Jet kazasında nihai rapor ortaya çıktı! Dakika dakika neler yaşanmış?

Birleşik Arap Emirliklerinden İstanbul  gelmek üzere 11 Mart 2018 tarihinde havalanan Kaptan Pilot Beril Gebeş ve ikinci pilot Melike Kuvvet'in kokpitinde yer aldığı Bombardier Challenger 604 tipi iş jeti İran'da düşmüş, kazada Mina Başaran ile 7 arkadaşının da ortalarında olduğu 11 kişi ömrünü yitirmişti.

Kaza sonrası Mina Başaran, Sinem Akay, Burcu Gündoğar Urfalı, Jasmin Baruh Siloni, Liana Hananel, Aslı İzmirli, Ayşe And, Melike Kuvvet ve Eda Uslu'nun cenazeleri ailelerine teslim edilip, son seyahatlerine uğurlanmıştı.Kaptan Pilot Beril Gebeş'in cenazesi ise hala bulunamazken kazanın sonuncu raporu da ortaya çıktı.Raporda kokpit kayıtlarında, yolcuların uçaktaki tasasının pilotlar tarafından giderilmeye çalışılmasından, pilotların arızadan ötürü dertlerine kadar ayrıntılar yer aldı.Daha evvel kazanın ön raporu açıklanırken nihai rapor da ortaya çıktı.


Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü(SHGM), sonuncu kaza raporunu referans alarak bir emniyet bülteni yayınladı.Nihai raporun orjinalini de bültenle birlikte paylaşan SHGM, İran Sivil Havacılık Otoritesi'nin 10 Mart 2020 tarihli sonuncu raporunda yer alan bulgular ve tavsiyeler göz önünde bulundurularak, yaşanan ve yaşanması beklenen operasyonel bahislerdeki emniyet risklerini azaltmaya yardımcı olmak hedefiyle yayınladığı emniyet bülteninde kazayla ilgili bulgulara yer verildi.

EMNİYET BÜLTENİNDE BULGULAR ŞÖYLE AÇIKLANDI;

SHGM'nin Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığının Son Kaza Raporu'nu referans aldığı emniyet bülteninde bulgular şöyle sıralandı;



"TC-TRB tescil işaretli uçak 11 Mart 2018 tarihinde, saat 13.00da Sharjah Havalimanından İstanbul Atatürk Havalimanına gitmek üzere havalanmıştır. Uçak olağan uçuş planına uygun olarak FL 360 düzeyinde İran hava alanında oto pilot devrede olarak uçarken saat 14.32de kaptan pilot ve yardımcı pilotun hız göstergelerinde 5 knotlık farklılık meydana gelmiştir. Saat 14.32de kaptan pilot, hız göstergelerindeki farklılığı denetim etmek hedefiyle, Tahran hava trafik denetiminden FL 380a tırmanma müsaadesi istemiş ve onay alınca tırmanmaya başlamıştır. CVR kayıtlarına nazaran, FL380a tırmanma sırasında sol ve sağ hız göstergelerindeki farkın 10 knot olduğu pilotlar tarafından tespit ve teyit edilmiştir.

Uçağın bilgilerini kaydeden FDR (Flight Veri Recorder) kayıtlarından elde edilen grafiklere nazaran tırmanıştan evvel her iki hız göstergesinin farklı pahalar verdiği görülmüştür. Tırmanış esnasında sol hız göstergesinin artmaya, sağ hız göstergesinin ise düşmeye başladığı görülmektedir. Bu durumda tırmanışta kaptan pilot uçağın overspeed olduğunu, yardımcı pilot ise stall(havada tutunamama) olmaya hakikat gidildiğini kıymetlendirmiş ve prosedürel yanlışlar zinciri böylelikle başlamıştır. 

FDR kayıtlarında açıkça tespit edildiği üzere, kaptan pilot stalla yanlışsız giden uçağın hızını daha da düşürmek için gaz kollarını idle durumuna getirmiş ve lövyeyi çekerek kendi algısı doğrultusunda hızı daha da düşürmek uğraşında bulunmuştur. Bu sırada otopilot devreden çıkarılmıştır. Stall durumuna girerken Stick shaker sistemi devreye girmiş, motorlar FL 310 düzeyinde flame out olarak susmuştur ve uçak stall olarak düşmüştür."



Bu olaylar zincire esnasında kazaya neden olan öbür faktörler bültende şöyle sıralandı;

"TC-TRB tescil işaretli uçağın FDR kayıt grafiklerinde 8 Mart 2018 tarihinde İstanbul Atatürk Hava Limanından Sharjah Havalimanına gidiş uçuşunda, Sharjah Havalimanına alçalırken sol taraftaki hız göstergesinde süreksiz bir anormallik olduğu görülmüştür. Fakat, bu durumun pilotlar tarafından rapor edilmemesi ve bakım-onarım talebinde bulunmamaları meydana gelen sapmanın o sırada pilotlar tarafından çok önemsenmediğini yahut fark edilmediğini akla getirmektedir. Her iki pilot tarafından kokpit içi CRM (Crew Resource Management-Uçuş Grubu Kaynak Yönetimi) prosedürleri, liderlik ve karar alma sistemleri olması gerektiği üzere yönetilememiştir.

