Türkiye'nin en güncel forumlardan olan forumdas.com.tr'de forumda aktif ve katkısı olabilecek kişilerden gönüllü katkıda sağlayabilecek kişiler aranmaktadır.
TÜRKİYE’’DE KIŞILERIN %70 ‘İ MESKENDE ÖLMEK İSTERKEN NEDEN HASTANELERDE ÖLÜYOR?…
Mevt insan varlığını ömür önünde varoluşsal nedenleri düşünmeye zorlayan en temel ve en belirleyici olgudur. Mevt, bir kayıptır kederimizi, yasımızı tam olarak yaşarsak büyüme ve yenilenme için bize bir araç olur.
T.S.ELIOT “Tüm araştırmalarımızın sonu, başladığımız tarafa ulaşmak ve orayı birinci defa tanımaktır’’ der. Geçiciliğimizin, sonluluğumuzun hayatlarımıza kattığı değersel manaları kavramak için, kesinlikle vefatı kabul etmek, onu anlamak zorundayız.
Gelişen asrî teknolojiler sayesinde artan hayat müddeti ve kanser vakaları yanında yalnızlaşan bir topluluk içinde yaşamaya başladık. Hasta ile tabip teknoloji ile anında ulaşılabilir bir nokta da lakin bir o kadar da uzak. Doktorlar her geçen gün artan ve yaşlanan yerküre nüfusu nedeni ile bakım hastaları ve mevt kavramı ile daha ziyade karşılaşmaktadırlar. Hepimiz bugün olmasa da günün birinde hasta yahut hasta yakını olarak sıhhat hizmetinin alıcısı konumunda olabiliriz.
Bireylerin son periyotlarına ilişkin kararlarına değer gösterilmemesi; örneğin gerçeğin saklanması, , mevtten konuşmanın tabu olması bize maniler koymaktadır. Bu çalışmanın gayesi türk kişisinin isteklerini saptamak, yerküre ile kıyaslamak bu günden geleceğe projeksiyon yaparak öncü olabilmektir.
Memleketimizde sağlıklı bireylerin, velev son periyot hastaların irtihal bölgesi tercihleri konusunda çok ziyade çalışma bulunmamaktadır. Bu anketin birincil gayesi, mevt noktası tercihleri ve hayat ahir hasta ve hasta yakınlarının beklentilerini saptamaktır.
METHOD
Donelerin Toplanması ve İstatistiksel Tahlili: Araştırmanın hedefine tutarlı olarak hazırlanan anket soruları, 24 Kasım 2016’da doktorsitesi.com üzerinden surveymonkey kullanılarak internet kullanıcılarına ulaştırıldı., 26 gün boyunca devam etti içtimaî medya kullanıcısının verdiği karşılıklar sonucunda ortaya çıkan doneler SPSS programı yardımıyla tahlil edildi.996 kişi ankete katıldı. 736 kişi sorulara tam olarak karşılık verdi.
SONUÇLAR
Demografik tahlilde %34.0 kişi 30-39 yaş bandında, % 32.6 kişi 20-29 yaş aralığında.. %59.6 kişi üniversite mezunu, %56.8 kişi evli, %35.2 kişi bekar. %46.2 kişi şahsi kol çalışanı %22.8 kişi memur olarak saptandı.
6 kişi eğitim seviyesini işaretlemeden geçmiştir, 15 kişi uygar durumunu açıklamamış, 40 kişi çalışma durumunu belirtmemiştir..
Ankette;.sağlığın tarifi sorusuna % 93.3 kişi Yerküre Sıhhat Örgütünün (DSÖ) yeni tarifine müsait olan ‘’Fiziksel, ruhsal ve içtimaî olarak var olma halidir’’ şıkkını işaretledi.
Kaliteli bir hayatı nasıl tanımlarsınız sorusuna %37.0 kişi sıhhat, huzur ve paranın bir
arada olması, %23.4 içinde yaşadığım sosyo-kültürel ortamda kendimi düzgün hissetme hali, %23.4 amaçlarımı, beklentilerimi sağlıklı yapabilme durumudur karşılığını verdi.
Aniden kendinizde ya da sevdiğiniz bir insanın kanser olduğunu öğrendiniz. birinci süreçte ne hissedersiniz, sorusuna %66.6 kişi; kendime ve sevdiklerime yardımcı olmak için profesyonel en yeterli sıhhat hizmetini araştırmaya başlarım.cevabını verdi.
Yakınınız/ sevdiğiniz kişi bakıma muhtaç bir illete yakalandı, onun son periyodunda bakımını nerede yaptırmak istersiniz.? sorusuna %67.8 kişi; hanede profesyonel bir yardım eşliğinde sevdikleri ile bir arada olmasını isterim. Acil durumlarda sıhhat ekibinin koşulları oluşturmasını isterim. Acil bir durumda ona yardım edememekten korkarım.dedi. %0.8 kişi ;devlet teminatında olan bir bakım meskenine yerleştiririmi seçti.
Hayat sonu yada irtihali düşündüğünüzde size en yakın olanı işaretleyiniz sorusuna %41.0 kişi; en çok son dönemimde ağrı ve dindirilemeyen ızdıraplar içinde ölmekten korkuyorum, %28 kişi; bana en münâsib olan gereç medikal ekipman ve ilaçların akıllıca kullanıldığından emin olmak istiyorum dedi.
Türk topluluğu içinde Irtihal sizce tabu yönetici konuşulur mu? sorusuna %37.2 kişi çok sık konuşulur. %33.8 kişi bazen konuşulur %6.4 kişi mevt hiç konuşulmaz Tabudur. diye yanıtladı.
Ölümcül bir hastalığınızın son dönemindesiniz aşağıdaki şıkları değer sırasına nazaran sıralayınız sorusuna Şahısların birinci sıradaki tercihleri %67.42 kişi dayanılmaz ağrılar çekmek istememekte ve %%66.78 kişi. marazı konusunda her türlü bilgiyi hekiminden almak istemektedir. %59.40 kişi , diğerlerine yük olmak istememektedir. %56.76 ölürken fizikî ve duygusal yeteneklerinin kaybolmasını istememektedir.
Nerede ölmeyi tercih edersiniz sorusuna %69.4 kişi hanesi %12 9 kiş hastanede hususî bir odayı tercih ederken %10.1 kiş hastanede tam teşekküllü bir ağır bakımda ölmeyi %6.5 palyatif merkezde yalnızca %1.1 kişi huzur hanesinde ölme tercihini işaretledi.
Palyatif bakım ’’ Kanser, inme, Alzheimer, demans üzere bakım hastalarına ve hasta yakınlarına destek hizmetidir. Hastanın acılarını hafifletmeye ve onu rahatlatmaya odaklıdır. Hastaya gereksiz acı verecek tıbbi müdahalelerden kaçınarak (yaşam vadesini kısaltmadan / vefata sürüklemeden) son devrini sakin, rahat ve kaliteli bir ortamda ruhsal ruhsal ve çevre bütünlük içinde geçirmesini sağlar.’’ tarifinden sonra yakınlarınız için bu bakımı almak velev miydiniz ? sorusuna %89.53 kişi isterim derken bu bakımın nerede verilmesini tercih edersiniz sorusuna %57.96 konutta verilmesini tercih etti
%45.07 kişi kanser hastalarının son periyotlarında gereğince tedavi edilmediğini düşünürken, yalnızca %9.39 kişi gereğince tedavi edildiğini düşünüyor.
Morfin üzere ağrı kesici ilaçları bağımlılık olarak görenlerin ve kullanmak ve kullandırmak istemeyenlerin nispeti % 7.19 da kalırken, bu ilaçların kesinlikle kullanılması ve reçetelenmesi gerektiğini düşünenlerin nispeti %24.94 de kaldı.
Ömür sonu tercihlerinde %83.23 kişi onur içinde ağrısız, acılarının dindirilmiş bir biçimde sakin ve huzurlu bir formda etraflarında aile ve sevdikleri ile beraberken ölmek istediklerini belirttiler. % 67.1 kişi konutta, %13.9 kişi palyatif merkezde, % 10.6 hastanede hususî bir odada yalnızca %7,7 ağır bakım, yalnızca %0.7 si bakım hanesinde ölmeyi tercih etti.
TARTIŞMA VE TAHLIL
Yapılan anketler ve ilmî çalışmalar insanoğlunun mevt yanı tercihlerinde pek çok faktöre işaret etmektedir Bunlar en önemli:
Sosyodemografik faktörler Hastanın içtimaî ortamı ve yaşama düzeni( yaş, cins, uygar durumu ve sosyo-ekonomik statü )
Etiyolojik faktörler (altta yatan vefat nedeni)
Ekolojik faktörler Kırsal / kentsel ömürler / hastane yoğunluğu, gayri resmi bakım veren desteğine sahip olmak, bakım verenin sıhhat durumu ve duygusal kapasitesi ayrıyeten bakım verenin hastaya bakma kapasitesi.ve gönüllülüğü.
Ek olarak;
Semptom idaresi ve denetim gereksinimi, buna iyi mütehassısı yanlışsız hengamda erişim gereksinimi.
Hastanın saygınlığını kaybetme korkusu ,
Hanelerde gerçek tıbbi ekipman bulunması, akıllıca kullanılması, palyatif bakım hizmetlerinin varlığı ve ulaşılabilirliği,
Hastanın ve hasta yakınlarının hastanelerle ilgili deneyimi.
Hastanın ve hasta yakınının mevt ve ölme konusundaki diyaneti inancını içeren bakış açısıdır.
