Türkiye'nin en güncel forumlardan olan forumdas.com.tr'de forumda aktif ve katkısı olabilecek kişilerden gönüllü katkıda sağlayabilecek kişiler aranmaktadır.
Doç. Dr. Hüseyin KURTULMUŞ, Prostodontist, Dental Klinik, Alsancak, İZMİR
Uyku Apnesi Sendromu (UAS); uyku sırasında üst solunum yolunun inspirium
(nefes alma) fazında değişen derecelerdeki kollapsı nedeniyle en az 10 saniye ya da daha
fazla süren 1-5 ve kanda oksijen saturasyonundaki azalması ile birlikte seyreden 4,6,7 ,
solunumun istemsiz olarak durması şeklinde tanımlanan apne’dir. 4,8 Ayrıca solunum
miktarının %50’den fazla azalması olan hipoapne ataklarının saatte 5 veya daha fazla
olması olarak da tanımlanır. 1-4,6 Bu yüzden “Uyku Apne Hipoapne Sendromu” tanımlaması
da sıklıkla kullanılan bir diğer terimdir. 1-3,9-12 Başka bir deyişle UAS, akciğerlerde düşük
oksijen seviyesine (hipoksi), kanda oksijen desaturasyonuna ve uykunun arousal (uyku-
uyanıklık arası) veya uyanma şeklinde kesilmesine neden olan apneik ve/veya hipopneik
olaylar olarak adlandırılır. 4
Uluslararası Uyku Vakfının (International Sleep Foundation, ISF) 2002 anket
sonuçlarına göre 1,4,6,8,10,13,14 , uyku apnesi hastalarının en yaygın şikayeti, “hypersomnolance”
(gün içerisinde aşırı uykulu olma hali), ağır horlama ve sık sık uyanma ile karakterize
bölünmüş uykudur. Böyle bir uykunun sabahında, hastalar genellikle nokturnal CO 2
tutulumunun sonucu olabilecek baş ağrıları, bruksizm nedeniyle oluşan muskuler kaynaklı
eklem ağrısı ve mide bulantılarından ve asit reflü (gastroözefajial reflu) den şikayet ederler.
Diğer şikayetler ise, entellektüel bozulmalar, sinirli davranışlar, çevrelerindeki insanlarla
tartışmaya, oburluk yapmaya yatkınlık, depresyon ve şiddetli anksiyete olarak
tanımlanır. 1,4,6,8,10,13,14 Meslek kazaları, çalışma performansının olumsuz etkilenmesi ve
verimliliğin azalması, kaydedilmiş diğer yakınmalar olarak belirtilmiştir. İmpotans ve
noktürnal enürezis bazı hastalarda görülmüştür. Ayrıca uyku sırasında huzursuzluk ve
istemsiz bacak hareketleri de söz konusudur.
Obstrüktif Uyku Apnesi
Uyku apnesinin en yaygın türü, oklüziv apne olarak da bilinen, Obstrüktif Uyku
Apnesi (OUA, Obstructive Sleep Apnea – OSA) sendromudur. Uyku esnasında üst solunum
yolunun orofaringeal kısmının çökmesi ve tamamen tıkanması (obstrüksiyon) ve bu
sıradaki bir diyaframik eforun (solunum eforu) varlığı ile birlikte en az 10 sn veya daha
uzun süreli tekrarlayan apnelerden (üst solunum yolunda hava akımı geçişinin durması)
meydana gelen bir hastalıktır. 1-4,7,10,15- 18 Bundan dolayı, OUA fizyopatogenezinde nörolojik
faktörler olduğu gibi, lokal anatomik faktörlerinde bulunduğu bildirilmektedir. Hatta
faringeal hava kanalının daralması ve tıkanmasının OUA’ da temel neden olduğu
söylenebilir (Resim 1). Çoğu olguda bu daralma ve/veya tıkanma dil kökü kısmında
meydana gelmektedir. 19 Dil posterior faringeal duvara doğru kaydığı zaman obstrüksiyon
veya daralma meydana gelir (Resim 2a-c). 17 OUA hastalarının, respiratuar lokal anatomik
anomali olguları açısından uyku fizyopatogenezi incelendiğinde; uykunun REM (Rapidly
Eye Movement) fazında, üst hava kanalının dilatatör kaslarının özellikle genioglossus
kasının tonusunun azaldığı, kasların gevşediği; üst hava yollarının daha da çok daraldığı ve
sonuçta tıkandığı görülür. Böylelikle soluk alıp-verme daha güçleşir 17,20 .
