Türkiye'nin en güncel forumlardan olan forumdas.com.tr'de forumda aktif ve katkısı olabilecek kişilerden gönüllü katkıda sağlayabilecek kişiler aranmaktadır.
İmplant pratiklerinde rutin bir endikasyon öbeği oluşturan “tek diş implantları”nda şimdiki yaklaşımlar:
1- implantı “estetik pencere” prensiplerine nazaran konumlandırmak (Gomez),
2- implant yerleştirilmesini müteakip süreksiz kuron pratiği yapmak, ki buna “temporizasyon” denilmektedir (temporizasyon: uyumlamak sureti ile devir kazanarak sağaltım, burada süreksiz kuron imalatı aracılığı ile tedavi mühletinin kısaltılması anlamındadır) (olgu 1,2,3)(Garber, Saadoun);
3- temporizasyon sonucu implantın çabucak yüklemeye tabi tutulması, öbür bir deyişle “immediyat yükleme” (acilen yükleme)dir (Gomez).
İmmediyat yüklemenin okluzal temasta olan “fonksiyonel immediyat yükleme” (işlevsel çabucak yükleme) ve diskluzyonda bırakılan, dolayısı ile fonksiyonda olmayan “non-fonksiyonel immediyat yükleme” (işlevsiz acilen yükleme) tipleri bulunmaktadır (olgu 1,2,3)(Crespi).Tek diş implantı pratikleri, diş kaybını takiben implantın yerleştirme zamanlamasına nazaran: diş çekiminden sonra 0-2 hafta arasında implant yerleştirildiğinde acilen implantasyon (immediyat implantasyon) (olgu 1,3,4); 2-6 hafta arası gecikmiş impantasyon (olgu ); 6 haftadan sonra ise geç implantasyon halinde isimlendirilmektedir (olgu 2,5)(Schropp, Funato). Bu makalede implantasyon devirlerine nazaran yapılan farklı pratiklere değinilmeyecek, estetik pencere prensipleri ve implant konumlandırılması, temporizasyon ve immediyat yükleme bahislerindeki aktüel yaklaşımlar detayları ile açıklanacaktır.
Tek diş implantları, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile sair implant pratiklerinden farklılık göstermektedir ve estetik başarıyı sağlayan en kıymetli ögenin planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu ve durumunu (implant konumlama) yanlışsız biçimde gerçekleştirmek olduğu çeşitli araştırmalarla ortaya konmuştur. Tek diş implantlarında gerçek implant konumlamasının yanı sıra estetik kavramını tamamlayan başka ögeler dişlerin form ve harmonisini betimleyen “beyaz estetik” ve birebir nispette kıymetli başka bir faktör olan ve yumuşak doku konturlarını betimleyen “pembe estetik”tir (Belser). Pembe estetiği sağlamak için, mahsusen anterior ortamlarda, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile koordinasyonlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen ögeler: 1. cerrahi ve implant üzerinin açılması sırasında kullanılan ensizyon tekniği ile flap dizaynı; implant başlangıçta yerleştirme sırasında yahut 2. cerrahi ile üzeri açıldıktan sonra transmukozal hale geldiğinde yapılacak süreksiz kuron pratiği (temporizasyon); abutment shoulder seviyesinin subgingival seçimi; kuron konturlarının komşu dişlerle olan kontakt noktalarının seviye seçimidir.
Mukoza konturlarını desteklemek ve krestal kemik rezorbsiyonunu engellemek için son periyotta yaygınlaşan “platform switching” pratiği tek diş implantlarında da ek sağlayan yardımcı bir metod olarak önümüze çıkmaktadır (olgu 4-6) (Lazzara). Platform switching, platform shifting, abutment medializasyonu vs üzere çeşitli isimlerle isimlendirilen bu tatbik kısaca:
a- implant-abutment irtibatının implant çapına nazaran daha medialde (merkezde) konumlanması,
b- böylelikle implantın boyun nahiyesinde sirküler bağdokusu liflerinin daha geniş bir hacimde yalıtarak “sealing” yapabilmeleri (peri-implanter sulkusun dip kısmını ağız ortamından yalıtarak bakteri penetrasyonuna müsaade vermemek),
c- implant-abutment arayüzündeki mikroaralığın kemikten daha uzak arada konumlanması (çiğneme kuvvetlerinin abutment üzerinde yaptığı pompa efekti ile mikroaralıktan implant içine giren-çıkan bakterilerin kole yerinde yaptığı patolojik faaliyetler önlenmiş olur)
d- implant-kemik kontak noktası (BIC, bone to implant contact) ile peri-implant sulkusun en derin noktası arasındaki aranın artması (bakteriler kemikten uzak tutulmuş olur),
e- yukarıda sıralanan özelliklerden dolayı bakterilerin kemik dokusundan uzak kalarak rastgele bir kemik rezorbsiyonu yahut bağdokusu infiltrasyonu gerçekleştirememeleri sonucunu doğurmaktadır.
Estetik Pencere
Tek diş implantı pratiklerinde, implantın bukko-palatal, mesiodistal ve apiko-koronal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik prensipleri içeren “estetik pencere” prensipleri takip edilmelidir. İmplant konumlamada bu prensiplere nazaran dikkate alınacak noktalar komşu dişlere olan uzaklık, apiko-koronal konum, bukko-palatinal konumdur.
Komşu dişlere uzaklık: tek diş eksikliğinde yerleştirilen implantın komşu köklere eşit uzaklıkta olması ön görülmektedir. Komşu dişin periodontiumuna ziyade yakınlaşıldığında mekanik irritasyon ve dolaşım bozukluğuna bağlı patolojik reaksiyonlar oluşabilir. Literatürde komşu köke en ziyade 1 mm yakınlaşılabileceği önerilmektedir.