L’observatoire national’in 2013 raporuna nazaran, Fransada 10 bireyden 8’i meskende ölmeyi tercih etmesine karşın birden fazla kişi hastanede ölüyor. 2 mevtten 1’i hastanede gerçekleşiyor. ve belirleyici faktörler şöyle sıralanmakta;
Evli erkekler hastanede ölüyor.
Çok genç ve çok yaşlı şahıslar bekar yahut boşanmışlarsa meskenlerde ölüyor.
Hatunlar daha çok huzur meskenini tercih ediyorlar ve daha uzun yaşıyorlar.
Hanede ölenlerin birden fazla yaşlı ve 90 yaşın üzerinde.
Tüm Avrupada kentte yaşayanların birçok hastanelerde ölüyor.
Mahsusen kanserden ölen hastaların büyük çoğunluğu gayri memleketlere nazaran Fransa ve İsviçrede hastanede ölüyor.
Serebro vasküler illetten vefatlar Avrupada en yüksek sayıda Fransa ve İngilterede hastanede gerçekleşiyor.
Son yirmi yılda irtihal yanı tercihlerini etkileyen faktörler incelendiğinde bunların değişmediği saptanmış.
Münhasıran kent hayatında kanser hastaları, Serebrovasküler hastalıktan(beyin damar hastalıkları) vefatlar, Kronik obstrüktif akciğer illeti (KOAH ) üzere solunumsal illetler ve multipl skleroz, Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) üzere nörolojik hastalar hastanede ölüyor. Kırsal nahiyelerde hastanede vefat daha seyrek. Kanserden ölümlerin Hollanda da %30, Fransada %70’i hastanede gerçekleşiyor. Hasta ve hasta yakınlarının birden fazla konutta ölmeyi tercih etseler ve istemeseler de tüm palyatif bakım hane hemşirelik hizmetleri konusundaki gelişmelere karşın son 20 yılda hastanede vefatlar sabit kalmış ve meskende ölümlerin sayısı artmamıştır. Yalnızca 3 mevtten 1’i konutta gerçekleşiyor. Umumiyetle kardiyak kökenli bir pil (pace) yada stend takılmasını takiben, dolaşım sistemi bozukluğu, parkinson ya da mental meselesi olan kimseleri meskende kaybediyoruz. Fransızların %60‘ı hastanede ölüyor. Bunların %30 ‘u ömrünün son 30 gününü hastanede geçiren bireyler, %60 ‘ı ise ölmeden bir gün evvel hastaneye geliyor. Gayrı bir deyişle 3 bireyden biri son 1 ayını hanede değil hastanede geçiriyor. Huzur meskenlerinde ölenlerin sayısı ise1990 %8 iken 2010 %11.5.
Türkiyede bizim yaptığımız bu çalışmanın sonuçlarına nazaran %67.1 kişi yani 10 şahıstan yaklaşık 7 ‘si konutta ölmek istemesine karşın %67 hastayı hastanelerde son yolculuğuna uğurluyoruz. (veri hasta mahremiyeti yasası nedeni ile mevt haber sisteminden sözel olarak alındı. Hastanede vefatları ağır bakım yada servis olarak detaylandırmadığımız için ağır bakımda ölen şahısların dataları eksik).
Bu sabitliğin nedenleri nedir ? konuttaki ölümlere frenin nedenleri nedir ?
Fransada en büyük eksiklik yardımcılardan yardım alma sorunu. Bu eksiklik nedeni ile hasta yakınları istemeseler bile hastalarını hastaneye aktarım etmek zorunda kalıyorlar, en büyük sorun hafta sonu ve gece bakım meselesi nedeni ile hasta bakımında sürekliliği sağlayamıyorlar. Bu nedenle beşerler hanede ölmek isteselerde maatteessüf hastanelerde ölüyor. Türk topluluğunda ise evvelce meskende bakma daha çokça iken, artan ömür vadesi nedeni ile 95 yaşındaki anasına bakmak zorunda kalan evladın 75 yaşında ve ek hastalıklı olması bakım meselesi hastanede ve ağır bakımda ölümlerin sayısını arttırıyor.
Ayrıyeten, ömür sonuna yaklaştıkça hastaneye gitme süreçlerinin artması. kişinin muhtaçlığına nazaran hizmet etmenin artması, yalnız yaşayanlar için hastane hizmetlerinin kolaylığı, mahsusen kanserli hastalara ayrılan yatakların hastanelerde artmasını da sayabiliriz.
Hanede vefat daha sakin, daha az insanlık dışı, daha az müdahaleli, daha az teknik ve doğal bir halde gerçekleştiği için kişiler hanede vefatı tercih etmesine karşın;
Bakım uyumundaki eksiklikler; hayat sonundaki bakımın çok komplex olması nedeni ile ömür sonundaki gerçekliğe adapte edilememesi,
Öngörü ve muhabere eksikliği,
Ağrı idaresinin yeterli yapılmaması ve bu mevzudaki haber eksikliği,
Mobil palyatif bakım, konutta bakım ekibi yahut geriatri ile uğraşan ekibe erişim eksikliği,
Aile doktorlarının hengam sorunu
Başkaca hasta ve hasta yakınının hekimi beklemek istememesi, hastaların son devirlerini hanede değil hastanede geçirmelerine neden oluyor.
Kanser hastalarının vefat bölgesi tercihi hakkındaki haberlerimiz ise zayıf. Higginson ve ark larının İngiltere'de 18 çalışmayı taradığı çalışmada hayat sonu bakım ve vefat için hastaların %50'sinden ziyadesinin hanesi tercih ettiğini saptamışlar. Münhasıran yakınların yorgunluğu ile ilgili dertler ortaya çıktıkça terminal aşamadaki kanser hastaları için hastanede mevtin kabul edilebilirliği devranla artabilmektedir. 160 ölümcül kanser hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, ise %53'ü konutu, %29’ u hospisi, %14'ü hastaneyi ve %3'ü de konutta hemşire bakımını tercih etmişlerdir.
ABD'de 1994'de ölümlerin %17'si meskende gerçekleşmiştir. Meskende ölenlerin birçok kanser yahut AIDS hastalarıdır. Birtakım çalışmalar bu hastaların daha genç olduğunu bildirirken, öbür çalışmalar daha çok 65 yaş üzeri bireylerin hayatlarını hanede kaybettiğini bildirmektedir. Meskende ölenler daha üst bir içtimaî sınıfa mensup ve/veya daha çokça ekonomik kaynaklara sahiptir. Onlar ve aileleri yakında ölecekleri gerçeğini bütünüyle kabul etmişlerdir. Bir bakım vereni vardır, yalnız yaşamazlar, onlarla birincil olarak ilgilenen akrabaları sağlıklıdır. Hastanın öz bakımı mesken içinde karşılanabilmektedir.
Türkiye’de S:Aksoy ve ark. yaptığı 200 yetişkin üzerinde yapılan ulusal bir araştırmanın sonuçuna nazaran, %47'si hanede bakım verenleriyle ölmeyi tercih ederken, %53'ü daha yeterli bakım alabileceklerini düşündükleri hastanelerde ölmeyi tercih etmişlerdir.
R Durusoy ve ark larının 150 kanser hastası üzerinde yaptıkları çalışmada ise yalnızca %63 tabipten illetleri ile ilgili tüm bilgiyi açık ve net olarak duymak istediklerini belirtirken , Bizim çalışmamızda ise bu soruya cevap %66.78 kişi marazı konusunda bilgiyi almak istediğini belirtmiştir. Durusoyun çalışmasında ömrün ahir %91 i ani irtihali tercih etmekte, %75 i ise son dakikalarda hiç bir teşebbüs yapılmasını istememektedir. %92 si ömür ahir hastanede hekimi ve ailesini yanında isterken %71 i meskeni ve aileyi tercih etmiştir. %30 kişi meskenden fazla kendilerini hastanede daha inançta hissettiklerini belirtmiştir. Hastaların tümü diyaneti ritüeller ile ani, ağrısız bir irtihal istemektedirler. Bu çalışmada kent de yaşayan hastalar kırsal kısma nazaran 2.7 kat daha ziyade hastanede mevti tercih etmiştir, Uzun devrandır kanser hastası olan insanlar %72 nispetinde mevt yanı olarak hastaneyi tercih ederken Bizim çalışmamızda bu nispetin tam aykırı olmasının nedeni sağlıklı bireylerde anketin yapılmış olması olabilir. Hastalık periyodunda kişi tabibini ve hastane ortamını tercih etmektedir. Bu tercih kişinin marazının uzun olması tabibi ile kurduğu bağ orantısında hane ortamı hastane ortamına değişim göstermektedir..
Ömrün ahir spiritüel ve diyaneti eğilimler artar, kişide sorgulamalar başlar . İç sorgulamalara en kolay tahlil inançtan gelir. Ömür ahir ömrün meali sorgulanmaya başlar.
SONUÇ
Palyatif bakım, hastanın fizikî, ruhsal ve toplumsal gereksinimlerine cevap verir. Bu çerçeve, hastanın ailesine matem noktasında destek vermeye kadar devam eder. Palyatif bakımın gayesi, hasta ve ailesinin hayat kalitesini olabildiğince üst seviyeye yükseltmektir. Hastalar ve aile üyeleri, beklenen vefatla boğuşurken bazen çeşitli ahenk sıkıntıları yaşayabilmektedir. Vefata armoni; hastaların ve ailelerin deneyimleri, vefatın uzun ve kronik bir hastalık ahir mı, yoksa birdenbire yıkımla sonuçlanan bir hastalıklamı, yoksa beklenmeyen bir kaza ahir gelmesine bağlı olarak değişmektedir.