Çoğu OUA hastaları belirgin fiziksel özelliklere sahiptir. Aşırı kilolu; kısa, kalın ve
geniş boyunlu ve kuvvetli çiğneme kas yapısına sahip, orta yaşlı, sigara ve alkol kullanan
bireyler oldukları bildirilmiştir. 4,6 Çoğu hastada alt yüz yüksekliğinde azalma meydana
geldiği, retrognathi, mikrognathi, çene ucunun, labiomental sulkusun da derinleşerek
belirginleştikleri (Resim 3a,b); ve uyku bruksizmi, derin örtülü kapanış, gastro-özefajial
reflü olduğu rapor edilmiştir (Resim 4a,b). 21 Ryan ve arkadaşları, şişman OUA hastalarının
daha büyük dil ve yumuşak damağa ve dolayısı ile daha küçük bir solunum yoluna sahip
olduklarını da göstermişlerdir(Resim 4c). 4,22 Bununla birlikte, normal kilolu bireylerde de
OSA’sın gelişebildiği bilinmektedir. 6
Horlama gündelik yaşamda espri konusu olmakla birlikte, horlayan bireye ek olarak
diğer aile bireylerini de etkileyen rahatsız edici sosyal bir sorundur. Uyku boyunca aile
bireyleri kronik olarak rahatsız olmakta ve bu durum aile içi gerilimlere ve huzursuzluklara
neden olabilmektedir. 10,13,14,18 Bununla birlikte hastalar gün içerisinde uyku hali ve mesleki
performans düşüklüğünden şikayetçidir. Uyku boyunca solunum yolu boşluğunun
orofaringeal bölgesindeki, anatomik yumuşak dokuların gevşemesi nedeniyle meydana
gelen hava yolu daralması, hava akımı hızını arttırır. Dar bir pasajdan hızla geçen hava; üst
solunum yolunun desteksiz dokularını titreterek gürültülü sesler ortaya çıkarır 1-4,14,18,23 .
Horlama ve OUA, erkeklerde kadınlardan yaklaşık iki kat daha yaygındır.
Cinsiyetin yanısıra, aşırı yağ birikiminin de olumsuz etkisi olduğu bilinmektedir. 4 Uyku
pozisyonu ise üst solunum yolunun morfolojisi ve üst solunum yolu buyutları üzerinde
etkili olup, muhtemelen OUA ve horlamaya sebep olan diğer bir önemli faktördür 10,14,16,24,25
Horlama diğer uyku solunum bozuklukları ile bağlantılı olmayabileceği gibi
OUA’nın bir semptomu olarakda ortaya çıkabilir. 14 Genellikle OUA hastalarında izlenen
tablo, apne episodları arasında tekrar solunuma başladıklarında horlama ve arkasından yeni
bir tıkanma meydana gelmesi şeklindedir.
OUA’nın önemi, apne sırasında kan oksijen satürasyonundaki azalmanın uzun
dönemde hipertansiyon, kardiyovasküler ve kardiyopulmoner morbiditeye yol açabilmesi
veya daha fazla oranda risk oluşturmasıdır. 6,8,10,13,14,16 Uzun dönemde uykuda felç gibi ağır
serebrovasküler darbeler ve kalp krizi gibi kardiovasküler nedenlerden dolayı ani ölümler
Tüm bunların yanı sıra OUA; kanser ve enfeksiyonlar açısından da predispozan
faktörler arasında sayılmaktadır. 4,8
Obstrüktif Uyku Apnesi ve Horlamanın Tanısı
Muayene formu olarak, Oxford anket formu 4,26,27,28 veya Silent Nite anketi 18 kullanılır.