Bu uçak tipinin tasarımcısı/üreticisi tarafından hız göstergeleri arızası prosedürleri konusunda daha evvelce buna emsal yaşanmış olaylar göz önüne alınarak üreticinin hazırlamış olduğu teknik ve operasyonel dokümanların yetersiz olduğu belirtilmiştir. 

HAKİKAT KARARLAR ALINAMAMIŞTIR

Özetle; kaptan pilot kendi algıları ile olayları yönetmek isterken yardımcı pilotun zayıf inisiyatif ve panik tesiri altında yapabildiği ihtarlar kaptan tarafından dikkate alınmamış, kokpit içinde bir kaos durumu ile hakikat prosedürler uygulanamamış olup, hız gösterge arızaları ve çift motor durma denetim listeleri (checklist) uygulanamamış, hakikat kararlar alınamamıştır. Sonuç olarak uçak girdiği olağandışı durumdan kurtarılamamıştır"

BÜLTENDEKİ TAVSİYELER

"Tüm işletmelerin eğitmen ve eğitimdeki pilotların simülatör eğitimlerinde aşağıda belirtilen mevzularda güzelleştirme yaptıklarından emin olmaları gerekmektedir.



1. Hız göstergesi arızası

2. Uçuşta tıpkı anda oluşacak çok motor arızası,

3. Stalldan çıkış prosedürleri,

4. Emniyetli bir uçuş için eldeki tüm kaynakların yanlışsız olarak kullanılabilmesine yönelik olarak CRM (Crew Resource Management- Uçuş Grubu Kaynak Yönetimi) eğitimlerine tartı verilmesi gerekmektedir."

Emniyet Bülteninde şu bilgiler de paylaşıldı; "Tavsiye niteliğinde bilgilerin uygulama zaruriliği bulunmamaktadır. Sivil Havacılık Emniyet Bülteni; değerli emniyet bilgilerini aktarmak hedefiyle kullanılır ve tavsiye niteliğinde bilgiler içerir. Ülkemizdeki havacılık sanayisinin mümkün olan en emniyetli düzeyde hizmet sunma gayretlerine yardımcı olmak emeliyle hazırlanır. Burada yer alan bilgiler kritiktir ve vaktinde uygun üniteye ulaştırılmalıdır. Yeni bilgilerin mevcut olması halinde revize edilebilir."

ÖN RAPORDA DA ORTAYA ÇIKAN VE SON RAPORDA DA YER VERİLEN KOKPİTTE SANİYE SANİYE YAŞANANLAR 

14:31:47:Kaptan Beril Gebeş:3.8 düzey 38 bin(feet) tırmanma

14:31:49:BG:Vertical speed ile tırmanıyorum

14:31:53:Ting diye tek bir ihtar sesi geliyor.Single chime denilen ikaz geliyor.İki pilotun ortasındaki göstergelerde 10 Knotluk fark var.



14:31:55: BG:Allah Allah,seninki ile benimki hızları farklı

14:32:17:TC-TRB kuyruk tescili ile hava trafik kontrolörüne 38 bin feete tırmanış istiyorum

14:32:22:BG:Check listi açar mısın?-(Arıza meydana geldiğinde pilotlar check-liste masraf.Yapılması gerekenler, her bir arıza için check-listde yazar).

14:32:24:Kule tırmanışa müsaade veriyor

14:32:43:Sesten anlaşıldığına nazaran uçakta takat düşüşü var.Motorda bir takat azalması var.Gaz kesmişler. 

14:33:47:Tekli bir ihtar sesi.Uyarı iletisi gelmiş

14:33:01:BG:Seviyeyi koruma edelim.Check-listi açalım

14:33:05:İkinci pilot Melike Kuvvet check-listte o başlığı açıyor ve okumaya başlıyor.

14:33:07:Tekrar bir ihtar iletisi geliyor

14:33:05:MK tekrar başlığı okuyor

14:33:16:BG:37 bin feet istiyor

14:33:31:Seviye uyarısı geliyor

14:33:33:Gaz kesmeye benzeyen bir ses duyuluyor

14:33:38:Süratle ilgili çeşitli dertleri var onun hakkında iki pilot konuşuyor

14:33:39:BG:İkimizin hızı tıpkı değil



14:33:47:MK Check-listdeki tanımlamaları okuyor 

14:33:53:Uçağın çok hız aşımında verdiği sesli ikaz duyuluyor(Burası en kıymetli gelişme) 

14:34:02:MK:Benim hızım düşüyor

14:34:10ilotlar kontrolörden düzey 3.7 yani 37 bin feete alçalma talep eder

14:34:23:MK:Kaptanım burnu ezin.Siz ezmiyorsunuz burnu(Stall olduğunda uçağın burnunu aşağı vermek gerektiği için Melike Kuvvet, Beril Hamilesi uyarıyor)