Apiko-koronal konumda platform switching yapılmayan implantlarda implant kolesinin komşu dişlerin mine-sement hududunun en çokça 2mm apikalinde kalabileceği kuralı kabul görmektedir. Daha çokça gömülen implantlarda, kole etrafında mukozaya destek veren kemiğin de apikalde kalmasından dolayı yumuşak doku konturunun asimetrik olarak apikalde konumlandığı ve bunun da kuron uzunluğunun uzun tutulmasına yol açtığı saptanmıştır (olgu 8).
Platform switching yapılan implantlarda ise sirküler bağ dokusu lifleri mukozaya kâfi desteği sağladıkları için subkrestal konumlandırma komşu dişlerin mine-sement hududunun 4mm apikaline kadar derinleştirilebilir (olgu 4,6).
Bukko-palatinal konumda implantın bukkalinde en az 1mm kemik duvarının korunması gerektiği kuralı kabul görmektedir. Bukkal kemik duvarının gayrikâfi olduğu olgularda vestibülde rezorbsiyona bağlı resesyon ve takip eden kronik iltihabi komplikasyon riski vardır. Bukkalde ehil kemiği bırakmak için okluzalden bakıldığında, implant orta ekseninin komşu dişlerin insizal kenarlarını birleştiren doğrunun palatinalinde kalması kuralı takip edilmektedir. Frez tasarrufu sırasında bukkal duvara zarar verilmemesi için frez ucunun daha palatinale yönlendirilmesi gereklidir. Bilhassa taze çekim boşluklarında soketin apikali ile bukkal kemik duvarı arasında kısıtlı bir aralık bulunduğundan, soket apeksinden kaçınarak frez ile palatinale yönlenilmesi önerilmektedir (olgu 4).
Flap dizaynı implant muhitindeki dokuların beslenmesini direkt etkileyen bir faktör ve sonucunda yumuşak doku konturlarını belirleyen bir faktördür. İmplant pratiği sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal tatbikleri hesaba katılarak, evvelden iddia edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak mümkün mertebe dikey ensizyonlardan kaçınılmalıdır. Yakın devrana kadar tavsiye edilmekte olan “papilla gözetici flap” tipinin ise bukkalden geçen ensizyonları içermesi ve bunların nedbe dokusu (skar) bırakması sebebi ile artık önerilmemektedir. Rutin vakalarda, intrasulkuler ensizyon tekniği ve tam kalınlıklı flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır.
İmmediyat implant pratiklerinde çoğunlukla flap kaldırmaya gerek kalmaksızın cerrahi süreç gerçekleştirilebilir (olgu 1). Flapsız cerrahi, yumuşak doku konturlarında yepyeni durumu değiştirmeden müdafaa emelli bir teşebbüstür. Flap kaldırılan olgularda operasyon yerindeki damar ağı ve periost zedelendiğinden kan beslenmesi bir mühlet sekteye uğrar. Kanlanmadaki azalma ve sonrasındaki güzelleşme yangısı sırasında ortamın asiditesinin artması travma şiddeti ile orantılı büyüklükte bir kemik rezorpsiyonuna yol açar. Bu sebeple operasyon ortamında ehil görüşü sağlayacak en ufak lembo kaldırılmalıdır.
Rutin tek diş pratiklerinde ve keza ogmantasyon yahut membran pratiği gereği olan atrofik kretlerde “intrasulkuler ensizyon” ve “tam kalınlıklı flap” dizaynı tercih edilmelidir. İntrasulkuler ensizyonda dikey ensizyon yapmaksızın, komşu dişlerin sulkusları ve dişsiz ortamda kret tepesinden geçen bir ensizyon hattı izlenir. Hedef ensizyonu kıstlı tutarak ve bilhassa dikey ensizyondan kaçınarak flap içinden geçen kapilerleri hasara uğratmamak ve flap beslenmesini koruyarak güzelleşme sürecine ekte bulunmaktır.Ayrıca, flap yüzey yerinin optimalde tutulması ile eleve edilen periost ölçüsünü azaltarak kortikal beslenmeyi en az aksatmak, flap repozisyonunda kolaylık ve flabın apikal kısmında periost bağımsızlaştırılması emeliyle yapılacak yatay periost ensizyonları gergin olmayan flap gerçekleştirmek için dikkat edilmesi gerekli noktalardır.
Kret kalınlığının gayrikâfi olduğu durumlarda uygulanabilecek prosedürlerden biri de “osteotom” kullanarak kret ekspansiyonu yapmaktır. Bu tip pratiklerde bukkal kemik duvarının daha ince olduğu ve osteotom denetimli bir halde yönlendirilmez ise dirençin daha az olduğu bukkal tarafa kaçarak kırılma yahut fenestrasyon/dehisens usulü defektlere yol açabileceği hatırlanmalıdır. Dolayısı ile osteotom gujunun apikalde palatinal cepheye hakikat gittiği denetim edilerek çekiçleme yapılmalıdır.
Kret kalınlığının gayrikâfi olduğu durumlarda uygulanabilecek öteki bir usul otojen blok greftler alarak ogmantasyon yapmaktır. Blok greftlerin microsawlar ile membran formuna getirilerek kullanılmasının daha başarılı olduğu bildirilmiştir (Khoury)(Olgu 7).
2. cerrahi uygulanan vakalarda da implant üzerini acarken minimal invaziv prensiplere nazaran hareket edilerek öncelikle implantın lokalizasyonu bir sond ile tespit edilmeli, sonrasında implant çapı kadar bir ensizyonla kret tepesinde keratinize mukozayı bukkal ve lingualde iki eşit kesime ayıracak halde bir hat üzerinde kesi yapılmalıdır.