Özellikle muayene formu içinde yer alan boyun çevresi ölçüsü 4 , Beden/Vücut Kitle İndeksi
(BKİ/VKİ,Body Mass Index: BMI) 10,26 ve en önemlisi Epworth uykululuk ‘uykulu olma’
ölçeği (Epwort Sleepiness Scale / Score, ESS)’nin kullanılması ile elde edilen veriler çok
Laboratuar Testi:
2
Polisomnografi (PSG): Hastaya tüm gece uykusu boyunca uygulanan bir test yöntemi
olup bir uyku çalışmasıdır. Bir uyku laboratuvarında en az 4 saatlik gece uykusu kaydı ile
gerçekleştirilir (Resim 5). Uyku ve solunum düzenlerinin değerlendirilmesi, hastaların uyku
apnesine sahip olup olmadığının saptanması, eğer var ise apnelerin uzunluğu ve sayısının
ölçümü, oksijen saturasyonunun ölçümü, uyku safhalarının belirlenmesi, uyanmaların
tespiti, hava akışının solunum eforunun ve kalp atışlarının izlenmesi amacıyla kullanılır
(Resim 6). 1-4,6,14 Basit horlama ile uyku apnesinin ayırdedilmesi ve apne saptanması
durumunda türü ve şiddetinin belirlenmesi de PSG ile olasıdır. 7,26
Lateral Sefalometri:
Fizik muayene sırasında, maksillo-mandibüler ilişkide sorun saptanması ve hastaya
ağız içi aparey ile tedavi planlanlaması durumunda, tanıda lateral sefalometri muhakkak
kullanılmalıdır. 10,29 Bu uygulama, OUA hastalarında solunum yolu obstrüksiyon derecesinin
tayininde ve diagnostik amaçla kullanılan bir yöntemdir 10,17,24,26, 30,31 .
Dişhekimleri sefalometrik radyografilerden elde edilen bulguları yorumlayarak
OUA tedavisi için multidisipliner bir çalışma yaklaşımına katkıda bulunurlar. Çünkü lateral
sefalometri ile OUA ve/veya horlama hastasının obstrüksiyondan sorumlu anatomisini,
yani; kraniofasiyal ve obstrükte faringeal pasajı (nazo-oro- hipo farinks hava yolu) detaylı
olarak inceleyebilir (Resim 7). 10,26,31,32
Horlama ve OUA Hastalarının Tedavisi
OUA’nın çok faktörlü doğası nedeni ile günümüz tedavi stratejileri multidisipliner
yaklaşımlar üzerine kurulmaktadır. Ekip içerisinde KBB ve baş-boyun cerrahisi hekimi,
göğüs hastalıkları hekimi, nörolog, psikiyatrist, ve diş hekimi olması gerektiği
bildirilmiştir. Ekibin her üyesi, patofizyolojik zincir üzerindeki çeşitli unsurları hedef alan,
birbirinden farklı bir dizi tedavi yaklaşımları geliştirebilirler. Bunların içinde hem cerrahi,
hem de non-invaziv yöntemler yer alır. Meyer ve Knudson 17,33 , OUA tedavisinin çeşitli
güncel seçeneklerini aşağıdaki gibi tarif etmişlerdir.
