PAP Smear testi

PAP Smear testi Beden dokularının yenilenmesi nedeniyle olarak yüzeylerden hücreler dökülmektedir Bu dökülen hücrelerin toplanıp özel işlemlerden geçirildikten sonra mikroskop altında incelenmesine sitolojik inceleme denir Bu işlemin en etkin uygulandığı alan rahim ağzından yani serviksten alınan örneklerdir Servikal hücrelerin bu şekilde toplanması işlemine smear adı verilirİlk kere 1930′lu yıllarda Yunan doktor George Papanicolaou göre tanımlandığı için onun ismine ithafen PAP Smear veya PAP test olarak da adlandırılır Smear testi rahim ağzının fena huylu (habis, malign) ya da kötü huylu bir hastalığa dönüşme potansiyeli olan (premalign) değişikliklerini tahsis etmek amacıyla yapılan bir tarama testidir Tarama testleri rahatsızlık bulguları taşımayan olağan insanlarda yapılan tetkikleridir böylece smear testi tanı koydumaz ve kanser bulguları olan kişilerde kanser olmadığını belirtmez Smear testinin fazla yani olağandışı çıkması bir problem olduğunu ve tanıya yönelik ileri testler yapılması gerektiğini sinyâl eder PAP deneme serviksin yassı hücreli kanserine emrindeki hastalık ve ölümleri azalttığı bilimsel çevrelerce kabul edilmiş olan etkili bir tarama testidir ABD’de 1969 yılında 100000′de 216 olan serviks kanseri görülme sıklığı 1990 yılında 104′e düşmüştür Benzer şekilde bu hastalığa alt vefat oranları da 100000′de 74′den 24′e gerilemiştir Bundan 2025 yıl önce ABD’de genital kansere yan ölümlerde serviks kanseri birinci sırayı alırken smear testinin devlet politikaları ile teşviki sonucu dördüncü sıraya düşmüştür Bunca önleme karşın her yıl pekçok yeni serviks kanseri olgusu ortaya çıkmaktadır Yapılan araştırmalarda bu kadınların yarısında ya hayatları her tarafında hiç sitolojik çözümleme yapılmadığı ya da son 5 yıl içinde testin tekrarlanmadığı görülmektedir Gelişmiş ülkelerin büyük kısmında serviks tarama testleri ile ilgili sağlık politikaları bulunmaktayken ne eyvah fakat ülkemizde bu nesil bir taktik geliştirilmemiştir Ülkemizde PAP smear taraması büyük ölçüde kadın doğum hekiminin yönlendirmesi, daha düşük oranda ve sosyokültürel düzeyine ast olarak da hastanın ricası ile yapılmaktadır Ülkemizde şikayeti olmasa dahi rutin kontrole dışarı giden ve smear testi yaptıran kadınların oranı ne yazı ancak olması gerekenden fazla daha düşüktür Keza PAP testin gerek darılma tekniği gerekse yorumlanması açısında hekimler aralarında bütün bir akıl birliği oluşmamıştır Smear testinin mantığı nedir? Serviks rahimin dış dünya ile olan bağlantısıdır Vajina ile birlikte serviks, mukoza adı bahşedilen bir cins doku ile kaplıdır Bu doku tıpkı ağzımızın içini kaplayan doku gibidir Servikal mukoza 5 mikroskopik tabakadan oluşur Her lahza bu tabakalarda yeni hücreler yapılmakta ve en dış tabakadaki hücreler dökülerek daha alçak tabakalar yukarıya doğru yükselmektedir Bu yükselme ve yukarıya içten olan göç esnasında hücrelerde atipik değişimler olabilir Buna displazi adı verilir Var olan hücrelerin atipi göstermeden diğer bir cins hücreye dönüşmesine ise metaplazi ismi verilir Metaplazi normalde görülen bir tablo iken displazi ileride kansere dönüşebilecek anormal bir durumdur Vajina ve serviksin her ikisi de epitel hücrelerinden oluşmakla birlikte bu epitel hücreleri birbirlerinden farklıdır Rahim ağzındaki hücreler salgı yapma yeteneğindeki glanduler hücrelerdir buna karşın vajina skuamöz epitel adı verilen hücrelerden meydana gelmiştir Bu iki gözenekli olan grubunun rahim ağzında biribiri ile komşuluk içinde olduğu bölgeye dönüştürme alanı adı verilir Rahim ağzı kanserlerinin tamamına yakını bu bölgeden başladığı için transformasyon alanındaki hücrelern yapısının incelenmesi son derece önemlidir Nasıl alınır Smear alınması son derece basit bir yöntemdir ve şüphesiz ağrıya niçin olmaz Jinekolojik muayene sırasında vajinal spekulum takıldıktan daha sonra serviks görülür Herhangi bir kanama olmadığından kesin olunduktan sonra plastik bir spatul ya da fırça vasıtası ile serviksten vajinaya dökülen hücreler toplanır Hem