Basi: DekÜbİtus Ülserlerİ

Dekübitus ülserleri (DÜ) ihtiyar, spinal kord travması geçirmiş, nörolojik sorunları olan, hemiplejik veya paraplejik hastalarda kayda değer bir morbidite ve mortalite nedenidir

Önemli DÜ'li hastalarda ortalama hospitalizasyon süresi 8 ay, yüzeyel ülseri olanlarda ise 6 ay olarak bildirilmektedir

DÜ'li hastaların yataklı afiyet kurumlarında bu uzun süreli bakım ve tedavileri sebebiyle afiyet hizmetleri giderleri çok artı olmakta, dolayısıyla manâlı bir afiyet sorunu olarak kabul edilmektedir4

DÜ (yatak yaraları, basınç ülserleri) uzun süreli yatma ya da oturma pozisyonunda yumuşak dokuda bir bölgeye sürekli basınç sonucu oluşan lokalize hücre nekrozu alanlarıdır Yatak veya sandalye gibi bir dış şiddet ile kemik çıkıntı arasında basınca uğrayan yumuşak dokuda ortaya çıkar5

Epidemiyoloji

Ivedi bakım ünitesi olan hastanelerde DÜ prevelansı %311, yatalak ve tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda %28 olarak bildirilmektedir1 Uzun süreli yataklı tedavi sağlayan hastanelerde bu oran %45'e kadar çıkmaktadır6 Spinal kord travması olanlarda ise DÜ prevelansı daha yüksektir4 Epidemiyolojik çalışmalara tarafından ihtiyar, nörolojik bozukluğu ve kalça kırığı olanlar DÜ gelişme riski yüksek hastalardır, çoğu 70 yaş üzerindedir ve ülserler en sık sakrum, iskial tuberositeler, büyük trokanterler, malleoller ve topuklar almak üzere genel olarak hospitalizasyonun ilk birkaç haftasında ortaya çıkmaktadır Bu hasta grubunda mortalite riski de yüksek olarak bulunmuştur

DÜ gelişiminden sorumlu faktörler; duyu ya da mobilite bozukluğu olanlarda deri bakımına tatmin edici özenin gösterilmemesi; uzun süreli immobilizasyon; uygunsuz yatak, yastık ve tekerlekli sandalye kullanımı; fazla terleme ya da inkontinans; sıkı giysilerin kullanılması ve DÜ çare edildikten daha sonra da bu negatif faktörlere uyarı edilmemesidir

Sınıflama

DÜ'lerin sınıflamasında bugün en geçerli evrelendirme sistemi;

Safha 1: Kemik çıkıntı üzerindeki deride eritem ve endurasyon (ülser başlangıcı)

Evre 2: Dermisi içine bölge yüzeyel ülserasyon; klinik olarak abrazyon, bül ya da yüzeyel yanardağ ağzı görülür

Evre 3: Subkütan dokuyu içine alan ülserasyon; klinik olarak derin bir yanardağ ağzı görülür

Evre 4: Adale, kemik ve destek dokularda destrüksiyon ile giden derin ülserasyon

Aşama 5: Eklem ya da karoser boşluklarına (rektum, barsak, vajina, mesane gibi) uzanan geniş ve derin ülser5,8

Bu evrelendirme, bilhassa yerinde tedavi yaklaşımını planlarken tartma kazanmaktadır

Çare

A Korunma

Korunma nedeniyle birincil girişim noktasal basınçların önlenmesidir Hastanın uyumlu olarak 30° derece açıyla döndürülmesi ve basıncı azaltmak için yumuşak yastıkların kullanılması uygundur Standart yataklar yerine havalı yatakların ya da su yataklarının kullanılması DÜ gelişme riskini keskin olarak azaltır Sürtme ve yırtma güçleri de önlenmeli, bu güçleri minimuma indirecek özel kaldırma ve çevirme teknikleri kullanılmalıdır DÜ gelişiminde rolü olan sistemik faktörlerin ortadan kaldırılması, gaita ve idrar inkontinansının düzeltilmesi ya da jurnal ahenkli mesane ve barsak programları, enfeksiyonla mücadele konservatif çare yaklaşımlarıdır