Cerrahi Havalandırma:
Faringeal yumuşak doku cerrahileridir. 4,17,18,34
Nazal Sürekli Pozitif Solunum Yolu Basıncı (Nasal Continuous Positive Airway
NCPAP, kapalı bir yüz veya burun maskesine bağlanmış küçük bir hortum ve hava
pompası (jenaratör) kullanarak (Resim 8) hastalara uyku sırasında hafif ve devamlı bir
basınç altında (7-10 cm H 2 O basıncında) filtreden geçirilmiş sabit nemli bir hava akımı
sağlama metodudur. 1-4,10,14 Yumuşak dokuların çöküp solunum yolunun tıkamasını önler,
inspirasyon sırasındaki negatif basıncı da azaltır. 1-4,10
Davranışsal Düzenlemeler:
Cerrahi olmayan non-invaziv tedaviler; kilo vererek vücut ağırlığını azaltmak,
sigara-alkol (özellikle gece) - sedatif ve hipnotik ilaç (merkezi sinir sistemi depresörleri)
kullanımından kaçınmak 19 , baş ve boyun ekstansiyon boyunlukları ile kafa postürünü
değiştirmek ve uyku ortamı - uyku pozisyonu gibi davranış modifikasyonları gibi
konservatif yaklaşımları içerir. 4,10,14,16,17,35
Ağız İçi Apareyler:
3
Horlamanın tedavisi için intraoral apareylerin kullanılması üzerindeki klinik
çalışmalar 1980’li yılların başında Kuzey Amerika’da başlamıştır. Bu erken dönem
uygulamaları arasında damak kaldırıcılar, dili yeniden pozisyonlandırıcıları (dili ileride
tutan aygıt: Tongue Retaining Device: TRD) ve mandibulayı öne alan araçlar (mandibuler
ilerletme aygıtları, Mandibular Advancement Splint: MAS) yer almıştır. 4,36 OUA
tedavisinde dental apareylerin rolünün incelenmesi 1902 yılına kadar uzanmaktadır. 10
Mandibulayı öne alan apareylerin daha konforlu ve etkili olduğu gösterildiğinden, sonraki
dönem çalışmaların çoğunluğu bu apareylerin kullanımı üzerine yoğunlaşmıştır. 14
Günümüzde de alternatif bir tedavi seçeneği olarak kullanılması düşüncesi giderek artan
şekilde ilgi görmektedir. 9,10,26,30 Günümüzde fabrikasyon olarak üretilen pekçok ticari aparey
piyasada bulunmaktadır (Resim 9). 4
Bireysel yani kişiye özel (individual) olarak; Robin tarafından 1934’te tarif edilen
mandibulayı öne alan araçlar ise, sabit ve tek parça ya da ayarlanabilir, çift parça ve daha
karmaşık olabilirler. 4,14,37 Monoblok ağız içi apareyleri kullanırken, klinisyen gereksinilen
mandibuler ilerletme miktarını belirler ve mandibula aygıt tarafından bu pozisyonda
tutulur. Daha sonraki herhangi bir protrüzif veya retrüzif ayarlama mümkün değildir.
Ayarlanabilenlerde ise, mandibula tatmin edici sonuçlar elde edilene kadar genellikle vida,
elastik bantlar veya özel bağlantı sistemleri gibi çeşitli mekanizmalar ile yönlendirilir.
Apareyin protruzyon derecesi aşamalı olarak arttırılıp azaltılabildiği için mandibulanın ileri
doğru hareketlerinde avantajlar sağladığı bildirilmiştir. 4,10 Aynı zamanda sınırlı lateral
mandibuler hareketlere izin verirler. 14
Mandibuler anterior pozisyonlandırıcı splint (Mandibular Anterior Positioner Splint:
Mandibular Anterior Splint: MAS); veya diğer bir adıyla mandibuler ilerletici splint (MİS,
Mandibular Advancement Splint - MAS), faringeal solunum yolunun boyutlarını arttırmak
ve tıkanma potansiyelini azaltmak amacıyla kullanılmaktadır (Resim 10). 10 Mandibulayı ve
onunla birlikte dili öne çekerek, hyoidi yukarı - öne doğru yükseltmek ve üst solunum
yolunun boyutlarını arttırmak temel amaçtır. Tasarım prensiplerine göre şekil alan dizayn
formlarıda bu amaca hizmet etmek içindir. (Resim 11a,b,c). 1-3,17,18,38 Bu sırada dil tabanını
yükselttiği için obstrüksiyon veya daralma ortadan kaldırılıp; farinks çevresinde dokuların
sıkışmamasını ve farinksin genişlemesine olanak verdiği için, faringeal açıklık sağlanmış
olacaktır (Resim 12a,b). 39 Bunun yanında, hava kanalının hacmi arttığı için, içinden geçen