Illetin başından mevt gerçekleşene dek geçen müddette ailenin gereksinimleri değişebilmekte ve farklı biçimler alabilmektedir. Bu nedenle aile bireyleri güçlerini istikrarlı kullanmak ve onlara en çok gerek duyulan anda işe yaramaz hale gelecek kadar kendilerini tüketmemek durumundadır.
Meskende Vefat
Kanser hastalarının yaklaşık üçte ikisi, kendi meskenlerinde ölmeyi tercih ettiklerini söz etmişlerdir. Meskenlerinde ölen terminal kanser hastaları burada fizikî ve duygusal rahatlık bulmaktadır. Hane, insanın kendisini inançta hissettiği bir yandır. Başkaca emin ve mütemadi bir kimlik sağlar. “Ev ölmek için en güzel yerdir” kanısı birçok hizmet sağlayıcısı ve pratisyenin zihninde sağlam bir konum edinmiştir.
Bizim çalışmamızdada %65.63 kişi konutta profesyonel bir yardım eşliğinde sevdikleri ile bir arada olmasını isterim. Acil durumlarda sıhhat ekibinin koşulları oluşturmasını isterim. Acil bir durumda ona yardım edememekten korkarım yanıtını seçtiler. Bakım verenler, hakikat bakımı sağlayamayacaklarından yahut acil durumlarda ne yapacaklarını bilememekten korkmaktadırlar. Pek çok çalışma, konutta bakımın birincil kaidesinin istekli ve başarılı bakım verecek şahısların varlığı olduğunu belirtmektedir , hasta yakınları semptomların nasıl giderilebileceğini bilmek ve daima ve süratli profesyonel desteğin temininden emin olmak istemektedir.
Hinton’un (1994) St. Christopher Meskende Bakım programındaki hastalarla hayatlarının son sekiz haftasında yaptığı çalışmada hastaların %17'sinin ruhsal belirtiler gösterdiği saptanmıştır. Hastaların %11'i ise muayyen nispette acıya, depresyona, zayıflığa yahut kaygıya bağlı olarak ortaya çıkan sorunlar yaşamıştır. Hanede ölme sürecini yaşayanlar dikkate paha nispette daha çok kaygı ve depresyon yaşadıklarını lisana getirmiştir.
Aile üyeleri meskende ölmekte olan hastalarla ilgilenmek durumunda oldukları halde, her hengam hasta ve aile üyeleri arasındaki alaka istenen yahut ülkü ölçüde olmayabilir. Önemli marazlarla uğraş eden aileler en az hastalar kadar çeşitli ıstıraplar yaşamaktadır. Terminal periyottaki kanser hastalarına bakım veren aile üyelerinin yarıdan ziyadesi bakım veren rolüyle ilgili gerilim yaşamakta ve dörtte teğe yakını hastanın acı çekmesini kendileri için bir huzursuzluk kaynağı olarak görmektedir. Bunlar başkaca illetin seyrine yönelik belirsizlikle ilgili kahır yaşamanın yanı sıra hastanın depresyonu ve öfkesiyle baş etmedeki zayıflıkları nedeniyle problem yaşamaktadır.
Bir öbür araştırmada ise, ana, pederi yahut eşlerine bakım verenler arasında kendilerinde gelişmekte olan kanserin birinci belirtilerini fark eden az sayıda olgu bulunmuştur. Bu şahıslar kendilerini (zaman ve enerjilerini) ölmekte olan insana adamak zorunda hissetmişler ve baktıkları kişinin irtihaline kadar kendileri için tıbbi bakıma başvurmamışlardır.
Doyle, konutta ölmekte olan hastaların hastanede ölmekte olan hastaların yaşadıkları endişelerin yanında gayrı endişeleri olduğunu ortaya koymuştur:
• Hastanın her gün yorgunluk ve gerilim belirtileri gösteren ailesinin sıhhatine ait korkuları bulunmaktadır.
• Kendisi için değilse bile ailesi için daha uygun olmasına karşın tekrar hastaneye yatırılmaktan korkar.
• Konutta, bir sıhhat çalışanı olmadığında ortaya çıkacak bunalımlardan korkar ve tabibi çağırmanın gerekli olduğu semptomları merak eder.
• Hasta, altına kaçırdığı vakit uykusuz yahut karmaşık olduğu devirlerde meskende hastanede olacağından daha rahatsız olur.
• Hanedeki karar mekanizmalarından dışlandığını hisseder ve onun olmadığı mekanlarda hakkında yapılan konuşmalardan, kapı gerisinde hekimle yapılan konuşmalardan rahatsız olur.
• Marazının evlatları ve torunları üzerindeki tesirinden tasa duyar ama yeniden de onlarla hiç olmadığı kadar çok birlikte olmak velev.
Şayet o ana kadar planlanmamışsa, irtihal yaklaşırken aile cenazeyi planlamak isteyebilir. Cenazeyi kişinin hayatını kutsamak olarak düşünmek umumide yararlıdır. Ailenin cenazeyi planlamasının değerli ölçüde sağaltıcı pahası vardır. Aile üyeleri, hastanın muhabere biçiminin mevt yaklaştıkça değişebileceğinin farkında olmalıdır. İlaçlara, illete ve gelmekte olan mevt farkındalığına bağlı olarak karmaşa ortaya çıkabilir. Bilinç seviyesindeki bu değişimler ailede bakım verenlerin baş etme becerileriyle ilgili olarak en çok tasa ve güvensizlik yaşadıkları devranda olabilir.
Ölümcül illete sahip olanların bakımında temel hedefin, hastanın fizikî ve ruhsal yandan rahatlığın sağlanması, bu süreç içerisinde de her hastanın kişiliğinin ve pahasının korunması, kendini inançta hissetmesi, yerinde tedavi ve bakımı alma ve acı çekmeden huzur içinde ölme hakkı bir gereklilik değil insan hakkıdır.
Memleketimizde terminal periyottaki hastalar için hospis ya da palyatif bakım ünitelerine duyulan gereksinim bugün daha da artmıştır. Palyatif bakım, terminal periyottaki hastaya bu yolculuğunda somatik ve ruhsal belirtilerin hafifletilmesi ve psikososyal, varoluşçu ve ruhsal açılardan hayat kalitesinin yükseltilerek onurlu mevte hazırlanmasının desteklenmesidir. Bu süreç de asrî palyatif bakım anlayışı sırf hastaya odaklanmakla kalmaz, tıpkı devirde hastalık sürecinde olduğu kadar kayıp ve yas sürecinde de hasta yakınlarının desteklenmesi hedeflenir.
“Ölümün tek düzgünlüğü, bir daha olmayacak olmasıdır” diyor Nietzshe. Kaliteli irtihal olabilir mi? Mevtin kıyısında olan hastaların fizikî semptomları denetim edilerek, destekleyici tedaviler ile, sevdikleri kimselerin bulunduğu ortamlar ile onlara en azından huzurlu bir ortam sağlayabiliriz. Bu son periyotta artık tedavi ekibinin, hastanın hayat kalitesi kadar “ölüm kalitesini” ve “iyi ölümünü” de düşünmesi gerekmektedir.
Huzurlu/ kaliteli vefat; hastaların son devirlerini nerede geçirmek istediğiyle yani vefat tarafı tercihiyle de yakından ilgilidir. Bizim çalışmamızda da 10 bireyden 7 kişi meskende ölmek istediklerini belirttiler. Literatürlere baktığımızda de gerek şark gerek garp topluluğunda, hastanın hanesinde vefat etmesinin daha yeterli olduğu inanışı yaygın ve tercih edilendir. Maatteessüf istek bu cihette olmasına karşın hastaların 3 de 2 si hastanelerde ölmektedir.. Terminal periyottaki pek çok hasta yakınına “Tıbben yapacak bir şey kalmadı, hastanızı hanenize götürün” sözü, geçmişte daha çok söylenmesine karşın günümüzde ağır bakımların artması, gelişen çağdaş teknolojiler ve ilaçların tesiri ile teşebbüs yapılmaksızın ani beklenmedik bir irtihal ya da yaşa bağlı ‘’eceliyle ölüm’’ tarihe karıştı. Hastaları ağır bakımlarda makinalara bağlı yapay olarak tüm organlarına destek vererek yapılan teşebbüsler ve sevdiklerinden uzak bir formda son yolculuğuna uğurluyoruz. Sanki konutta ölmek daha mı yeterlidir? Niye insanlar mesken de ölmeyi tercih ederken ağır bakımlarda yahut hastanelerde mevte gidiyor. Hanemiz, odamız, yatağımız hepimiz için inancın, konforun, huzurun, rahatlığın simgesidir. Hele bir de o konutun içinde varlığından güç aldığınız yakınlarınız sevdikleriniz yanınızda ise…Ama sağlıklı iken istenen bu istek sıhhatin kaybedilmeye başlanması ve münhasıran uzun güçlükle ve herkes için dertli geçen kanser evresinden sonra varılan terminal periyotta hastaların büyük kısmı yakınlarını, hanede kendisine bakmanın külfetinden kurtarma yahut daha âlâ bir bakım alabileceği inancıyla hastaneye götürmeyi tercih etmekte ve oradan çıkamamaktadırlar.. Birtakım terminal devir hastalarının aileleri de emsal niyetten hareketle tükenmişlik eşliğinde ne yapacaklarını bilememenin düşüncesi ile hastalarının son günlerini hastanede geçirmesini tercih etmektedir. Zira konut koşullarında terminal periyottaki bir hastanın çoklu sıhhat problemleri önünde ne yapacağını bilmek, hastayı rahatlatabilmek, tıpkı vakitte günlük rol-sorumlulukları noktasına getirmek, mütemadi artan bir bakım yükünü kaldırabilmek ve hakikat bakımı sürdürebilmek hiç de kolay değildir.