Temporizasyon
Tek diş implantlarında immediyat yükleme pratiğinin ana çizgileri, temporizasyon ismi verilen implantasyonu takiben reçine süreksiz kron ile yükleme, okluzyonda diskluzyon (non-fonksiyonel yükleme) ve kovansiyonel güzelleşme vadesi ahir seramik kuron pratiği formundadır.
Temporizasyon, implantın taşıyıcı modülünün sökülmeyerek muvakkat bir abutment üzere kulanılması yahut polioksimetilen (ve benzeri) kolay aşındırabilen termoplastik ya da titanyumdan mamül süreksiz bir abutment kullanılarak; bunun üzerine akrilik ya da kompozit materyal ile klinik ortamda ya da ölçü alınarak laboratuar ortamında süreksiz kuron imalatını içermektedir (olgu 1,2,3).
Temporizasyon sırasında antagonist dişler ile okluzal temas sağlanırsa “işlevsel yükleme” (fonksiyonel yükleme) yapılmış olur ki bu tatbik literatürde şimdi sağlam klinik bulgularla desteklenmemiş olup önerilmemektedir. Antagonist dişler ile yaklaşık 1mm aralık kalacak formda bir diskluzyon gerçekleştirilerek yapılan pratik “non-fonksiyonel immediyat yüklme olarak isimlendirilmekte ve yeni olarak önerilen sistem olarak önümüze çıkmaktadır.
Süreksiz kuronların dış yüzeylerinin cilalı olmalarına, submukozal kısımlarının anatomik forma sahip olmasına, simantasyon sonrasında artık unsur bırakılmamasına dikkat edilmelidir.
İmmediyat Yükleme
Çabucak yüklemede ön koşullardan birincisi yerleştirilen implantın primer stabilitesidir. Primer stabilitenin kriter olarak ön plana çıkmasıyla yerleştirme tork bedeli ölçümleri ve yeni bir metod olan “rezonans frekans analizi”nin (RFA) kullanıldığı protokoller geliştirilmiştir (Kessler-Liechti).
Dolayısı ile acilen yükleme yapabilmek için bir torkmetre yahut RFA aygıtına gereksinim bulunmaktadır. RFA aygıtlarının yaygın olmayışı sebebiyle daha fazla torkmetre tasarrufu ile ilgili pratik protokolleri barizleşmiştir.
RFA ölçüm formülünde, implanta verilen titreşimden elde edilen sayısal pahalar implant stability quotient (ISQ) ünitesi ile tabir edilerek incelenir. Araştırmalar RFA’nin implant stabilitesini muayyen aralıklarla izleme açısından yararlı olduğunu göstermiştir. Erken yüklenen implantlarda 1. ve 2. aylardan itibaren düşük ISQ bedelleri gösteren implantların kaybedildiği, dolayısı ile bu tip bedeller veren implantların yükleme dışı tutularak kurtarılabileceği öne sürülmüştür.
Tork pahası ölçümlerinde piyasada yaygın olarak bulunan elektronik mikromotorlu cıhazların eşik kıymetleri olan 32, 40, 45 Ncm ile manuel cıhazların eşik bedelleri olan 30, 40, 50 Ncm pahaları araştırmalarda sıklıkla kullanılarak standartları oluşturmaktadır.
Yapılan çalışmalarda çekim boşluklarına 40Ncm ve üzeri tork ile yerleştirilen tek diş implantları süreksiz reçine kronlar ve diskluzyonda yüklemeye sokulduklarında, tatbikin başarılı olduğu saptanmıştır. Literatürde süreksiz kronlar ile erken yüklemeye tabi tutulan, molar dişlerin önünde yerleştirilen ve standart protokole nazaran yüklenen implatların kıyaslandığı çalışmalarda, erken yükleme öbeklerinde sayısal olarak daha çokça implant kaybı gözlenmekle birlikte, istatistiksel olarak manalı farklar ortaya konamamıştır. Başkaca immediyat ve ertelenmiş yüklemeler arasında kemik seviyeleri açısından misal rezorpsiyon ölçüsü saptanmıştır. Sonuçta iki pratik arasında osseointegrasyon açısından bariz bir fark olmadığı saptanmıştır.
İşlevsiz derhal yüklemede protuziv ve lateral hareketlerde diskluzyon sağlandığı klinikte denetim edilmelidir. Eksentrik hareketlerde temas ihtimalini ortadan kaldırmak için diskluzyon ölçüsü en az 1mm olmalıdır. Hastalara yumuşak diyet önerilip implantlı taraf ile çiğnememeleri tembihlenmelidir. Düzgünleşme süreci hasta-ilişkili olduğu için tekliflere tam uymayacağı izlenimi veren, işbirliği düşük hastalar bu tıp tatbikler dışında bırakılmalıdır.
Özetle, günümüzde tek diş pratiklerinde en az 40Ncm tork, en az 11mm uzunlukta implant, hasta işbirliği kriterleri konumuna getirildiğinde, temporizasyon ve antagonist dişler ile diskluzyonda olacak formda derhal yükleme protokolü uygulanabilmektedir.
Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant pratiklerinde aktüel yaklaşım öncelikle implant lokalizasyonunun sahih bir biçimde gerçekleştirilmesine dayanmakta, çoklukla erken yahut çabucak yükleme tercih edilmekte ve bunu yaparken başlangıçta temporizasyon ile yumuşak dokulara rehberlik edilmekte, non-fonksiyonel yükleme tercih edilmekte ve konvansiyonel düzgünleşme mühletleri ahir da seramik gereç ile restorasyon yapılarak fonksiyona geçilmektedir.