havanın hızı düşer ve yumuşak dokuların vibrasyonu da önlenmiş olur. 18,38 MİS; dil, ağız
tabanı ve hyoid kemiği öne – yukarı doğru çeker (Resim 13a,b). Böylece zorunlu ve
kaçınılmaz olarak geniogloussus kası üzerinde sürekli bir egzersiz etkisi yaratılarak kasın
yitirmiş olduğu tonus ve fonksiyonunun geri kazanımını amaçlanır. 4,7,17,30 Apareyin aktive
ettiği ikinci kas palatoglossustur. Böylece yumuşak damak öne çekilmiş olur. Faringeal
konstriktörler ile bağlantı kuran pterygomandibuler kenara gerilim uygulayarak lateral
faringeal duvarı stabilize etmeye yardımcı olur. Lateral faringeal duvarın daha ileri
stabilizasyonuna yol açan palatoglossus ve palatofaringeal kaslarca şekil verilen tonsiller
Amerikan Uyku Hastalıkları Birliği (American Sleep Disorders Assocation: ASDA)
Uygulama Standardları Komitesi, obstrüktif uyku apnesi tedavisinde ağız apareylerinin
kullanımının, hafif şiddette OUA’sı ve primer horlaması olan, zayıflama veya uyku
pozisyonu değişikliği gibi konservatif nitelikli tedaviler için uygun olmayan veya bu
4
yöntemlerle olumlu cevap alınamamış hastalar için ve nazal CPAP’ı tolere edemeyen veya
bu tedaviyi reddeden orta ve ileri derecedeki OUA hastaları için kullanımının uygun
olacağını bildirmiştir. 14
Horlama ve/veya OUA’nın kontrol altına alınmasında alt çeneyi anteriorda
pozisyonlandıran oral apareylerin oldukça yüksek oranda başarı sağlayan bir seçenek
olduğu, gittikçe artan sayıda çalışma ile gösterilmektedir. MİS’lerin riskleri ve faydaları
diğer tedavi yöntemleri ile karşılaştırıldığında, diğer tedavi yöntemlerine karşı gittikçe daha
da popüler hale gelen ve Amerikan Uyku Hastalıkları Birliği tarafından da bir tedavi
endikasyonu olarak bildirilen bir diş hekimliği uygulaması olmaya başlamıştır. 46
Dişhekimi tarafından iyi planlanmış ve bilimsel temellere göre hazırlanmış olan bir
MAS ve MTAS (total dişssiz hastalar için: Mandibular and Tongue Advancement Splint)
terapisi, horlama ve/veya OUA’nın tedavisinde gerek invaziv yötemler ve gerekse diğer
non-invaziv yöntemlerle karşılaştırılabilecek düzeyde; hatta birçok durumda ise daha
yüksek düzeyde tedavi edici etkinliğe sahiptir. MİS terapisinin sağladığı iyileşme,
polisomnografik olarak gösterilebilir. 47,48
MİS, OUA ve/veya horlama sergileyen bireylerin günlük uykulu olma hallerinde ve
buna bağlı olarak oluşan diğer sosyal komplikasyonlarında iyileşme sağlar ve bu durum
Epworth indeksi, sefalometrik analiz, videofloroskopik endoskopi ve elektromyografik
(EMG: genioglossus kas aktivitesi için) çalışmalar ile gösterilebilir. 49-51
Horlama ve/veya OUA’nın MİS ile tedavisinde diş hekimi tanı kriterlerinin konması
ve hastalığın teşhisinde, ayrıca tedavi ekibininde ayrılmaz bir parçasıdır, olmalıdır. 45-51
1. Bailey DR. Dental management of sleep disorders. Dentistry Today 2002; November:
2. Gelb ML, Bailey DR. Managing snoring and sleep apnea with the NORAD oral
appliance. Dental Products Report 2002; December: 100-101.
3. Gotsopoulos H, Chen C, Qlan J, Clstull PA. Oral appliance therapy improves symptoms
in obstructive sleep apnea. A randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med
2002; 166: 743-748.
4. Ivanhoe JR, Cibirka RM, Lefebvre CA, Parr GR. Dental considerations in upper airway
sleep disorders: a review of the literature. J Prosthet Dent 1999; 82: 685-698.
5. Yoshida, K. Oral device therapy for the upper airway resistance syndrome patient. J
Prosthet Dent 2002; 87: 427-429.
6. Meyer JB, Knudson RC. The sleep apnea syndrome. Part I: diagnosis. J Prosthet Dent
1989; 62: 675-679.
7. Yoshida K. Effect of a prosthetic appliance for treatment of sleep apnea syndrome on
masticatory and tongue muscle activity. J Prosthet Dent 1998; 79: 537-544.
8. Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep
apnea, and hypertension in a large community-based study. JAMA 2000; 283: 1829-
5
9. Eveloff SS, Rosenberg CL, Carlisle CC, Millman RP. Efficacy of a herbst mandibular
advancement device in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:
10. Johal A, Battagel JM. Current principles in the management of obstructive sleep apnoea
with mandibular advancement appliances. Br Dent 2001; 190: 532-536.
11. Lowe AA, Santamaria JD, Fleetham JA, Price C. Facial morphology and obstructive
sleep apnoea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90: 484-491.
12. Schmidt-Nowara WW, Mead TT, Hays MB. Treatment of snoring and obstructive sleep
apnea with a dental orthosis. Chest 1991; 99: 1378-1385.
13. Garcia-Rio F, Racionero A, Pino J et al. Sleep apnea and hypertension. Chest 2000;
14. Lyons MF, Cameron DA, Banham SW. Snoring, sleep apnoea and the role of dental
appliances. Dent Update 2001; 28: 254-256.
15. Ameerican Sleep Disorders Association. The international classifications of sleep
disorders. 1990; Rochester, MN.
16. Clark GT, Arand D, Chung E, Tong D. Effect of anterior mandibular positioning on
obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 624-629.
17. Grisius R, Moore DJ. Miscellaneous prostheses, Obstructive sleep apnea. In: Beumer J,
Curtis TM, Marunick MT. Maxillofacial rehabilitation: Prosthodontic and surgical
considerations. 2th Ed., St. Louis, Tokyo, 1996, 515.
18. Eskofi M, Cline C, Nilner M, Israelsson B. Treatment of sleep apnea in congestive heart
failure with a dental device. The effect on brain natriuretic peptide and quality of life.
Sleep Breath 2006; 10: 90-97.
19. Naismith SL, Winter VR, Hickie IB, Cistulli PA. Effect of oral appliance therapy on
neurobehavioral functioning in obstructive sleep apnea: a randomized, controlled trial.
JCSM 2005; 1: 374-380.
20. Mehta A, Qian J, Petocz P, Darendeliler MA, Cistulli PA. A randomized, controlled
study of a mandibular advancement splint for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 163: 1457-1461.
21. Yamaoka M, Furusawa K, Uematsu T, Okafiju N, Kayamoto D, Kurihara S.
Relationship of the hyoid bone and posterior surface of the tongue in prognathism and
micrognathia. J Oral Rehabil 2003; 30: 914-920.
22. Ryan CF, Lowe AA, Li D, Fleetham JA. (1991). Three-dimensional upper airway
tomography in obstructive sleep apnea. A prospective study in patients treated by
uvulopalatopharyngoplasty. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 428-432.
23. Neill A, Whyman R, Bannan S, Jeffrey O, Campbell A. Mandibular advancement splint
improves indices of obstructive sleep apnoea and snoring but side effects are common.
NZMJ 2002; 115: 1-8.
24. Pae EK, Lowe AA, Fleetham JA. (1997) A role of pharyngeal length in obstructive
sleep apnea patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 111: 12-17.
25. Nayar S, Knox J. Management of obstructive sleep apnea in an edentulous patient with
a mandibular advancement splint: a clinical report. J Prosthet Dent 2005; 94: 108-111.
26. Johal A, Battagel JM. An investigation into the changes in airway dimension and the
efficacy of mandibular advancement appliances in subjects with obstructive sleep
apnoea. Br J Orthodont 1999; 26: 205-210.
6
27. Lamont J, Baldwin DR, Hay KD, Veale GA. Effect of two types of mandibular
advancement splints on snoring and obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 1998; 20:
28. Millman RP, Rosenberg CL, Kramer NR. Oral appliances in the treatment of snoring
and sleep apnea. Clin Chest Med 1998; 19: 69-75.
29. Prinsell JR. Cover story maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep
apnea syndrome. J Am Dent Assoc 2002; 133: 1489-1497.
30. L’estrange FR, Battagel JM, Harkness B, Spratley MH, Nolan PJ, Jorgensen GI. A
method of studying adaptive changes of the oropharynx to variation in mandibular
position in patients with obstructive sleep apnoea. J Oral Rehabil 1996; 23: 699-711.