Hanede ya da Hastanede Vefata Alternatif Olarak Hospisler
“İnsanlar ömürlerinin ahir, dayanılmaz ağrılar çekmek zorundalar mı? Artık mealini yitirmiş araç-gereçler, tıbbi tatbikler ve yalnızlık ömrün son evresine damgasını vurmak zorunda mı? Hayır, mevt bambaşka olabilir, insanca ve onurlu…” Cicely Saunders bunu 55 yıl evvel saptadı ve palyatif bakımın öncüsü oldu., bu hususta Türkiye olarak yol katettiğimizi söyleyemem . gitgide artan çağa müsait bir ritimle beğenilmeyen sona hakikat gidiyoruz.
ABD, Kanada ve Avrupa devletleri başta olmak üzere birçok devlette, terminal devir hastalarının ömür kalitesi ve vefat kalitesini arttırmak için hospisler kurulmuştur. Hospisler; tedavisi mümkün olmayan hastalık tanısı olan terminal periyottaki hastalara ve onların ailelerine yönelik kişisel eğitimli bir ekip tarafından verilen, destekleyici ve rahatlatıcı bakım tatbiklerinin yapıldığı kurumlardır. Hospislerin maksadı; ne irtihali hızlandırmak, ne de ömrü uzatmaktır! Bilakis onaylanan hayatı ve kabullenilen vefatı, alışılagelmiş sürecinde sona erişimi huzurla sağlamak ve hayat kalitesini arttırmaktır. Hospislere terminal periyottaki kanser hastaları kadar, musküler distrofi ve ALS üzere nörodejeneratif marazlar, son periyot böbrek yetmezliği, son periyot kronik obstrüktif pulmoner hastalık üzere illetlere sahip hastalarda kabul edilmektedir.
BİRAZ DA TÜRKİYE’DEN İSTATİSTİK
Ülkemizde 2013 yılından itibaren kullanılmakta olan Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS) ile ulusal düzeydeki ölüm kayıtları düzenli olarak tutulmaya başlanmıştır. Sistem ülke umumunda %98 nispetinde tasarruf nispetine sahiptir Sıhhat Bakanlığı İstatistik, Tahlil ve Raporlama Daire Başkanlığı Teşhis İlişkili Öbekler (TİG) data tabanından elde edilen Haziran 2014 – Mayıs 2015 dönemi yoğun bakım üniteleri dataları analitik olarak incelendiğinde; hastalar yoğun bakım ünitelerinde ortalama 7,09 gün kalmaktalar, yoğun bakım ünitelerindeki ölüm nispeti %18,5’tir. Umumi olarak yoğun bakım ünitelerinde tedavi altına alınan hastaların %38,7’sinin “Dolaşım Sistemi Marazları, % 21,6’sının “Yeni Doğan Hastalıkları” ve % 10,9’unun “Solunum Hastalıkları” sebebiyle yattıkları görülmektedir.Yoğun Bakım Üniteleri: Sürekli gözetim altında tutulması gereken hastalara her türlü tıbbi yardımı anında tatbik olanağı veren bakım ve tedavi üniteleridir.Yoğun bakım ünitelerinde kalan hastaların yaş kümelerine göre dağılımına bakıldığında , en yüksek orantının % 59 ile +51 yaş üstü hasta öbeğine ilişkin olduğu tespit edilmiştir hastaların % 64,5’nin şifa ile taburcu olduğu, % 18,5’nin ise hayatını kaybettiği tespit edilmiştir.
2014 İstatistiklerine nazaran 60 y + Yerkürede Nüfüsun %12 sini Türkiyede %11.7 sini oluştururken Üst gelir öbeği devletlerde %22 DSÖ Avrupa Kesiminde %21 ini oluşturmaktadır. Kişi başı tabibe müracaat sayısının en yüksek olduğu bölge Garp Marmara, yatak doluluk orantısının en yüksek olduğu bölge ise Güneydoğu Anadolu Bölgesi.
Türkiye nüfusu 77.695.904; 65 y + nüfus orantısı Türkiye ortalaması % 8 iken , Ağrıda % 4, Bitlis 4.5, Diyarbakır %4.4, Şırnak %3, Hakkari %2.9, İstanbul %5.9, iken en yüksek yaş ortalaması Kastamonu %16.5, Çankırı %15.3, Artvin %14.8, İzmir %9.7 .
Doğumda beklenen hayat mühleti 2014 olgularına nazaran Yerkürede 71, Türkiyede 77, DSÖ Avrupa devletlerinde 76, Üst gelir öbeği memleketlerde 79
Irtihal nedenleri incelendiğinde; 2014 yılındaki birinci üç hastalık öbeğine ait sıralamanın 2015 yılında da değişmediği görüldü. Irtihal vakalarının 2014 yılında %40’ını dolaşım sistemi illetleri 2015 yılında %40,3’ünü oluşturarak birinci sırada konum aldı. 2. sırada, 2014 yılında %20,4 düzgün ve berbat huylu tümörlerden vefatlar, 2015 yılında %20 olarak gerçekleşti. Üçüncü sırada yan alan teneffüs sistemi marazları ise 2014 ve 2015 yıllarında %10,6 ve %11,1 olarak hesaplandı.
Irtihal nedeni istatistikleri yaş öbeklerine nazaran incelendiğinde; 2015 yılında dolaşım sistemi marazları en çok 75-84 yaş öbeğinde, güzel ve istenilmeyen huylu tümörler ise en ziyade 65-74 yaş kümesinde görüldü.
2002 yılında yekun 2.214 olan ağır bakım yatak sayısı, 2010 dan sonra artmaya başlamış 2014 de 11.874 (%41.6) SB bağlı, 5129 (%18) Üniversite, 11.569 (%40.5) Kişisel hastanelerde olmak üzere yekun 28.572 ulaşmıştır.
Birçok ülkede son dönem hastalarının tedavileri klasik yoğun bakım ve hastane servisleri içinden ayrılarak özel bakım merkezlerine devredilmiştir. Bu pratik, hanede bakım pratiği ile birleştirilerek mobil hemşirelik, hanede mobil palyatif bakım pratikleri ile devlet teminatında tamamlayıcı sigortalarla hastalara ulaştırılmaktadır.
Terminal dönem kanserli hastalara yapılan tedavilerinin ekonomik yükleri giderek artan kronik, ilerleyici ve geri dönüşümsüz dahili marazlar (Alzheimer, demans, nörodejeneratif illetler, psikozlar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, siroz, vb.) için de uygulanmaya başlamıştır. Yapılan çalışmalarla hanede maliyetinin daha düşük olması sağlık masraflarını düşürdüğü, hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetini arttırdığı gösterilmiştir.
Yapılan bir çalışmada yoğun bakımlara girmeden konutunda yahut bakım meskenlerinde ölenlerin haftalık bakım ücretleri 150-700 dolar arasın- da değişirken, yoğun bakım ünitesinde ölmüş kişiler için yapılan haftalık harcama 2550-5000 dolar civarındadır.
Türkiye’de de gerekli alt yapı düzenlemeleri ile birlikte yalnızca kanser hastaları için değil, tüm terminal dönem hastalar için makul palyatif bakım ünitelerinin kurulması sonlu olan kaynakların daha akılcı tasarrufu için gereklidir.
Teşekkür; 2011 yılından beri Yerküre Sıhhat Örgütü ve Avrupa Palyatif Bakım Derneğinin ortak girişimi olan ATOME ‘un expert liğini yaptım, son 5 yıldır Fransadayım Palyatif bakımların arttırılması ve son periyot kanser hastalarında kullanılan eksik opioidlerin Türkiyeye getirilmesi ve hastaların bu ilaçlara erişiminin sağlanması için uğraşılarım ve hükümetlere teklifler aşamasında katkılarım oldu. 2016 Temmuz ayında İstanbul’a döndüm. Bu bahiste bana yardımcı olmak için bu çalışmamın anket ve olgu değerlendirmesini öneren yöneten vizyonu geniş olan Doktorsitesi.com’un kurucusu Dr. Erden ASENA’ ya en içten teşekkürlerimi sunuyorum.
REFERANSLAR;
Aksoy S. Ethical considerations on end of life issues in Turkey. In: Song KY, Koo YM, Macer DRJ, editors. Bioethics in Asia in the 21 st century (Eubios Ethics Institute), 2003. p. 22-3.
Gülbin Aygencel, Melda Türkoğlu Dahili Yoğun Bakım Ünitesindeki Terminal Dönem Hastaların Umumî Özellikleri ve Maliyetleri Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Marazları Anabilim Kolu, Yoğun Bakım Bilim Kısmı, Ankara, Türkiye Ağır bakım Yoğun Bakım Derg 2014; 5: 1-4
Vachon ML. Psychosocial needs of patients and families. J Palliat Deva 1998;14(3):49-56.
