stabilizasyonu bozmadan, tümörün tam çıkartılmasıdır .