31. Battagel JM, Johal A, Kotecha B. A cephalometric comparison of subjects with snoring
and obstructive sleep apnoea, Cephalometry in sleep disordered breathing. Eur J Orthod
2000; 22: 353-365.
32. Pringle MB, Croft CB. A grading system for patients with obstructive sleep apnoea
based on sleep nasendoscopy. Clin Otolaryngol 1993; 18: 480-484.
33. Meyer JB, Knudson RC. (1990). The sleep apnea syndrome. Part II: treatment. J
Prosthet Dent 1990; 63: 320-324.
34. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, mandibular, and hyoid
advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40 patients, J Oral
Maxillofac Surg 1990; 48: 20-26.
35. Knudson RC, Meyer JB, Montalvo R. Sleep apnea prosthesis for dentate patients. J
Prosthet Dent 1992; 68: 109-111.
36. Hans MG, Nelson S, Luks VG, Lorkovich P, Baek SJ. Comparison of two dental
devices for treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1997; 111: 562-570.
37. Clark GT, Nakano M. Dental appliances for the treatment of obstructive sleep apnea. J
Am Dent Assoc 1989; 118: 611-619.
38. Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Cartwright R, Perez-Guerra F, Menn S. Oral
appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep
1995; 18: 501-510.
39. Mohsenin N, Mostofi MT, Mohsenin V. The role of oral appliances in treating
obstructive sleep apnea. J Am Dent Assoc 2003; 134: 442-449.
40. Mulligan KM. Obstructive sleep apnoea: a dental perspective. Malta Medical Journal
41. Endo S, Mataki S, Kurosaki N. Cepholometric evaluation craniofacial and upper airway
structures in Japanese patients with obstructive sleep apnea. J Med Dent Sci 2003; 50:
42. Nayar S, Knox J. Management obstructive sleep apnea in an edentulous patient with a
mandibular advancement splint: a clinical report. J Prosthet Dent 2005; 94: 108-111.
43. George P. A modified functional appliance for treatment of obstructive sleep apnea. J
Clin Orthod 1987; 21: 171-175.
44. American Sleep Disorders Association Board of Directors. Practice parameters for the
treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995; 6:
7
45. Kurtulmuş H. Obstrüktif uyku apnesinin tedavisinde prostodontik uygulamalar.
Doktora tezi. Bornova, İzmir 2004.
46. Kurtulmuş H, Çötert S, User A, Bilgen C. Horlama ve obstrüktif uyku apnesinde tanı ve
tedavi. EÜ Dişhek Fak Derg 2007; 28: 19-31.
47. Kurtulmuş H, Çötert S, User A. Obstrüktif uyku apnesi ve horlamanın tedavisinde
mandibular ilerletici splint uygulaması. EÜ Dişhek Fak Derg 2007; 28: 41-50.
48. Kurtulmus H, Cotert S, Management of Obstructive Sleep Apnea with a Mandibular
and Tongue Advancement Splint (MTAS) in a Completely Edentulous Patient. A
Clinical Report. Journal of Prosthodontics 2009; 18: 348–352.
49. Kurtulmus H, Cotert S, Bilgen C, On AY, Boyacioglu H. The effect of a mandibular
advancement splint on electromyographic activitiy of the submental and masseter
muscles in patients with obstructive sleep apnea. Int J Prosthodont 2009; 22: 586-593.
50. Kurtulmuş H, Çötert S, Tuncer AV. Obstrüktif uyku apnesinin tanısında lateral
sefalometrik yaklaşım ve mandibular ilerletici splint ile tedavisi. EÜ Dişhek Fak Derg
2007; 28: 113-122.
51. Kurtulmuş H (Hanifi Çiçek Ortodonti Laboratuvarı katkıları ile). Obstrüktif uyku
apnesi horlamanın tedavisinde diş hekiminin rolü ve diş hekimliği uygulamaları:
mandibuler ilerletici splintler. TDB 22. uluslararası dişhekimliği kongresi (19-21 Mayıs
2016). A09 Kurs. 18 Mayıs 2016; Fuarizmir, Gaziemir, İZMİR