Olgu 1
1. Üst lateral kaybını takiben immediat implantasyon ve abutmentin yerleştirilmiş hali. Minimal invaziv flap tekniği ile çalışılarak bukkal kemik laminasının rezorpsiyon mümkünlüğü azaltılmaya çalışımıştır. Özgür mukoza kenarına 1.5mm aradan papiller yerinde 5/0 vicryl-kaplı sütür ile dikiş atılmıştır.
2. Abutment antagonist dişe nazaran prepare edildikten sonra fotopolimerizan kompozit materyal ile temporize edilmiştir.
3. Muvakkat kuronun cilalı olması bakteri retansiyonunu azaltmak ve oluşacak epitelyal ataşman ile bağdokusu ataşmanını ileride kuron sökümü sırasında daha az zedelemek açısından değerlidir.
4. Temporizasyon ile yükleme de başladığı için implant mikrohareketliliğini belli bir aralıkta tutmaya yönelik olarak muvakkat kuronun dizkluzyonda olması hedeflenmiştir (işlevsiz yükleme). Frontal görünümde muvakkat kuron uzunluğunun simetrik laterale nazaran daha kısa olduğu görülmektedir.
5. İmmediyat implantasyon ve temporizasyondan bir hafta sonra dikişler alındığındaki klinik manzara.
6. Postoperatif 5. ayda klinik imaj.
7. Postoperatif 5. ayda radyografik imaj.
8. Fonksiyonun 3. yılında klinik manzara.
Olgu 2
1. Geç implantasyon vakasında implant yerleştirildikten sonra taşıyıcı abutment sökülerek fotopolimerizan kompozit gereç ile kaplanarak süreksiz kuron üretilmiştir.
2. Temporizasyon
3. Postoperatif 4. haftada ölçü alınarak protetik çalışmalara başlanılmıştır. Fotoğrafta zirkonyum oksit kuron çekirdeği görülmektedir.
4. Postoperatif 5. haftada zirkon-seramik kuron bitirilerek işlevsel yüklemeye geçilmiştir (erken yükleme).
5. Kuron boyutları simetrik dişe benzerlik göstermekle birlikte protuziv ve lateral hareketlerde okluzal temasların simetrik dişe nazaran daha az olmasına dikkat edilmiştir.
6. Postoperatif 5. haftada radyografik imaj.
Olgu 3
1. 1. premolar konumunda persiste süt kaninin ağız-içi manzarası.
2. Çekimi takiben immediyat implantasyon ve temporizasyon. Imajda bleaching öncesi mukoza oruyucuların komşu dişlerin kolelerine yerleştirilmiş hali mekan almaktadır. İmplant-üstü muvakkat kuronun tüberkül tepesinde konum alan süreksiz dolgu gereci ile doldurulmuş delik abutmentin vida deliğidir.
3. Postoperatif 4.ayda mukoza konturları.
4. Seramik kuron birinci yerleştirildiğinde mukoza oluşan iskemik imaj.
5. Fonksiyondaki 2.yılda ağız-içi manzara.
6. Fonksiyondaki 2.yılda radyografik manzara.
Olgu 4
1. Dentin harabiyeti sebebi ile intrapulper restorasyonu taşıyamayacak hale gelen sol üst lateral kökün çekilmesine ve immediyat implantasyon pratiğine karar verilmiştir.
2. Atravmatik çekimi takiben birinci olarak rond frez ile soketin palatinal duvarının apikale yakın kısmında yuva hazırlığına başlanılmıştır. Bu aşamada bilhassa soket apikalinde frezleme yapılmasından kaçınılmalıdır. Aksi takdirde implant kavitesi bukkal kemik duvarına yakınlaşmış olur.
3. Pilot frez ile mukoza kalınlığı ölçüldükten ve bu ölçü planlanan uzunluktan düşüldükten sonra gerçek implant uzunluğu kadar apikale ilerlenerek ve bu sırada palatinal duvar üzerinde ve bukkalden uzak durmaya çalışılarak frezleme yapılır.
4. Twist dill ile birebir traje takip edilerek gerekli derinliğe kadar inilir.
5. İmplant yüzeyinin hava ile temas müddetinin kısa olmasına (karbon kirliliğinin minimal kalması için) ve rastgele bir cerrahi alet vs ile temasta bulunmamasına itina gösterilerek düşük devirde kaviteye yerleştirilir. Bu sırada rastgele bir irrigasyon yapılmayarak implant yüzeyinin direkt olarak kan ile teması hedeflenir.
6. Taşıma araparçası implanttan sökülürken geri dönme hareketini engellemek için bir anahtar vasıtası ile sabitlenir.
7. Altıncı haftada düzgünleşme başlığı takıldıktan bir hafta sonra ölçü alınması.
8. Zirkonya-seramik kuron restorasyonları
9. Zirkonya-seramik kuron restorasyonları
10. Protetik çalışma bitiminde alınan radyografide sol üst lateral nahiyesinde bulunan platform switching implantın subgingival seviyedeki abutment implant kontağı ile implant kole seviyesinin komşu dişlerin mine-sement haddine nazaran mezialde 4mm, distalde 3mm apikalde konumlandığı görülmektedir.
Olgu 5
1. Periodontitis sebebi ile destek kemikte büyük husus kayıpları olan vakada 22 nolu dişin çekimine ve periodontal cerrahi ile tedavinin akabinde dişsiz yerlere geç implantasyon yapılmasına karar verilmiştir.
2. Başlangıçtaki klinik imgede destek kemik kayıplarına karşın dişeti hudutlarında ölçüsüz bir resesyon olmadığı görülmektedir.