Cancer patients’ satisfaction with doctors and preferences about death in a university hospital in Turkey Raika Durusoy a, Burcak Karaca b,*, Bermeth Junushova c, Ruchan Uslu
THOMAS Carol. The place of death of cancer patients: can qualitative data add to known factors? Social Science & Medicine, 2005, vol. 60, n°11, . 2597-2607
Mevt insan varlığını ömür önünde varoluşsal nedenleri düşünmeye zorlayan en temel ve en belirleyici olgudur. Mevt, bir kayıptır kederimizi, yasımızı tam olarak yaşarsak büyüme ve yenilenme için bize bir araç olur.
T.S.ELIOT “Tüm araştırmalarımızın sonu, başladığımız tarafa ulaşmak ve orayı birinci defa tanımaktır’’ der. Geçiciliğimizin, sonluluğumuzun hayatlarımıza kattığı değersel manaları kavramak için, kesinlikle vefatı kabul etmek, onu anlamak zorundayız.
Gelişen asrî teknolojiler sayesinde artan hayat müddeti ve kanser vakaları yanında yalnızlaşan bir topluluk içinde yaşamaya başladık. Hasta ile tabip teknoloji ile anında ulaşılabilir bir nokta da lakin bir o kadar da uzak. Doktorlar her geçen gün artan ve yaşlanan yerküre nüfusu nedeni ile bakım hastaları ve mevt kavramı ile daha ziyade karşılaşmaktadırlar. Hepimiz bugün olmasa da günün birinde hasta yahut hasta yakını olarak sıhhat hizmetinin alıcısı konumunda olabiliriz.
Bireylerin son periyotlarına ilişkin kararlarına değer gösterilmemesi; örneğin gerçeğin saklanması, , mevtten konuşmanın tabu olması bize maniler koymaktadır. Bu çalışmanın gayesi türk kişisinin isteklerini saptamak, yerküre ile kıyaslamak bu günden geleceğe projeksiyon yaparak öncü olabilmektir.
Memleketimizde sağlıklı bireylerin, velev son periyot hastaların irtihal bölgesi tercihleri konusunda çok ziyade çalışma bulunmamaktadır. Bu anketin birincil gayesi, mevt noktası tercihleri ve hayat ahir hasta ve hasta yakınlarının beklentilerini saptamaktır.
METHOD
Donelerin Toplanması ve İstatistiksel Tahlili: Araştırmanın hedefine tutarlı olarak hazırlanan anket soruları, 24 Kasım 2016’da doktorsitesi.com üzerinden surveymonkey kullanılarak internet kullanıcılarına ulaştırıldı., 26 gün boyunca devam etti içtimaî medya kullanıcısının verdiği karşılıklar sonucunda ortaya çıkan doneler SPSS programı yardımıyla tahlil edildi.996 kişi ankete katıldı. 736 kişi sorulara tam olarak karşılık verdi.
SONUÇLAR
Demografik tahlilde %34.0 kişi 30-39 yaş bandında, % 32.6 kişi 20-29 yaş aralığında.. %59.6 kişi üniversite mezunu, %56.8 kişi evli, %35.2 kişi bekar. %46.2 kişi şahsi kol çalışanı %22.8 kişi memur olarak saptandı.
6 kişi eğitim seviyesini işaretlemeden geçmiştir, 15 kişi uygar durumunu açıklamamış, 40 kişi çalışma durumunu belirtmemiştir..
Ankette;.sağlığın tarifi sorusuna % 93.3 kişi Yerküre Sıhhat Örgütünün (DSÖ) yeni tarifine müsait olan ‘’Fiziksel, ruhsal ve içtimaî olarak var olma halidir’’ şıkkını işaretledi.
Kaliteli bir hayatı nasıl tanımlarsınız sorusuna %37.0 kişi sıhhat, huzur ve paranın bir
arada olması, %23.4 içinde yaşadığım sosyo-kültürel ortamda kendimi düzgün hissetme hali, %23.4 amaçlarımı, beklentilerimi sağlıklı yapabilme durumudur karşılığını verdi.
Aniden kendinizde ya da sevdiğiniz bir insanın kanser olduğunu öğrendiniz. birinci süreçte ne hissedersiniz, sorusuna %66.6 kişi; kendime ve sevdiklerime yardımcı olmak için profesyonel en yeterli sıhhat hizmetini araştırmaya başlarım.cevabını verdi.
Yakınınız/ sevdiğiniz kişi bakıma muhtaç bir illete yakalandı, onun son periyodunda bakımını nerede yaptırmak istersiniz.? sorusuna %67.8 kişi; hanede profesyonel bir yardım eşliğinde sevdikleri ile bir arada olmasını isterim. Acil durumlarda sıhhat ekibinin koşulları oluşturmasını isterim. Acil bir durumda ona yardım edememekten korkarım.dedi. %0.8 kişi ;devlet teminatında olan bir bakım meskenine yerleştiririmi seçti.
Hayat sonu yada irtihali düşündüğünüzde size en yakın olanı işaretleyiniz sorusuna %41.0 kişi; en çok son dönemimde ağrı ve dindirilemeyen ızdıraplar içinde ölmekten korkuyorum, %28 kişi; bana en münâsib olan gereç medikal ekipman ve ilaçların akıllıca kullanıldığından emin olmak istiyorum dedi.
Türk topluluğu içinde Irtihal sizce tabu yönetici konuşulur mu? sorusuna %37.2 kişi çok sık konuşulur. %33.8 kişi bazen konuşulur %6.4 kişi mevt hiç konuşulmaz Tabudur. diye yanıtladı.
Ölümcül bir hastalığınızın son dönemindesiniz aşağıdaki şıkları değer sırasına nazaran sıralayınız sorusuna Şahısların birinci sıradaki tercihleri %67.42 kişi dayanılmaz ağrılar çekmek istememekte ve %%66.78 kişi. marazı konusunda her türlü bilgiyi hekiminden almak istemektedir. %59.40 kişi , diğerlerine yük olmak istememektedir. %56.76 ölürken fizikî ve duygusal yeteneklerinin kaybolmasını istememektedir.
Nerede ölmeyi tercih edersiniz sorusuna %69.4 kişi hanesi %12 9 kiş hastanede hususî bir odayı tercih ederken %10.1 kiş hastanede tam teşekküllü bir ağır bakımda ölmeyi %6.5 palyatif merkezde yalnızca %1.1 kişi huzur hanesinde ölme tercihini işaretledi.
Palyatif bakım ’’ Kanser, inme, Alzheimer, demans üzere bakım hastalarına ve hasta yakınlarına destek hizmetidir. Hastanın acılarını hafifletmeye ve onu rahatlatmaya odaklıdır. Hastaya gereksiz acı verecek tıbbi müdahalelerden kaçınarak (yaşam vadesini kısaltmadan / vefata sürüklemeden) son devrini sakin, rahat ve kaliteli bir ortamda ruhsal ruhsal ve çevre bütünlük içinde geçirmesini sağlar.’’ tarifinden sonra yakınlarınız için bu bakımı almak velev miydiniz ? sorusuna %89.53 kişi isterim derken bu bakımın nerede verilmesini tercih edersiniz sorusuna %57.96 konutta verilmesini tercih etti
%45.07 kişi kanser hastalarının son periyotlarında gereğince tedavi edilmediğini düşünürken, yalnızca %9.39 kişi gereğince tedavi edildiğini düşünüyor.
Morfin üzere ağrı kesici ilaçları bağımlılık olarak görenlerin ve kullanmak ve kullandırmak istemeyenlerin nispeti % 7.19 da kalırken, bu ilaçların kesinlikle kullanılması ve reçetelenmesi gerektiğini düşünenlerin nispeti %24.94 de kaldı.
Ömür sonu tercihlerinde %83.23 kişi onur içinde ağrısız, acılarının dindirilmiş bir biçimde sakin ve huzurlu bir formda etraflarında aile ve sevdikleri ile beraberken ölmek istediklerini belirttiler. % 67.1 kişi konutta, %13.9 kişi palyatif merkezde, % 10.6 hastanede hususî bir odada yalnızca %7,7 ağır bakım, yalnızca %0.7 si bakım hanesinde ölmeyi tercih etti.
TARTIŞMA VE TAHLIL
Yapılan anketler ve ilmî çalışmalar insanoğlunun mevt yanı tercihlerinde pek çok faktöre işaret etmektedir Bunlar en önemli:
Sosyodemografik faktörler Hastanın içtimaî ortamı ve yaşama düzeni( yaş, cins, uygar durumu ve sosyo-ekonomik statü )
Etiyolojik faktörler (altta yatan vefat nedeni)
Ekolojik faktörler Kırsal / kentsel ömürler / hastane yoğunluğu, gayri resmi bakım veren desteğine sahip olmak, bakım verenin sıhhat durumu ve duygusal kapasitesi ayrıyeten bakım verenin hastaya bakma kapasitesi.ve gönüllülüğü.
Ek olarak;
Semptom idaresi ve denetim gereksinimi, buna iyi mütehassısı yanlışsız hengamda erişim gereksinimi.
Hastanın saygınlığını kaybetme korkusu ,
Hanelerde gerçek tıbbi ekipman bulunması, akıllıca kullanılması, palyatif bakım hizmetlerinin varlığı ve ulaşılabilirliği,
Hastanın ve hasta yakınlarının hastanelerle ilgili deneyimi.
Hastanın ve hasta yakınının mevt ve ölme konusundaki diyaneti inancını içeren bakış açısıdır.
L’observatoire national’in 2013 raporuna nazaran, Fransada 10 bireyden 8’i meskende ölmeyi tercih etmesine karşın birden fazla kişi hastanede ölüyor. 2 mevtten 1’i hastanede gerçekleşiyor. ve belirleyici faktörler şöyle sıralanmakta;
Evli erkekler hastanede ölüyor.