yeniden bu fırça vasıtası ile rahim içine uzanan kanaldan (endoservikal kanal) sürüntü alınırYani smear testinde iki yerden hücre örneği toplanır: endoservikal kanal ve vajina Alınan materyal bir lam üstüne yayılır ve derhal içki doymuş bir kap içine konur Fırça üstüne bulaşmış olan mukus salgıları uzaklaştırdığı için analiz daha basit ve dinç olmaktadır Diğer bir usul de alınan materyali lama yaydıktan daha sonra 30 santimetre uzaklıktan bildiğimiz saç spreyi sıkmaktır Her iki yöntemde de maksat alınan hücrelerin lam üstünde fikse edilmesidir Ama piyasada satılan spreylerin içki içerikleri biribirinden oldukça çeşitlilik gösterdiğinden pekçok hekim preparatı yelken direği olarak alkolde fikse etmeyi tercih etmektedir Fiksasyonun misal alındıktan derhal sonra yapılmaması hücresel şekillerin bozulmasına ve kurumasına yol açar Bu da değerlendirmede hatalara niçin olabilir Yeni tanı tetkikleri PAP testinin duyarlılığı %100 değildir Tarama testinden tatmin edici verimi alabilmek ve hatalı negatif netice görülme oranlarını en aza indirebilmek için yeni teknoloji arayışları devam etmektedir Istikrarsız bazlı ince yaymalar bu alanda geliştirilmiş en son yöntemdir ThinPrep adı verilen ve hemen bizim de kullandığımız bu teknikte alınan örnek yelken direği olarak lam üzerine yayılmak yerine tamponlamış içki taşıyan bir şişe içerisine karıştırılır Elde edilen bu hücre süspansiyonu özel bir filtre sisteminden geçirilerek kan, mukus ve öteki ölü hücreler ayrıştırılır ve geride kalan hücreler lam üzerine yayılır Bu sayede diğer hücreler göre maskelenmeyen servikse ait hücreler daha kolay incelenebilir ThinPrep smear ideal olmamakla birlikte mecburiyet durumunda kanama varlığında da alınabilirThinPrep tekniği ile alınan smear testinde hatalı negatif oranı %4 civarındadır Smear ile ilgili bir diğer yeni teknoloji de otomasyondur PAPNET adı verilen yöntemde hazırlanan lam mikroskop altına konur ve bir bilgisayar görüntüyü yorumlar En sık karşılaşılan 128 anormallik bilgisayar göre tanınır ve misal manuel incelemeye alınır Herzamanki yöntemler ile olumsuz olarak değerlendirilen testler PAPNET ile bitmiş incelemeye alındığında %10 olguda düşük dereceli SIL ya da daha ileri bir lezyon saptanmaktadır ThinPrep ve PAPNET yöntemlerinin her ikisi de Amerikan Hap ve Yiyecek Dairesi göre onaylanmış olmasına rağmen, maliyetinin yüksek olması nedeni ile PAPNET’in rutin uygulanması önerilmemektedir Inceleme Hangi şekilde alınırsa alınsın hazırlanan preparat sitoloji laboratuvarına gönderilir Smear alınırken azami dikkat edilmesi gereken nokta rahim ağzını rahim boşluğuna bağlayan kanaldan ve vajinadan ayrı olarak misal alınmasıdır Sitolog preparatı incelerken hasta hakkında bir takım bilgilere gerek duyar Bunlar Hastanın yaşı Son adet tarihi Gebelik olup olmadığı Hormonal hap kullanıp kullanmadığı Rahim içi araç (spiral) kullanıp kullanmadığı Jinekoloğun ne amaçla smear testi istediğidir (klinik tanı) id Bu bilgiler pataloji uzmanının tanısını kolaylaştırır ve şüphede kaldığı durumlarda daha basit karar vermesine tezgâhtar olur Patolog kendisine gelen prepratı bazı kimyasal maddeler ile işlemden geçirir(boyar) ve ışık mikroskopu aşağıda inceleyerek tanısını koyar Smear sonucunun alınması 2448 saat kadar sürebilir Kimler taranmalı Serviks kanseri sık rastlanan kanserlerden biri olduğuna ve PAP test tamamen hastalık ve buna yan ölümlerde yüksek oranda azalma saptandığına kadar serviksi olan cümbür cemaat yani bütün kadınlar taranmalıdır Taramaya kaç yaşında başlanması gerektiği ve kimlerin hangi sıklıkta tarama işleminden geçirilmesinin uygun olacağı konusunda araştırmalar yapılmış ve bu konuda az çok us birliği sağlanmıştır Patoloji saptanan olgularda lezyonun tipine ve çare şekline tarafından daha sık tarama yapılabilmekle birlikte patoloji olmayan olgularda yılda bir kez yapılan PAP smear yeterlidir Bazı gruplar yüksek risk taşımayan hastalarda testin 23 yılda bir yapılmasını önermekle birlikte bizim görüşümüz testin yılda bir kere tekrarlanması yönündedir