14:34:23:Süratle ilgili sorun olduğundan kokpit grubu hem fikir oluyor

14:34:32:Arıza ile ilgili uçağın kitapçığına bakıyorlar

14:34:36:Melike Kuvvet check-list hususlarını uygulamaya başlıyor

14:34:37:Sürat aşımı ikaz sesi geliyor 20 saniye boyunca geliyor(sürat aşımı uçaklar için çok tehlikelidir.Yapısal hasara sebep olabilir. Üreticinin müsaade verdiği azamî hızın üzerine geçilirse modül kopması olabilir) 

14:34:37ilotlar hava trafik kontrolöründen arıza nedeniyle 3.7.0a alçalma talep ediyor

14:34:38:BG:Bir dakika için lütfen bekleyin

14:34:40:BGroblem yok(yolculara söylüyor)

14:34:45:BG ikinci pilottan hava trafik denetim merkezine düzey alçalma talep etmesini istiyor.3.4.0 talep etmesini söylüyor

14:34:45:Kule uçağa düzey 3.8.0ı(38 bin feette) koruma edin diyor

14:35:46üşen hız nedeniyle kaygılanıyorlar

14:34:46:Oto pilotun attığının sesi duyuluyor.(Ya kendileri atıyor ya da oto pilot kendisi çıkıyor)

14:34:52:TC-TRB kuleden 3.7.0a(37 bin feet) alçalma talep ediyor 

14:34:54:BG: 85deyiz diyor(muhtemelen motor takatıyla ilgili) 

14:34:57:kule uçağa alçalmayı hür kılıyor 

14:34:57:Stall warning uyarısı ve stick shaker meydana geliyor. Uçak Stalla giriyor.Yani hızsız kalıp havada tutunamıyor.Stall uyarısı ve lövyenin sallanması başlıyor.(Uçak stalla girdiğinde uyarmaya başlar lövye vibrasyona girerek reaksiyon veriyor) 

14:35:01:BG:85 N1de benimki(Motor devri) 

14:35:00: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu 

14:35:04: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu

14:35:06:MK:Bırak!neden burnu tutuyorsun

14:35:07: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu

14:35:13:Seviye uyarısı var

14:35:15: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu

14:35:16:BG:Ben tutmuyorum!Kendi kendine oluyor(Kumanda almıyor üzere yorumlanabilir)

14:35:20: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu

14:35:21:MK:Niye çekiyorsun anlamıyorum(çekmemesi gerekiyor burnu aşağı yanlışsız iterek vermesi lazım.Burnu alçaltması lazım) 

14:35:23: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu 

14:35:26:MK:Napabilirim 

14:35:28:lövye vibrasyonu gibisi ses duyuluyor

14:35:32: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu 

14:35:33:BG:Bana bir şey ver

14:35:36: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu 

14:34:37:Uçak kuleye 3.4.0a alçalma talep eder

14:34:40:MK:İrtifa kaybediyoruz 



14:34:40:Lövye vibrasyonu gibisi ses

14:35:44: Lövye vibrasyonu sesi

14:35:47:BG yolculara: korkmanıza gerek yok,problem yok diyor

14:35:49: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu 

14:35:52: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu 

14:35:53:BG:Flight directorleri alır mısın? 

14:35:56: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu 

14:36:01:N1 gitti(Motor periyot göstergeleri kaybolduğu yorumlanıyor)

14:36:05: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu

14:36:09: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu

14:36:12: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu

14:36:15: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu 

14:36:22: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu

14:36:36: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu

14:36:45:N1 gitmesiyle ilgili kaygılanıyorlar onunla meşgul oluyorlar

14:37:17:Üçlü ihtar sesi geliyor 

14:37:24:Üçlü ihtar sesi geliyor 

14:37:27:Üçlü ihtar sesi geliyor

14:37:29:Sentetik bir ses duyulur motor yağı ikazı veriyor.Düşük yağ ikazı geliyor. Uçak yağ ikazı veriyor. (İhtimallerden biri yağ kaçağı var) 

14:37:37.tekli ihtar sesi

14:37:49:tekli ihtar sesi

14:37:54:üçlü ikaz sesi

14:37:56:Kokpit ses kayıtları bitene kadar stall ihtar ve lövye vibrasyonu devem eder



14:37:57:TC-TRB emergency deklere eder

14:38:00: Kokpitte tek bir ikaz sesi

14:38:49:Uçak irtifa kaybetmeye devam ediyor

14:40:58:Uçak İranlı kontrolörün radarında kayboluyor.O sırada yakın bir noktada uçağı gören bir yolcu uçağının pilotundan TC-TRBye davet yapmasını talep ediyorlar. Yolcu uçağı pilotu davet yaptığını cevap alamadığını kendi sistemlerinde,TC-TRBnin süratli bir irtifa kaybını gördüğünü bildiriyor.

Milliyet