3. Başlangıç periodontal tedavi sırasında prognozu istenilmeyen olan sol üst lateral çekilerek kuron kısmı kesilip konturlanıp insizal kenarı kısaltılıp kompozit materyal ile komşu dişlere splintlenerek adeziv süreksiz köprü formunda uygulanmıştır.
4.
1- implantı “estetik pencere” prensiplerine nazaran konumlandırmak (Gomez),
2- implant yerleştirilmesini müteakip süreksiz kuron pratiği yapmak, ki buna “temporizasyon” denilmektedir (temporizasyon: uyumlamak sureti ile devir kazanarak sağaltım, burada süreksiz kuron imalatı aracılığı ile tedavi mühletinin kısaltılması anlamındadır) (olgu 1,2,3)(Garber, Saadoun);
3- temporizasyon sonucu implantın çabucak yüklemeye tabi tutulması, öbür bir deyişle “immediyat yükleme” (acilen yükleme)dir (Gomez).
İmmediyat yüklemenin okluzal temasta olan “fonksiyonel immediyat yükleme” (işlevsel çabucak yükleme) ve diskluzyonda bırakılan, dolayısı ile fonksiyonda olmayan “non-fonksiyonel immediyat yükleme” (işlevsiz acilen yükleme) tipleri bulunmaktadır (olgu 1,2,3)(Crespi).Tek diş implantı pratikleri, diş kaybını takiben implantın yerleştirme zamanlamasına nazaran: diş çekiminden sonra 0-2 hafta arasında implant yerleştirildiğinde acilen implantasyon (immediyat implantasyon) (olgu 1,3,4); 2-6 hafta arası gecikmiş impantasyon (olgu ); 6 haftadan sonra ise geç implantasyon halinde isimlendirilmektedir (olgu 2,5)(Schropp, Funato). Bu makalede implantasyon devirlerine nazaran yapılan farklı pratiklere değinilmeyecek, estetik pencere prensipleri ve implant konumlandırılması, temporizasyon ve immediyat yükleme bahislerindeki aktüel yaklaşımlar detayları ile açıklanacaktır.
Tek diş implantları, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile sair implant pratiklerinden farklılık göstermektedir ve estetik başarıyı sağlayan en kıymetli ögenin planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu ve durumunu (implant konumlama) yanlışsız biçimde gerçekleştirmek olduğu çeşitli araştırmalarla ortaya konmuştur. Tek diş implantlarında gerçek implant konumlamasının yanı sıra estetik kavramını tamamlayan başka ögeler dişlerin form ve harmonisini betimleyen “beyaz estetik” ve birebir nispette kıymetli başka bir faktör olan ve yumuşak doku konturlarını betimleyen “pembe estetik”tir (Belser). Pembe estetiği sağlamak için, mahsusen anterior ortamlarda, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile koordinasyonlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen ögeler: 1. cerrahi ve implant üzerinin açılması sırasında kullanılan ensizyon tekniği ile flap dizaynı; implant başlangıçta yerleştirme sırasında yahut 2. cerrahi ile üzeri açıldıktan sonra transmukozal hale geldiğinde yapılacak süreksiz kuron pratiği (temporizasyon); abutment shoulder seviyesinin subgingival seçimi; kuron konturlarının komşu dişlerle olan kontakt noktalarının seviye seçimidir.
Mukoza konturlarını desteklemek ve krestal kemik rezorbsiyonunu engellemek için son periyotta yaygınlaşan “platform switching” pratiği tek diş implantlarında da ek sağlayan yardımcı bir metod olarak önümüze çıkmaktadır (olgu 4-6) (Lazzara). Platform switching, platform shifting, abutment medializasyonu vs üzere çeşitli isimlerle isimlendirilen bu tatbik kısaca:
a- implant-abutment irtibatının implant çapına nazaran daha medialde (merkezde) konumlanması,
b- böylelikle implantın boyun nahiyesinde sirküler bağdokusu liflerinin daha geniş bir hacimde yalıtarak “sealing” yapabilmeleri (peri-implanter sulkusun dip kısmını ağız ortamından yalıtarak bakteri penetrasyonuna müsaade vermemek),
c- implant-abutment arayüzündeki mikroaralığın kemikten daha uzak arada konumlanması (çiğneme kuvvetlerinin abutment üzerinde yaptığı pompa efekti ile mikroaralıktan implant içine giren-çıkan bakterilerin kole yerinde yaptığı patolojik faaliyetler önlenmiş olur)
d- implant-kemik kontak noktası (BIC, bone to implant contact) ile peri-implant sulkusun en derin noktası arasındaki aranın artması (bakteriler kemikten uzak tutulmuş olur),
e- yukarıda sıralanan özelliklerden dolayı bakterilerin kemik dokusundan uzak kalarak rastgele bir kemik rezorbsiyonu yahut bağdokusu infiltrasyonu gerçekleştirememeleri sonucunu doğurmaktadır.
Estetik Pencere
Tek diş implantı pratiklerinde, implantın bukko-palatal, mesiodistal ve apiko-koronal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik prensipleri içeren “estetik pencere” prensipleri takip edilmelidir. İmplant konumlamada bu prensiplere nazaran dikkate alınacak noktalar komşu dişlere olan uzaklık, apiko-koronal konum, bukko-palatinal konumdur.
Komşu dişlere uzaklık: tek diş eksikliğinde yerleştirilen implantın komşu köklere eşit uzaklıkta olması ön görülmektedir. Komşu dişin periodontiumuna ziyade yakınlaşıldığında mekanik irritasyon ve dolaşım bozukluğuna bağlı patolojik reaksiyonlar oluşabilir. Literatürde komşu köke en ziyade 1 mm yakınlaşılabileceği önerilmektedir.
