Diyaliz Hastalarında Kemik Hastalığı

Diyaliz Hastalarında Kemik Hastalığı

Diyaliz hastalarındaki kemik hastalığı esas olarak Sekonder Hiperparatiroidizmdenilen Parathormonyuksekliği ile karakterize hastalığa bağlı olarak gelişir Henuz, kronik bobrek yetmezliği donemindeyken (diyaliz oncesi donem) bile bir cok hastada bu durum mevcuttur

Hiperparatiroidizm denilen hastalığın nedenleri;

1 Kalsiyum elementinin kan seviyesinin duşukluğu
2 Vucuttaki D vitamininin azlığı
3 Kanda fosfor yuksekliği'dir

D vitamini azlığı; bu vitaminin vucutta işe yarar aktif formu bobreklerden salınan bir enzim sayesinde oluşur Bobrek yetmezliğinde bu enzim yeteri kadar oluşamadığı icin kanda D vitamini miktarı azalır

Kan fosforunun yuksek olması; paratiroid bezi denilen ve kana parathormon adlı hormonu salgılayan bezi direk olarak uyararak kan parathormon miktarını artırır

Kan kalsiyumunun duşuk olması; parathormon uzerindeki kalsiyumun baskılayıcı etkisinin azalmasına ve dolayısıyla da parathormonun artmasına neden olur

Sonuc olarak; kan kalsiyum duzeylerinin kronik olarak duşuk olması, kan D vitamini seviyesinin duşuk olması ve kan fosfor duzeyinin yuksek olması paratiroid bezinin orijinal boyutunun birkac katına kadar buyumesine neden olur Normalden daha buyuk olan bu bezden salgılanan parathormon miktarı da artarak kan parathormon seviyesinin yuksek olmasına, yani Sekonder Hiperparatiroididenilen ve kemiklerde bir takım tahribata neden olan hastalığa yol acar

Bir diğer kemik hastalığı da Aluminyum'a bağlı kemik hastalığıdır Kan aluminyum duzeyinin yuksekliği kemik uzerinde toksik etkiye neden olur
Kan aluminyum miktarının yukselmesi, diyalizat suyundan, ya da aluminyum iceren fosfor bağlayıcı ilacların (antepsin, alujel) cok uzun sure kullanılmasından kaynaklanmaktadır
Aluminyuma bağlı kemik hastalığı, gunumuzde, aluminyum iceren fosfor bağlayıcı ilacların kullanımının azalması ve diyalizat suyunu arıtma standartlarının iyileşmesi nedeniyle daha nadir gorulmektedir

Kemik Hastalığının Belirtileri:

Diyaliz hastalarında hafif ve ya orta derecedeki kemik hastalığı hicbir belirti vermeyebilir

1 Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı: En belirgin şikayetler; kemik ağrısı, eklem rahatsızlığı, ve kaşıntıdır Metastatik kalsifikasyondenilen, kan kalsiyum ve fosfor miktarının yuksek olmasına bağlı olarak eklem cevresine kalsiyumfosfor kompleksinin cokmesi (kireclenme), akut eklem iltihabına, ağrıya ve hareket kısıtlılığına yol acabilir
2 Aluminyuma bağlı kemik hastalığı: Bu hastalıkta daha ciddi ve hareket kısıtlılığına yol acan bir kemik ağrısı vardır Coğunlukla kaburgalarda gorulen ama diğer kemiklerde de gorulebilen kırıklar nadir değildir Aluminyum zehirlenmesinin diğer belirtileri, anemi (kansızlık) ve merkezi sinir sistemi tutulumuna bağlı belirtilerdir (kekeleme, sabit konuşma bozuklukları, kas cekilmeleri, konvulsiyonlar, kişilik değişiklikleri, bunama, vs)

Kemik Hastalığının Laboratuar Bulguları:

1 Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı:
a) Alkalen Fosfataz: Alkalen Fosfataz denilen madde kemikten ve diğer dokulardan salgılanan bir enzimdir Kemik kaynaklı Alkalen Fosfataz daima yukselir, bazen normalin ust sınırının 10 katına kadar ulaşır (Normal sınırlar: 45130) Alkalen Fosfataz kemiğe ek olarak; Karaciğer (en onemli kaynağı), barsak ve bobrekten de salgılanır Bu nedenle yukselmiş kan Alkalen Fosfataz duzeyinin kemik kaynaklı olduğu soylenmeden once karaciğer enzim (SGOT,SGPT) değerlerinin normal olduğu gosterilmeli ve barsak kokenli olup olmadığı da araştırılmalıdır

b) Kalsiyum: Kan kalsiyum duzeyi genellikle normal veya hafifce duşuktur Paratiroid bezinin buyumesine bağlı ilerlemiş Hiperparatiroidi hastalığında hiperkalsemi (kan kalsiyum duzeyinin artması) gorulebilir, ancak genellikle hafif olup 12 mgdlt (3 mMol)'i aşmaz (Normali:8,510,2 mgdlt) Kan kalsiyumunun yukselmesi, kalsiyum iceren fosfor bağlayıcı ilaclarla (Phosex, Kalsiyum karbonat) veya D vitamini tedavisi (Calcijex, One Alpha, Alpha D3, Rocaltrol) sırasında da gelişebilir

c) Fosfor: Kan fosfor duzeyleri genellikle diyaliz oncesi donemde yukselmiştir ve coğu kez 67 mgdlt (23 mMol)(Normali: ) veya daha yuksektir Her ne kadar Parathormon ve kan fosfor duzeyi birbirleriyle ilişkili olsa dahi tek başına fosfor yuksekliği ciddi bir kemik hastalığı vardır anlamına gelmez

d) Parathormon: Kan parathormon değerleri hemen daima oldukca yuksektir (Normali: 1065 pgmlt, diyaliz hastalarında normal değerler: 100150 pgmlt) 250300 pgmlt'den daha yuksek değerler hiperparatiroidizm'in varlığını duşundurur 1000 pgmlt'yi aşan değerler ciddi hiperparatiroidizmli hastalarda gorulur ve belirgin paratiroid bezi buyumesini duşundurur

2 Aluminyuma bağlı kemik hastalığı: Laboratuar bulguları kısmen hastalığın seviyesine bağlıdır
a) Alkalen Fosfataz ve Parathormon: Uzun sureden beri aluminyum toksisitesi olan hastalarda aluminyum birikimi hiperparatiroidiye bağlı kemik hastalığının gerilemesine neden olur Bu durumda kan kemik Alkalen Fosfataz ve parathormon duzeyleri normal veya sadece hafif yuksektir

b) Kalsiyum: Kan kalsiyum değerleri aluminyuma bağlı kemik hastalığında normal olmaya eğilimlidir

c) Kan Aluminyum duzeyi: Diyalize girmeyen hastalarda serum aluminyum duzeyleri normalde 2 µglt'den duşuktur Diyaliz hastalarının coğunda bu değer 1060 µglt arasında değişir Bu genel sınırlar icinde serum aluminyum değerleri ile aluminyum birikiminin derecesi arasındaki ilişki onceden pek tahmin edilemez Gunumuzde diyaliz hastalarında 30 µglt'lik bir eşik serum aluminyum duzeyi, aluminyum yuklenmesinin belirlenmesinde guvenilir bir indekstir