Çok genç ve çok yaşlı şahıslar bekar yahut boşanmışlarsa meskenlerde ölüyor.
Hatunlar daha çok huzur meskenini tercih ediyorlar ve daha uzun yaşıyorlar.
Hanede ölenlerin birden fazla yaşlı ve 90 yaşın üzerinde.
Tüm Avrupada kentte yaşayanların birçok hastanelerde ölüyor.
Mahsusen kanserden ölen hastaların büyük çoğunluğu gayri memleketlere nazaran Fransa ve İsviçrede hastanede ölüyor.
Serebro vasküler illetten vefatlar Avrupada en yüksek sayıda Fransa ve İngilterede hastanede gerçekleşiyor.
Son yirmi yılda irtihal yanı tercihlerini etkileyen faktörler incelendiğinde bunların değişmediği saptanmış.
Münhasıran kent hayatında kanser hastaları, Serebrovasküler hastalıktan(beyin damar hastalıkları) vefatlar, Kronik obstrüktif akciğer illeti (KOAH ) üzere solunumsal illetler ve multipl skleroz, Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) üzere nörolojik hastalar hastanede ölüyor. Kırsal nahiyelerde hastanede vefat daha seyrek. Kanserden ölümlerin Hollanda da %30, Fransada %70’i hastanede gerçekleşiyor. Hasta ve hasta yakınlarının birden fazla konutta ölmeyi tercih etseler ve istemeseler de tüm palyatif bakım hane hemşirelik hizmetleri konusundaki gelişmelere karşın son 20 yılda hastanede vefatlar sabit kalmış ve meskende ölümlerin sayısı artmamıştır. Yalnızca 3 mevtten 1’i konutta gerçekleşiyor. Umumiyetle kardiyak kökenli bir pil (pace) yada stend takılmasını takiben, dolaşım sistemi bozukluğu, parkinson ya da mental meselesi olan kimseleri meskende kaybediyoruz. Fransızların %60‘ı hastanede ölüyor. Bunların %30 ‘u ömrünün son 30 gününü hastanede geçiren bireyler, %60 ‘ı ise ölmeden bir gün evvel hastaneye geliyor. Gayrı bir deyişle 3 bireyden biri son 1 ayını hanede değil hastanede geçiriyor. Huzur meskenlerinde ölenlerin sayısı ise1990 %8 iken 2010 %11.5.
Türkiyede bizim yaptığımız bu çalışmanın sonuçlarına nazaran %67.1 kişi yani 10 şahıstan yaklaşık 7 ‘si konutta ölmek istemesine karşın %67 hastayı hastanelerde son yolculuğuna uğurluyoruz. (veri hasta mahremiyeti yasası nedeni ile mevt haber sisteminden sözel olarak alındı. Hastanede vefatları ağır bakım yada servis olarak detaylandırmadığımız için ağır bakımda ölen şahısların dataları eksik).
Bu sabitliğin nedenleri nedir ? konuttaki ölümlere frenin nedenleri nedir ?
Fransada en büyük eksiklik yardımcılardan yardım alma sorunu. Bu eksiklik nedeni ile hasta yakınları istemeseler bile hastalarını hastaneye aktarım etmek zorunda kalıyorlar, en büyük sorun hafta sonu ve gece bakım meselesi nedeni ile hasta bakımında sürekliliği sağlayamıyorlar. Bu nedenle beşerler hanede ölmek isteselerde maatteessüf hastanelerde ölüyor. Türk topluluğunda ise evvelce meskende bakma daha çokça iken, artan ömür vadesi nedeni ile 95 yaşındaki anasına bakmak zorunda kalan evladın 75 yaşında ve ek hastalıklı olması bakım meselesi hastanede ve ağır bakımda ölümlerin sayısını arttırıyor.
Ayrıyeten, ömür sonuna yaklaştıkça hastaneye gitme süreçlerinin artması. kişinin muhtaçlığına nazaran hizmet etmenin artması, yalnız yaşayanlar için hastane hizmetlerinin kolaylığı, mahsusen kanserli hastalara ayrılan yatakların hastanelerde artmasını da sayabiliriz.
Hanede vefat daha sakin, daha az insanlık dışı, daha az müdahaleli, daha az teknik ve doğal bir halde gerçekleştiği için kişiler hanede vefatı tercih etmesine karşın;
Bakım uyumundaki eksiklikler; hayat sonundaki bakımın çok komplex olması nedeni ile ömür sonundaki gerçekliğe adapte edilememesi,
Öngörü ve muhabere eksikliği,
Ağrı idaresinin yeterli yapılmaması ve bu mevzudaki haber eksikliği,
Mobil palyatif bakım, konutta bakım ekibi yahut geriatri ile uğraşan ekibe erişim eksikliği,
Aile doktorlarının hengam sorunu
Başkaca hasta ve hasta yakınının hekimi beklemek istememesi, hastaların son devirlerini hanede değil hastanede geçirmelerine neden oluyor.
Kanser hastalarının vefat bölgesi tercihi hakkındaki haberlerimiz ise zayıf. Higginson ve ark larının İngiltere'de 18 çalışmayı taradığı çalışmada hayat sonu bakım ve vefat için hastaların %50'sinden ziyadesinin hanesi tercih ettiğini saptamışlar. Münhasıran yakınların yorgunluğu ile ilgili dertler ortaya çıktıkça terminal aşamadaki kanser hastaları için hastanede mevtin kabul edilebilirliği devranla artabilmektedir. 160 ölümcül kanser hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, ise %53'ü konutu, %29’ u hospisi, %14'ü hastaneyi ve %3'ü de konutta hemşire bakımını tercih etmişlerdir.
ABD'de 1994'de ölümlerin %17'si meskende gerçekleşmiştir. Meskende ölenlerin birçok kanser yahut AIDS hastalarıdır. Birtakım çalışmalar bu hastaların daha genç olduğunu bildirirken, öbür çalışmalar daha çok 65 yaş üzeri bireylerin hayatlarını hanede kaybettiğini bildirmektedir. Meskende ölenler daha üst bir içtimaî sınıfa mensup ve/veya daha çokça ekonomik kaynaklara sahiptir. Onlar ve aileleri yakında ölecekleri gerçeğini bütünüyle kabul etmişlerdir. Bir bakım vereni vardır, yalnız yaşamazlar, onlarla birincil olarak ilgilenen akrabaları sağlıklıdır. Hastanın öz bakımı mesken içinde karşılanabilmektedir.
Türkiye’de S:Aksoy ve ark. yaptığı 200 yetişkin üzerinde yapılan ulusal bir araştırmanın sonuçuna nazaran, %47'si hanede bakım verenleriyle ölmeyi tercih ederken, %53'ü daha yeterli bakım alabileceklerini düşündükleri hastanelerde ölmeyi tercih etmişlerdir.
R Durusoy ve ark larının 150 kanser hastası üzerinde yaptıkları çalışmada ise yalnızca %63 tabipten illetleri ile ilgili tüm bilgiyi açık ve net olarak duymak istediklerini belirtirken , Bizim çalışmamızda ise bu soruya cevap %66.78 kişi marazı konusunda bilgiyi almak istediğini belirtmiştir. Durusoyun çalışmasında ömrün ahir %91 i ani irtihali tercih etmekte, %75 i ise son dakikalarda hiç bir teşebbüs yapılmasını istememektedir. %92 si ömür ahir hastanede hekimi ve ailesini yanında isterken %71 i meskeni ve aileyi tercih etmiştir. %30 kişi meskenden fazla kendilerini hastanede daha inançta hissettiklerini belirtmiştir. Hastaların tümü diyaneti ritüeller ile ani, ağrısız bir irtihal istemektedirler. Bu çalışmada kent de yaşayan hastalar kırsal kısma nazaran 2.7 kat daha ziyade hastanede mevti tercih etmiştir, Uzun devrandır kanser hastası olan insanlar %72 nispetinde mevt yanı olarak hastaneyi tercih ederken Bizim çalışmamızda bu nispetin tam aykırı olmasının nedeni sağlıklı bireylerde anketin yapılmış olması olabilir. Hastalık periyodunda kişi tabibini ve hastane ortamını tercih etmektedir. Bu tercih kişinin marazının uzun olması tabibi ile kurduğu bağ orantısında hane ortamı hastane ortamına değişim göstermektedir..
Ömrün ahir spiritüel ve diyaneti eğilimler artar, kişide sorgulamalar başlar . İç sorgulamalara en kolay tahlil inançtan gelir. Ömür ahir ömrün meali sorgulanmaya başlar.
SONUÇ
Palyatif bakım, hastanın fizikî, ruhsal ve toplumsal gereksinimlerine cevap verir. Bu çerçeve, hastanın ailesine matem noktasında destek vermeye kadar devam eder. Palyatif bakımın gayesi, hasta ve ailesinin hayat kalitesini olabildiğince üst seviyeye yükseltmektir. Hastalar ve aile üyeleri, beklenen vefatla boğuşurken bazen çeşitli ahenk sıkıntıları yaşayabilmektedir. Vefata armoni; hastaların ve ailelerin deneyimleri, vefatın uzun ve kronik bir hastalık ahir mı, yoksa birdenbire yıkımla sonuçlanan bir hastalıklamı, yoksa beklenmeyen bir kaza ahir gelmesine bağlı olarak değişmektedir.