Apiko-koronal konumda platform switching yapılmayan implantlarda implant kolesinin komşu dişlerin mine-sement hududunun en çokça 2mm apikalinde kalabileceği kuralı kabul görmektedir. Daha çokça gömülen implantlarda, kole etrafında mukozaya destek veren kemiğin de apikalde kalmasından dolayı yumuşak doku konturunun asimetrik olarak apikalde konumlandığı ve bunun da kuron uzunluğunun uzun tutulmasına yol açtığı saptanmıştır (olgu 8).
Platform switching yapılan implantlarda ise sirküler bağ dokusu lifleri mukozaya kâfi desteği sağladıkları için subkrestal konumlandırma komşu dişlerin mine-sement hududunun 4mm apikaline kadar derinleştirilebilir (olgu 4,6).
Bukko-palatinal konumda implantın bukkalinde en az 1mm kemik duvarının korunması gerektiği kuralı kabul görmektedir. Bukkal kemik duvarının gayrikâfi olduğu olgularda vestibülde rezorbsiyona bağlı resesyon ve takip eden kronik iltihabi komplikasyon riski vardır. Bukkalde ehil kemiği bırakmak için okluzalden bakıldığında, implant orta ekseninin komşu dişlerin insizal kenarlarını birleştiren doğrunun palatinalinde kalması kuralı takip edilmektedir. Frez tasarrufu sırasında bukkal duvara zarar verilmemesi için frez ucunun daha palatinale yönlendirilmesi gereklidir. Bilhassa taze çekim boşluklarında soketin apikali ile bukkal kemik duvarı arasında kısıtlı bir aralık bulunduğundan, soket apeksinden kaçınarak frez ile palatinale yönlenilmesi önerilmektedir (olgu 4).
Flap dizaynı implant muhitindeki dokuların beslenmesini direkt etkileyen bir faktör ve sonucunda yumuşak doku konturlarını belirleyen bir faktördür. İmplant pratiği sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal tatbikleri hesaba katılarak, evvelden iddia edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak mümkün mertebe dikey ensizyonlardan kaçınılmalıdır. Yakın devrana kadar tavsiye edilmekte olan “papilla gözetici flap” tipinin ise bukkalden geçen ensizyonları içermesi ve bunların nedbe dokusu (skar) bırakması sebebi ile artık önerilmemektedir. Rutin vakalarda, intrasulkuler ensizyon tekniği ve tam kalınlıklı flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır.
İmmediyat implant pratiklerinde çoğunlukla flap kaldırmaya gerek kalmaksızın cerrahi süreç gerçekleştirilebilir (olgu 1). Flapsız cerrahi, yumuşak doku konturlarında yepyeni durumu değiştirmeden müdafaa emelli bir teşebbüstür. Flap kaldırılan olgularda operasyon yerindeki damar ağı ve periost zedelendiğinden kan beslenmesi bir mühlet sekteye uğrar. Kanlanmadaki azalma ve sonrasındaki güzelleşme yangısı sırasında ortamın asiditesinin artması travma şiddeti ile orantılı büyüklükte bir kemik rezorpsiyonuna yol açar. Bu sebeple operasyon ortamında ehil görüşü sağlayacak en ufak lembo kaldırılmalıdır.
Rutin tek diş pratiklerinde ve keza ogmantasyon yahut membran pratiği gereği olan atrofik kretlerde “intrasulkuler ensizyon” ve “tam kalınlıklı flap” dizaynı tercih edilmelidir. İntrasulkuler ensizyonda dikey ensizyon yapmaksızın, komşu dişlerin sulkusları ve dişsiz ortamda kret tepesinden geçen bir ensizyon hattı izlenir. Hedef ensizyonu kıstlı tutarak ve bilhassa dikey ensizyondan kaçınarak flap içinden geçen kapilerleri hasara uğratmamak ve flap beslenmesini koruyarak güzelleşme sürecine ekte bulunmaktır.Ayrıca, flap yüzey yerinin optimalde tutulması ile eleve edilen periost ölçüsünü azaltarak kortikal beslenmeyi en az aksatmak, flap repozisyonunda kolaylık ve flabın apikal kısmında periost bağımsızlaştırılması emeliyle yapılacak yatay periost ensizyonları gergin olmayan flap gerçekleştirmek için dikkat edilmesi gerekli noktalardır.
Kret kalınlığının gayrikâfi olduğu durumlarda uygulanabilecek prosedürlerden biri de “osteotom” kullanarak kret ekspansiyonu yapmaktır. Bu tip pratiklerde bukkal kemik duvarının daha ince olduğu ve osteotom denetimli bir halde yönlendirilmez ise dirençin daha az olduğu bukkal tarafa kaçarak kırılma yahut fenestrasyon/dehisens usulü defektlere yol açabileceği hatırlanmalıdır. Dolayısı ile osteotom gujunun apikalde palatinal cepheye hakikat gittiği denetim edilerek çekiçleme yapılmalıdır.
Kret kalınlığının gayrikâfi olduğu durumlarda uygulanabilecek öteki bir usul otojen blok greftler alarak ogmantasyon yapmaktır. Blok greftlerin microsawlar ile membran formuna getirilerek kullanılmasının daha başarılı olduğu bildirilmiştir (Khoury)(Olgu 7).
2. cerrahi uygulanan vakalarda da implant üzerini acarken minimal invaziv prensiplere nazaran hareket edilerek öncelikle implantın lokalizasyonu bir sond ile tespit edilmeli, sonrasında implant çapı kadar bir ensizyonla kret tepesinde keratinize mukozayı bukkal ve lingualde iki eşit kesime ayıracak halde bir hat üzerinde kesi yapılmalıdır.