B Topikal tedavi

Faz l ve 2 DÜ'lerinde veya cerrahi tedaviden önce lokal bere bakımı uygulanmalıdır Önemli bir topikal tedavi ile bere kontraksiyonu hızlanır, enfeksiyon riski azalır ve nekrotik debris temizlenir Aşama l ülserler çoğunlukla koruyucu yaklaşımlarla ve basit topikal tedavi ile düzeltilebilir Aşama 2 ülserlerde benzer şekilde genel yaklaşımların yamsıra bere kontraksiyonu ve epitelizasyonu hızlandıracak agresif topikal çare gerekir Topikal tedavide kullanılan ajanlar enzimler, antibiyotikler, eser elementler, tannik asit, bal, şeker ve povidoneiodine içeren değişik karışımlardır Ancak bu tedavilerden herhangi birinin serum fizyolojik ile yapılan nemli pansumanlara (wet to dry) üstünlüğü gösterilmemiştir 68 saatte bir değiştirilen nemli pansumanlar keza sekonder iyileşmeyi hızlandırır ayrıca de yeterli mekanik debritmanı sağlar Enfekte yaralarda gazlı bezin germisidal bir ajanla uygulanması önerilir Diğer tedaviler irrigasyon uygulaması ve ülser tedavisinde kullanılan dağıtılmış örtülerdir

Lokal tedavide kullanılan öteki yöntemler elektrik stimülasyonu ve çoğaltma faktörlerinin uygulanmasıdır Elektrik akımı ile yara iyileşmesi olasılıkla elektrik akımının antibakteriyel etkisine ve kasda protein sentezi ve DNA replikasyonunun stimülasyonuna bağlıdırTrombosit kaynaklı artış faktörlerinin (Platelet derived growth factors) uygulanması da anjiogenezis, fibroblast proliferasyonu ve kollajen sentezini uyararak iyileşmeyi hızlandırmakta, skar oluşumu da minimuma inmektedir

C Cerrahi çare

çoğunlukla aşama 3, 4 ve 5 ülserler cerrahi tedavi gerektirir Cerrahi tedaviden önce yara temizliği ve nekrotik dokunun debridmanı, fazla derin ülserlerde osteoktomi tedavide ilk basamaktır5,8 Yara kültürü ve osteomiyelit yönünden dipteki kemik dokunun kültürü yapılmalı, enfeksiyon tesbit edildiğinde sistemik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır Genel Olarak yumuşak doku enfeksiyonları 2 haftalık antibiyotik tedavisi ile düzelirken, osteomiyelit tesbit edildiğinde 6 haftalık antibiyotik tedavisi gerekir

DÜ'lerinde cerrahi tedavinin başarısı ülser zemininin temizliğine bağlıdır

Cerrahi tedaviden önce hasta mutlaka psikolojik ve sosyal olarak hazırlanmalı, postoperatif dönemde ve daha sonra DÜ bakımı konusunda bilgilendirilmelidir8 Cerrahi tedaviden daha sonra hastalar uzunca bir süre rahatsız bir pozisyonda iyileşme dönemi devretmek zorundadır bu nedenle preoperatif dönemde 4 gün sıklıkla prone pozisyonda tutularak hastaya test yapılır Bu süre içinde 8 saatte bir basınç altında kalan bölgeler açısından hasta incelenmeli, skrotal ödemi eksilmek için skrotal takviye konmalı, basıncın eşit dağılması için köpük şilteler ve havalı yataklar kullanılmalıdır Solunum fonksiyon testleri ve kan gazlarına bakılarak hastanın prone pozisyonu tolere edebileceği kesinleştirilmelidir Hastada spastisite varsa cerrahi tedaviden önce mutlaka kontrol altına alınmalıdır