Illetin başından mevt gerçekleşene dek geçen müddette ailenin gereksinimleri değişebilmekte ve farklı biçimler alabilmektedir. Bu nedenle aile bireyleri güçlerini istikrarlı kullanmak ve onlara en çok gerek duyulan anda işe yaramaz hale gelecek kadar kendilerini tüketmemek durumundadır.
Meskende Vefat
Kanser hastalarının yaklaşık üçte ikisi, kendi meskenlerinde ölmeyi tercih ettiklerini söz etmişlerdir. Meskenlerinde ölen terminal kanser hastaları burada fizikî ve duygusal rahatlık bulmaktadır. Hane, insanın kendisini inançta hissettiği bir yandır. Başkaca emin ve mütemadi bir kimlik sağlar. “Ev ölmek için en güzel yerdir” kanısı birçok hizmet sağlayıcısı ve pratisyenin zihninde sağlam bir konum edinmiştir.
Bizim çalışmamızdada %65.63 kişi konutta profesyonel bir yardım eşliğinde sevdikleri ile bir arada olmasını isterim. Acil durumlarda sıhhat ekibinin koşulları oluşturmasını isterim. Acil bir durumda ona yardım edememekten korkarım yanıtını seçtiler. Bakım verenler, hakikat bakımı sağlayamayacaklarından yahut acil durumlarda ne yapacaklarını bilememekten korkmaktadırlar. Pek çok çalışma, konutta bakımın birincil kaidesinin istekli ve başarılı bakım verecek şahısların varlığı olduğunu belirtmektedir , hasta yakınları semptomların nasıl giderilebileceğini bilmek ve daima ve süratli profesyonel desteğin temininden emin olmak istemektedir.
Hinton’un (1994) St. Christopher Meskende Bakım programındaki hastalarla hayatlarının son sekiz haftasında yaptığı çalışmada hastaların %17'sinin ruhsal belirtiler gösterdiği saptanmıştır. Hastaların %11'i ise muayyen nispette acıya, depresyona, zayıflığa yahut kaygıya bağlı olarak ortaya çıkan sorunlar yaşamıştır. Hanede ölme sürecini yaşayanlar dikkate paha nispette daha çok kaygı ve depresyon yaşadıklarını lisana getirmiştir.
Aile üyeleri meskende ölmekte olan hastalarla ilgilenmek durumunda oldukları halde, her hengam hasta ve aile üyeleri arasındaki alaka istenen yahut ülkü ölçüde olmayabilir. Önemli marazlarla uğraş eden aileler en az hastalar kadar çeşitli ıstıraplar yaşamaktadır. Terminal periyottaki kanser hastalarına bakım veren aile üyelerinin yarıdan ziyadesi bakım veren rolüyle ilgili gerilim yaşamakta ve dörtte teğe yakını hastanın acı çekmesini kendileri için bir huzursuzluk kaynağı olarak görmektedir. Bunlar başkaca illetin seyrine yönelik belirsizlikle ilgili kahır yaşamanın yanı sıra hastanın depresyonu ve öfkesiyle baş etmedeki zayıflıkları nedeniyle problem yaşamaktadır.
Bir öbür araştırmada ise, ana, pederi yahut eşlerine bakım verenler arasında kendilerinde gelişmekte olan kanserin birinci belirtilerini fark eden az sayıda olgu bulunmuştur. Bu şahıslar kendilerini (zaman ve enerjilerini) ölmekte olan insana adamak zorunda hissetmişler ve baktıkları kişinin irtihaline kadar kendileri için tıbbi bakıma başvurmamışlardır.
Doyle, konutta ölmekte olan hastaların hastanede ölmekte olan hastaların yaşadıkları endişelerin yanında gayrı endişeleri olduğunu ortaya koymuştur:
• Hastanın her gün yorgunluk ve gerilim belirtileri gösteren ailesinin sıhhatine ait korkuları bulunmaktadır.
• Kendisi için değilse bile ailesi için daha uygun olmasına karşın tekrar hastaneye yatırılmaktan korkar.
• Konutta, bir sıhhat çalışanı olmadığında ortaya çıkacak bunalımlardan korkar ve tabibi çağırmanın gerekli olduğu semptomları merak eder.
• Hasta, altına kaçırdığı vakit uykusuz yahut karmaşık olduğu devirlerde meskende hastanede olacağından daha rahatsız olur.
• Hanedeki karar mekanizmalarından dışlandığını hisseder ve onun olmadığı mekanlarda hakkında yapılan konuşmalardan, kapı gerisinde hekimle yapılan konuşmalardan rahatsız olur.
• Marazının evlatları ve torunları üzerindeki tesirinden tasa duyar ama yeniden de onlarla hiç olmadığı kadar çok birlikte olmak velev.
Şayet o ana kadar planlanmamışsa, irtihal yaklaşırken aile cenazeyi planlamak isteyebilir. Cenazeyi kişinin hayatını kutsamak olarak düşünmek umumide yararlıdır. Ailenin cenazeyi planlamasının değerli ölçüde sağaltıcı pahası vardır. Aile üyeleri, hastanın muhabere biçiminin mevt yaklaştıkça değişebileceğinin farkında olmalıdır. İlaçlara, illete ve gelmekte olan mevt farkındalığına bağlı olarak karmaşa ortaya çıkabilir. Bilinç seviyesindeki bu değişimler ailede bakım verenlerin baş etme becerileriyle ilgili olarak en çok tasa ve güvensizlik yaşadıkları devranda olabilir.
Ölümcül illete sahip olanların bakımında temel hedefin, hastanın fizikî ve ruhsal yandan rahatlığın sağlanması, bu süreç içerisinde de her hastanın kişiliğinin ve pahasının korunması, kendini inançta hissetmesi, yerinde tedavi ve bakımı alma ve acı çekmeden huzur içinde ölme hakkı bir gereklilik değil insan hakkıdır.
Memleketimizde terminal periyottaki hastalar için hospis ya da palyatif bakım ünitelerine duyulan gereksinim bugün daha da artmıştır. Palyatif bakım, terminal periyottaki hastaya bu yolculuğunda somatik ve ruhsal belirtilerin hafifletilmesi ve psikososyal, varoluşçu ve ruhsal açılardan hayat kalitesinin yükseltilerek onurlu mevte hazırlanmasının desteklenmesidir. Bu süreç de asrî palyatif bakım anlayışı sırf hastaya odaklanmakla kalmaz, tıpkı devirde hastalık sürecinde olduğu kadar kayıp ve yas sürecinde de hasta yakınlarının desteklenmesi hedeflenir.
“Ölümün tek düzgünlüğü, bir daha olmayacak olmasıdır” diyor Nietzshe. Kaliteli irtihal olabilir mi? Mevtin kıyısında olan hastaların fizikî semptomları denetim edilerek, destekleyici tedaviler ile, sevdikleri kimselerin bulunduğu ortamlar ile onlara en azından huzurlu bir ortam sağlayabiliriz. Bu son periyotta artık tedavi ekibinin, hastanın hayat kalitesi kadar “ölüm kalitesini” ve “iyi ölümünü” de düşünmesi gerekmektedir.
Huzurlu/ kaliteli vefat; hastaların son devirlerini nerede geçirmek istediğiyle yani vefat tarafı tercihiyle de yakından ilgilidir. Bizim çalışmamızda da 10 bireyden 7 kişi meskende ölmek istediklerini belirttiler. Literatürlere baktığımızda de gerek şark gerek garp topluluğunda, hastanın hanesinde vefat etmesinin daha yeterli olduğu inanışı yaygın ve tercih edilendir. Maatteessüf istek bu cihette olmasına karşın hastaların 3 de 2 si hastanelerde ölmektedir.. Terminal periyottaki pek çok hasta yakınına “Tıbben yapacak bir şey kalmadı, hastanızı hanenize götürün” sözü, geçmişte daha çok söylenmesine karşın günümüzde ağır bakımların artması, gelişen çağdaş teknolojiler ve ilaçların tesiri ile teşebbüs yapılmaksızın ani beklenmedik bir irtihal ya da yaşa bağlı ‘’eceliyle ölüm’’ tarihe karıştı. Hastaları ağır bakımlarda makinalara bağlı yapay olarak tüm organlarına destek vererek yapılan teşebbüsler ve sevdiklerinden uzak bir formda son yolculuğuna uğurluyoruz. Sanki konutta ölmek daha mı yeterlidir? Niye insanlar mesken de ölmeyi tercih ederken ağır bakımlarda yahut hastanelerde mevte gidiyor. Hanemiz, odamız, yatağımız hepimiz için inancın, konforun, huzurun, rahatlığın simgesidir. Hele bir de o konutun içinde varlığından güç aldığınız yakınlarınız sevdikleriniz yanınızda ise…Ama sağlıklı iken istenen bu istek sıhhatin kaybedilmeye başlanması ve münhasıran uzun güçlükle ve herkes için dertli geçen kanser evresinden sonra varılan terminal periyotta hastaların büyük kısmı yakınlarını, hanede kendisine bakmanın külfetinden kurtarma yahut daha âlâ bir bakım alabileceği inancıyla hastaneye götürmeyi tercih etmekte ve oradan çıkamamaktadırlar.. Birtakım terminal devir hastalarının aileleri de emsal niyetten hareketle tükenmişlik eşliğinde ne yapacaklarını bilememenin düşüncesi ile hastalarının son günlerini hastanede geçirmesini tercih etmektedir. Zira konut koşullarında terminal periyottaki bir hastanın çoklu sıhhat problemleri önünde ne yapacağını bilmek, hastayı rahatlatabilmek, tıpkı vakitte günlük rol-sorumlulukları noktasına getirmek, mütemadi artan bir bakım yükünü kaldırabilmek ve hakikat bakımı sürdürebilmek hiç de kolay değildir.