Önceden taramaya başlamak için 35 yaş kritik nokta olarak kabul edilmekteyken 1988 yılında Amerikan Kanser Derneği 35 yaşı değil cinsel yaşantının başladığı zamanı başlıca edinmek gerektiğini vurgulamıştır Hamilelerde smear alınabilir mi? İdeal olan hamile kalmaya karar verildiğinde genel bir muayeneden dinmek ve bu aşamada smear testini yaptırmaktır ancak bunun mümkün olmadığı durumlarda birincil hamilelik kontrolünde doktorunuz size en son smear testinizi ne vakit yaptırdığınızı soracaktır Eğer arada geçen vakit uzunsa smear testinizi yapacaktır Hamilelikte PAP smear yapılmasının hiçbir sakıncası yoktur Neler Görülür Serviko vajinal smear alınarak hazırlanan preparatlarda hastanın hücreli durumu, hormonal durumu ve mikrobiyolojik durumu değerlendirilebilir Smear preparatlarında bulunan elemanlar servikal ve vajinal hücreler, bakteriler, trikomanonas, kandida gibi vajinal enfeksiyon etkenleri, kan elemanları ve spermler bulunabilir Servikal ve vajinal hücrelerin yapısı kanser ve kanser öncülü lezyonlar hakkında bilgi verirken bu hücresel türlerinin sayısı hormonal durumu yansıtır Dolayısı ile üreme çağındaki ve menopoz dönemindeki kadınlardan alınan smear görüntüleri birbirlerinden farklıdır Değerlendirme Smear testinin sonuçları birkaç değişik ekol biçiminde sınıflanmaktadır En sık Papanicolaou sınıflaması kullanılır Son yıllarda bu sınflamaya göre fazla daha detaylı olan Bethesda sınıflaması gelişmiş ülkelerin derhal tamamında Papanicolaou sınıflamasının yerini almaktadır Ülkemizde ise laboratuvar ve sitologlar arasında farklı terminoloji kullanılabildiğinden bir kavram kargaşası ortaya çıkmakta, bu durum keza tanı keza de tadavide sorunlara yol açabilmektedir Bizim de seçim ettiğimiz Bethesda sistemi, alınan örneğin yeterli olup olmadığını eğer beceriksiz ise niçin beceriksiz olduğunu belirtmesi açısından avantajlıdır Ayrıca enfeksiyon veya sanki nedenlere tabi sevecen hastalıkların tanımlanabilmesi de ek bir avantaj sağlar Papanicolaou sınıflaması Klas 1 Normal, atipik gözenekli olan değil Klas 2 Negatif Selim bazı hücresel değişiklikleri (örneğin enfeksiyon) Klas 3 Kesin Olmayan Hafif, orta şiddette veya şiddetli displazi kesinkes kanser hücresi olmayan olağandışı hücreler Klas 4 Carcinoma insitu Büyük olasılıkla kötü huylu hücreler Klas 5 Adaleli artı Tartışmasız kanser hücreleri Anormal smear varlığında çoğunlukla rapor edilen izah etme servikal intraepitheliyal neoplazidir özetle CIN olarak tanımlanan bu belirti Papanicolaou sınıflamasında klas 3′ün daha alçak gruplarıdır CIN 1 hafif, CIN2 orta, CIN 3 ise şiddetli dispalaziyi tanımlar Bethesda sınıflamasına tarafından ise CIN 1 LSIL’e, CIN 2 ve 3 ise HSIL’e eşittir Sırık mikroskopi incelemesinde vajinit yapan etkenlerin görülmesi enfeksiyon tanısına oldukça tezgâhtar olur Ama bilhassa trikomonas enfeksiyonlarında hatalı olarak habis tanısı konabilir 1991 yılında Bethesda sınıflaması bitmiş modifiye edilmiştir Gitgide Artarak yaygınlık şampiyon bu sınıflamaya tarafından smear bir tanı arabulucu değil yalnızca tıbbi bir konsültasyondur Hazırlanan preparatın ve bu preparatta bulunan hücreli sayısının sitolojik teşhis için yeterli olup olmadığı mutlaka belirtilmelidir Uyarı edilmesi gereken noktalar Smear alınmasından önce 24 saat zaman ile cinsel ilişkide bulunulmaması sonuçların daha güvenilir olmasına muavin olur Smear alınmasından önce en düşük 72 saat süre ile herhangi bir vajinal krem veya hap kullanılmamalı, vajinal duş yapılmamalıdır Test için en ideal vakit son adet kanamasından 10 gün sonrasıdır Kanama varlığında adet kanaması gibi çok miktarda değilse smear alınabilir Önemli olan noktalardan birisi de smear’ı değerlendirecek olan patoloğun bilhassa bu konuda deneyimli olmasıdır Güvenilirliği nasıldır Smear taramasında hatalı olumsuz oranı yaklaşık %25′dir Yani klinik olarak habaset olduğu halde smear’ın alışılagelmiş çıkması olasılığı %25′dir Burada smearın alınış tekniğindeki hatalardan patoloğun deneyimine dek pekçok etken rol oynar Bu yazı DrAlper MUMCU