Temporizasyon
Tek diş implantlarında immediyat yükleme pratiğinin ana çizgileri, temporizasyon ismi verilen implantasyonu takiben reçine süreksiz kron ile yükleme, okluzyonda diskluzyon (non-fonksiyonel yükleme) ve kovansiyonel güzelleşme vadesi ahir seramik kuron pratiği formundadır.
Temporizasyon, implantın taşıyıcı modülünün sökülmeyerek muvakkat bir abutment üzere kulanılması yahut polioksimetilen (ve benzeri) kolay aşındırabilen termoplastik ya da titanyumdan mamül süreksiz bir abutment kullanılarak; bunun üzerine akrilik ya da kompozit materyal ile klinik ortamda ya da ölçü alınarak laboratuar ortamında süreksiz kuron imalatını içermektedir (olgu 1,2,3).
Temporizasyon sırasında antagonist dişler ile okluzal temas sağlanırsa “işlevsel yükleme” (fonksiyonel yükleme) yapılmış olur ki bu tatbik literatürde şimdi sağlam klinik bulgularla desteklenmemiş olup önerilmemektedir. Antagonist dişler ile yaklaşık 1mm aralık kalacak formda bir diskluzyon gerçekleştirilerek yapılan pratik “non-fonksiyonel immediyat yüklme olarak isimlendirilmekte ve yeni olarak önerilen sistem olarak önümüze çıkmaktadır.
Süreksiz kuronların dış yüzeylerinin cilalı olmalarına, submukozal kısımlarının anatomik forma sahip olmasına, simantasyon sonrasında artık unsur bırakılmamasına dikkat edilmelidir.
İmmediyat Yükleme
Çabucak yüklemede ön koşullardan birincisi yerleştirilen implantın primer stabilitesidir. Primer stabilitenin kriter olarak ön plana çıkmasıyla yerleştirme tork bedeli ölçümleri ve yeni bir metod olan “rezonans frekans analizi”nin (RFA) kullanıldığı protokoller geliştirilmiştir (Kessler-Liechti).
Dolayısı ile acilen yükleme yapabilmek için bir torkmetre yahut RFA aygıtına gereksinim bulunmaktadır. RFA aygıtlarının yaygın olmayışı sebebiyle daha fazla torkmetre tasarrufu ile ilgili pratik protokolleri barizleşmiştir.
RFA ölçüm formülünde, implanta verilen titreşimden elde edilen sayısal pahalar implant stability quotient (ISQ) ünitesi ile tabir edilerek incelenir. Araştırmalar RFA’nin implant stabilitesini muayyen aralıklarla izleme açısından yararlı olduğunu göstermiştir. Erken yüklenen implantlarda 1. ve 2. aylardan itibaren düşük ISQ bedelleri gösteren implantların kaybedildiği, dolayısı ile bu tip bedeller veren implantların yükleme dışı tutularak kurtarılabileceği öne sürülmüştür.
Tork pahası ölçümlerinde piyasada yaygın olarak bulunan elektronik mikromotorlu cıhazların eşik kıymetleri olan 32, 40, 45 Ncm ile manuel cıhazların eşik bedelleri olan 30, 40, 50 Ncm pahaları araştırmalarda sıklıkla kullanılarak standartları oluşturmaktadır.
Yapılan çalışmalarda çekim boşluklarına 40Ncm ve üzeri tork ile yerleştirilen tek diş implantları süreksiz reçine kronlar ve diskluzyonda yüklemeye sokulduklarında, tatbikin başarılı olduğu saptanmıştır. Literatürde süreksiz kronlar ile erken yüklemeye tabi tutulan, molar dişlerin önünde yerleştirilen ve standart protokole nazaran yüklenen implatların kıyaslandığı çalışmalarda, erken yükleme öbeklerinde sayısal olarak daha çokça implant kaybı gözlenmekle birlikte, istatistiksel olarak manalı farklar ortaya konamamıştır. Başkaca immediyat ve ertelenmiş yüklemeler arasında kemik seviyeleri açısından misal rezorpsiyon ölçüsü saptanmıştır. Sonuçta iki pratik arasında osseointegrasyon açısından bariz bir fark olmadığı saptanmıştır.
İşlevsiz derhal yüklemede protuziv ve lateral hareketlerde diskluzyon sağlandığı klinikte denetim edilmelidir. Eksentrik hareketlerde temas ihtimalini ortadan kaldırmak için diskluzyon ölçüsü en az 1mm olmalıdır. Hastalara yumuşak diyet önerilip implantlı taraf ile çiğnememeleri tembihlenmelidir. Düzgünleşme süreci hasta-ilişkili olduğu için tekliflere tam uymayacağı izlenimi veren, işbirliği düşük hastalar bu tıp tatbikler dışında bırakılmalıdır.
Özetle, günümüzde tek diş pratiklerinde en az 40Ncm tork, en az 11mm uzunlukta implant, hasta işbirliği kriterleri konumuna getirildiğinde, temporizasyon ve antagonist dişler ile diskluzyonda olacak formda derhal yükleme protokolü uygulanabilmektedir.
Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant pratiklerinde aktüel yaklaşım öncelikle implant lokalizasyonunun sahih bir biçimde gerçekleştirilmesine dayanmakta, çoklukla erken yahut çabucak yükleme tercih edilmekte ve bunu yaparken başlangıçta temporizasyon ile yumuşak dokulara rehberlik edilmekte, non-fonksiyonel yükleme tercih edilmekte ve konvansiyonel düzgünleşme mühletleri ahir da seramik gereç ile restorasyon yapılarak fonksiyona geçilmektedir.
Olgu 1
1. Üst lateral kaybını takiben immediat implantasyon ve abutmentin yerleştirilmiş hali. Minimal invaziv flap tekniği ile çalışılarak bukkal kemik laminasının rezorpsiyon mümkünlüğü azaltılmaya çalışımıştır. Özgür mukoza kenarına 1.5mm aradan papiller yerinde 5/0 vicryl-kaplı sütür ile dikiş atılmıştır.