Hanede ya da Hastanede Vefata Alternatif Olarak Hospisler
“İnsanlar ömürlerinin ahir, dayanılmaz ağrılar çekmek zorundalar mı? Artık mealini yitirmiş araç-gereçler, tıbbi tatbikler ve yalnızlık ömrün son evresine damgasını vurmak zorunda mı? Hayır, mevt bambaşka olabilir, insanca ve onurlu…” Cicely Saunders bunu 55 yıl evvel saptadı ve palyatif bakımın öncüsü oldu., bu hususta Türkiye olarak yol katettiğimizi söyleyemem . gitgide artan çağa müsait bir ritimle beğenilmeyen sona hakikat gidiyoruz.
ABD, Kanada ve Avrupa devletleri başta olmak üzere birçok devlette, terminal devir hastalarının ömür kalitesi ve vefat kalitesini arttırmak için hospisler kurulmuştur. Hospisler; tedavisi mümkün olmayan hastalık tanısı olan terminal periyottaki hastalara ve onların ailelerine yönelik kişisel eğitimli bir ekip tarafından verilen, destekleyici ve rahatlatıcı bakım tatbiklerinin yapıldığı kurumlardır. Hospislerin maksadı; ne irtihali hızlandırmak, ne de ömrü uzatmaktır! Bilakis onaylanan hayatı ve kabullenilen vefatı, alışılagelmiş sürecinde sona erişimi huzurla sağlamak ve hayat kalitesini arttırmaktır. Hospislere terminal periyottaki kanser hastaları kadar, musküler distrofi ve ALS üzere nörodejeneratif marazlar, son periyot böbrek yetmezliği, son periyot kronik obstrüktif pulmoner hastalık üzere illetlere sahip hastalarda kabul edilmektedir.
BİRAZ DA TÜRKİYE’DEN İSTATİSTİK
Ülkemizde 2013 yılından itibaren kullanılmakta olan Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS) ile ulusal düzeydeki ölüm kayıtları düzenli olarak tutulmaya başlanmıştır. Sistem ülke umumunda %98 nispetinde tasarruf nispetine sahiptir Sıhhat Bakanlığı İstatistik, Tahlil ve Raporlama Daire Başkanlığı Teşhis İlişkili Öbekler (TİG) data tabanından elde edilen Haziran 2014 – Mayıs 2015 dönemi yoğun bakım üniteleri dataları analitik olarak incelendiğinde; hastalar yoğun bakım ünitelerinde ortalama 7,09 gün kalmaktalar, yoğun bakım ünitelerindeki ölüm nispeti %18,5’tir. Umumi olarak yoğun bakım ünitelerinde tedavi altına alınan hastaların %38,7’sinin “Dolaşım Sistemi Marazları, % 21,6’sının “Yeni Doğan Hastalıkları” ve % 10,9’unun “Solunum Hastalıkları” sebebiyle yattıkları görülmektedir.Yoğun Bakım Üniteleri: Sürekli gözetim altında tutulması gereken hastalara her türlü tıbbi yardımı anında tatbik olanağı veren bakım ve tedavi üniteleridir.Yoğun bakım ünitelerinde kalan hastaların yaş kümelerine göre dağılımına bakıldığında , en yüksek orantının % 59 ile +51 yaş üstü hasta öbeğine ilişkin olduğu tespit edilmiştir hastaların % 64,5’nin şifa ile taburcu olduğu, % 18,5’nin ise hayatını kaybettiği tespit edilmiştir.
2014 İstatistiklerine nazaran 60 y + Yerkürede Nüfüsun %12 sini Türkiyede %11.7 sini oluştururken Üst gelir öbeği devletlerde %22 DSÖ Avrupa Kesiminde %21 ini oluşturmaktadır. Kişi başı tabibe müracaat sayısının en yüksek olduğu bölge Garp Marmara, yatak doluluk orantısının en yüksek olduğu bölge ise Güneydoğu Anadolu Bölgesi.
Türkiye nüfusu 77.695.904; 65 y + nüfus orantısı Türkiye ortalaması % 8 iken , Ağrıda % 4, Bitlis 4.5, Diyarbakır %4.4, Şırnak %3, Hakkari %2.9, İstanbul %5.9, iken en yüksek yaş ortalaması Kastamonu %16.5, Çankırı %15.3, Artvin %14.8, İzmir %9.7 .
Doğumda beklenen hayat mühleti 2014 olgularına nazaran Yerkürede 71, Türkiyede 77, DSÖ Avrupa devletlerinde 76, Üst gelir öbeği memleketlerde 79
Irtihal nedenleri incelendiğinde; 2014 yılındaki birinci üç hastalık öbeğine ait sıralamanın 2015 yılında da değişmediği görüldü. Irtihal vakalarının 2014 yılında %40’ını dolaşım sistemi illetleri 2015 yılında %40,3’ünü oluşturarak birinci sırada konum aldı. 2. sırada, 2014 yılında %20,4 düzgün ve berbat huylu tümörlerden vefatlar, 2015 yılında %20 olarak gerçekleşti. Üçüncü sırada yan alan teneffüs sistemi marazları ise 2014 ve 2015 yıllarında %10,6 ve %11,1 olarak hesaplandı.
Irtihal nedeni istatistikleri yaş öbeklerine nazaran incelendiğinde; 2015 yılında dolaşım sistemi marazları en çok 75-84 yaş öbeğinde, güzel ve istenilmeyen huylu tümörler ise en ziyade 65-74 yaş kümesinde görüldü.
2002 yılında yekun 2.214 olan ağır bakım yatak sayısı, 2010 dan sonra artmaya başlamış 2014 de 11.874 (%41.6) SB bağlı, 5129 (%18) Üniversite, 11.569 (%40.5) Kişisel hastanelerde olmak üzere yekun 28.572 ulaşmıştır.
Birçok ülkede son dönem hastalarının tedavileri klasik yoğun bakım ve hastane servisleri içinden ayrılarak özel bakım merkezlerine devredilmiştir. Bu pratik, hanede bakım pratiği ile birleştirilerek mobil hemşirelik, hanede mobil palyatif bakım pratikleri ile devlet teminatında tamamlayıcı sigortalarla hastalara ulaştırılmaktadır.
Terminal dönem kanserli hastalara yapılan tedavilerinin ekonomik yükleri giderek artan kronik, ilerleyici ve geri dönüşümsüz dahili marazlar (Alzheimer, demans, nörodejeneratif illetler, psikozlar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, siroz, vb.) için de uygulanmaya başlamıştır. Yapılan çalışmalarla hanede maliyetinin daha düşük olması sağlık masraflarını düşürdüğü, hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetini arttırdığı gösterilmiştir.
Yapılan bir çalışmada yoğun bakımlara girmeden konutunda yahut bakım meskenlerinde ölenlerin haftalık bakım ücretleri 150-700 dolar arasın- da değişirken, yoğun bakım ünitesinde ölmüş kişiler için yapılan haftalık harcama 2550-5000 dolar civarındadır.
Türkiye’de de gerekli alt yapı düzenlemeleri ile birlikte yalnızca kanser hastaları için değil, tüm terminal dönem hastalar için makul palyatif bakım ünitelerinin kurulması sonlu olan kaynakların daha akılcı tasarrufu için gereklidir.
Teşekkür; 2011 yılından beri Yerküre Sıhhat Örgütü ve Avrupa Palyatif Bakım Derneğinin ortak girişimi olan ATOME ‘un expert liğini yaptım, son 5 yıldır Fransadayım Palyatif bakımların arttırılması ve son periyot kanser hastalarında kullanılan eksik opioidlerin Türkiyeye getirilmesi ve hastaların bu ilaçlara erişiminin sağlanması için uğraşılarım ve hükümetlere teklifler aşamasında katkılarım oldu. 2016 Temmuz ayında İstanbul’a döndüm. Bu bahiste bana yardımcı olmak için bu çalışmamın anket ve olgu değerlendirmesini öneren yöneten vizyonu geniş olan Doktorsitesi.com’un kurucusu Dr. Erden ASENA’ ya en içten teşekkürlerimi sunuyorum.
REFERANSLAR;
Ziyaretçiler için gizlenmiş link , görmek için
Giriş yap veya üye ol.
Ziyaretçiler için gizlenmiş link , görmek için
Giriş yap veya üye ol.
Aksoy S. Ethical considerations on end of life issues in Turkey. In: Song KY, Koo YM, Macer DRJ, editors. Bioethics in Asia in the 21 st century (Eubios Ethics Institute), 2003. p. 22-3.
Gülbin Aygencel, Melda Türkoğlu Dahili Yoğun Bakım Ünitesindeki Terminal Dönem Hastaların Umumî Özellikleri ve Maliyetleri Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Marazları Anabilim Kolu, Yoğun Bakım Bilim Kısmı, Ankara, Türkiye Ağır bakım Yoğun Bakım Derg 2014; 5: 1-4
Vachon ML. Psychosocial needs of patients and families. J Palliat Deva 1998;14(3):49-56.
Cancer patients’ satisfaction with doctors and preferences about death in a university hospital in Turkey Raika Durusoy a, Burcak Karaca b,*, Bermeth Junushova c, Ruchan Uslu
THOMAS Carol. The place of death of cancer patients: can qualitative data add to known factors? Social Science & Medicine, 2005, vol. 60, n°11, . 2597-2607