2. Abutment antagonist dişe nazaran prepare edildikten sonra fotopolimerizan kompozit materyal ile temporize edilmiştir.
3. Muvakkat kuronun cilalı olması bakteri retansiyonunu azaltmak ve oluşacak epitelyal ataşman ile bağdokusu ataşmanını ileride kuron sökümü sırasında daha az zedelemek açısından değerlidir.
4. Temporizasyon ile yükleme de başladığı için implant mikrohareketliliğini belli bir aralıkta tutmaya yönelik olarak muvakkat kuronun dizkluzyonda olması hedeflenmiştir (işlevsiz yükleme). Frontal görünümde muvakkat kuron uzunluğunun simetrik laterale nazaran daha kısa olduğu görülmektedir.
5. İmmediyat implantasyon ve temporizasyondan bir hafta sonra dikişler alındığındaki klinik manzara.
6. Postoperatif 5. ayda klinik imaj.
7. Postoperatif 5. ayda radyografik imaj.
8. Fonksiyonun 3. yılında klinik manzara.
Olgu 2
1. Geç implantasyon vakasında implant yerleştirildikten sonra taşıyıcı abutment sökülerek fotopolimerizan kompozit gereç ile kaplanarak süreksiz kuron üretilmiştir.
2. Temporizasyon
3. Postoperatif 4. haftada ölçü alınarak protetik çalışmalara başlanılmıştır. Fotoğrafta zirkonyum oksit kuron çekirdeği görülmektedir.
4. Postoperatif 5. haftada zirkon-seramik kuron bitirilerek işlevsel yüklemeye geçilmiştir (erken yükleme).
5. Kuron boyutları simetrik dişe benzerlik göstermekle birlikte protuziv ve lateral hareketlerde okluzal temasların simetrik dişe nazaran daha az olmasına dikkat edilmiştir.
6. Postoperatif 5. haftada radyografik imaj.
Olgu 3
1. 1. premolar konumunda persiste süt kaninin ağız-içi manzarası.
2. Çekimi takiben immediyat implantasyon ve temporizasyon. Imajda bleaching öncesi mukoza oruyucuların komşu dişlerin kolelerine yerleştirilmiş hali mekan almaktadır. İmplant-üstü muvakkat kuronun tüberkül tepesinde konum alan süreksiz dolgu gereci ile doldurulmuş delik abutmentin vida deliğidir.
3. Postoperatif 4.ayda mukoza konturları.
4. Seramik kuron birinci yerleştirildiğinde mukoza oluşan iskemik imaj.
5. Fonksiyondaki 2.yılda ağız-içi manzara.
6. Fonksiyondaki 2.yılda radyografik manzara.
Olgu 4
1. Dentin harabiyeti sebebi ile intrapulper restorasyonu taşıyamayacak hale gelen sol üst lateral kökün çekilmesine ve immediyat implantasyon pratiğine karar verilmiştir.
2. Atravmatik çekimi takiben birinci olarak rond frez ile soketin palatinal duvarının apikale yakın kısmında yuva hazırlığına başlanılmıştır. Bu aşamada bilhassa soket apikalinde frezleme yapılmasından kaçınılmalıdır. Aksi takdirde implant kavitesi bukkal kemik duvarına yakınlaşmış olur.
3. Pilot frez ile mukoza kalınlığı ölçüldükten ve bu ölçü planlanan uzunluktan düşüldükten sonra gerçek implant uzunluğu kadar apikale ilerlenerek ve bu sırada palatinal duvar üzerinde ve bukkalden uzak durmaya çalışılarak frezleme yapılır.
4. Twist dill ile birebir traje takip edilerek gerekli derinliğe kadar inilir.
5. İmplant yüzeyinin hava ile temas müddetinin kısa olmasına (karbon kirliliğinin minimal kalması için) ve rastgele bir cerrahi alet vs ile temasta bulunmamasına itina gösterilerek düşük devirde kaviteye yerleştirilir. Bu sırada rastgele bir irrigasyon yapılmayarak implant yüzeyinin direkt olarak kan ile teması hedeflenir.
6. Taşıma araparçası implanttan sökülürken geri dönme hareketini engellemek için bir anahtar vasıtası ile sabitlenir.
7. Altıncı haftada düzgünleşme başlığı takıldıktan bir hafta sonra ölçü alınması.
8. Zirkonya-seramik kuron restorasyonları
9. Zirkonya-seramik kuron restorasyonları
10. Protetik çalışma bitiminde alınan radyografide sol üst lateral nahiyesinde bulunan platform switching implantın subgingival seviyedeki abutment implant kontağı ile implant kole seviyesinin komşu dişlerin mine-sement haddine nazaran mezialde 4mm, distalde 3mm apikalde konumlandığı görülmektedir.
Olgu 5
1. Periodontitis sebebi ile destek kemikte büyük husus kayıpları olan vakada 22 nolu dişin çekimine ve periodontal cerrahi ile tedavinin akabinde dişsiz yerlere geç implantasyon yapılmasına karar verilmiştir.
2. Başlangıçtaki klinik imgede destek kemik kayıplarına karşın dişeti hudutlarında ölçüsüz bir resesyon olmadığı görülmektedir.
3. Başlangıç periodontal tedavi sırasında prognozu istenilmeyen olan sol üst lateral çekilerek kuron kısmı kesilip konturlanıp insizal kenarı kısaltılıp kompozit materyal ile komşu dişlere splintlenerek adeziv süreksiz köprü formunda uygulanmıştır.
4.
